Диагностика гемофилии
Первые признаки гемофилии у детей внимательный родитель может заметить еще в самом раннем возрасте. Ярко выраженными симптомы гемофилии становятся, когда малыш начинает вставать на ножки и самостоятельно осваивать окружающее его пространство. В этот период и начинается неизбежная пора первых синяков и ссадин, без которых не обходятся ни первые шаги, ни навыки обращения с незнакомыми предметами. Характерной особенностью болезни гемофилия, позволяющей своевременно и однозначно ее диагностировать, является неадекватность реакции организма ребенка на полученную травму. Даже незначительный ушиб или крошечная царапина вызывают обильные и длительные кровотечения с кровоизлиянием в межмышечное пространство и образованием огромных размеров гематом. Синяки и гематомы при заболевании гемофилией подолгу не рассасываются, приобретая постепенно оттенки от голубовато-синего к желто-зеленому цвету.
Симптомы гемофилии
При заболевании гемофилией кровотечения, их характер и продолжительность существенно отличаются от кровотечений у здорового человека. Незначительные повреждения тканей, даже во время обычных инъекций, могут длительное время (до нескольких недель) кровоточить, образовывая подкожные гематомы. Частое явление при гемофилии – сильные носовые кровотечения, которые трудно остановить обычными в таких случаях способами. Также могут проявляться симптомы гематурии – появление крови в моче. У новорожденных детей при гемофилии в процессе родов образовываются обширные гематомы в области головы (кефалокематомы), впоследствии происходят поздние кровотечения пуповины, затем при прорезывании первых зубов. Все описанные выше симптомы гемофилии обязательно должны привлечь внимание родителей к патологическому состоянию ребенка и заставить их вовремя обратиться к специалистам.
Лечение гемофилии
Как уже говорилось выше, лечения гемофилии, навсегда избавляющего пациента от болезни, на сегодняшний день не существует. Но имеется возможность постоянного контроля над ее течением при помощи постоянных инъекций недостающих ферментов свертываемости крови, выработанных из донорского материала. Болезнь гемофилия крайне опасна, особенно в детском и юношеском возрасте, когда зачастую еще не поставлен правильный диагноз и без мер медицинской поддержки существует реальный риск летального исхода. Своевременность обращения к врачу при заболевании гемофилией в детском возрасте является мерилом благоприятного течения и стабилизации состояния организма ребенка. Все больные гемофилией должны проходить лечение в специализированных гемофильных центрах или при отсутствии таковых под наблюдением гематолога, специализирующегося на лечении пациентов с геморрагическими диатезами. Принципы лечения гемофилии А и В идентичны, различия лишь в выборе препаратов и режиме заместительной терапии. Основные терапевтические мероприятия у больных гемофилией направлены на замещение дефицитного фактора как в период геморрагических проявлений, так и с профилактической целью. Цель профилактического лечения — предупредить развитие гемофилической артропатии и других тяжелых кровотечений. Профилактическое лечение в виде регулярных инъекций концентратов факторов VIII или IX 2—3 раза в неделю рекомендовано всем пациентам с тяжелой гемофилией. При назначении с заместительной целью гемостатических препаратов (концентратов факторов VIII или IX, полученных из плазмы человека или с помощью генной технологии) врач должен помнить, что после трансфузии активность фактора УШ в крови больного быстро снижается и через 12 часов в циркуляции остается лишь половина от первоначально введенной дозы. Поэтому для полной остановки кровотечения необходимы повторные трансфузии гемостатических препаратов каждые 12 часов. Введенный фактор IX циркулирует в крови реципиента от 18 до 30 часов, поэтому для поддержания его гемостатического уровня достаточно вводить препарат раз в сутки. Выбор препарата и его доза для купирования кровотечений у больных гемофилией определяются интенсивностью геморрагий или, если пациент нуждается в оперативном лечении, — предполагаемым хирургического вмешательства. Эффективность лечения во многом зависит от срока начала гемостатической терапии. Наибольший эффект достигается при введении препаратов в течение первого часа после появления признаков кровоточивости.
Наружные кровотечения из поврежденной кожи, кровотечения из слизистых оболочек носа, ротовой полости могут быть остановлены как введением антигемофильных препаратов, так и местными воздействиями - обработкой кровоточащего участка тромбином, тампоном, смоченным 5-6 % раствором аминокапроновой кислоты, давящей повязкой. При необходимости наложения швов следует помнить, что для больных гемофилией это дополнительная травма, которая может усугубить кровотечение. Поэтому данная процедура должна сопровождаться введением гемостатических средств.
В качестве дополнительной терапии могут быть использованы десмопрессин и ингибиторы фибринолиза — транексамовая кислота. Эти препараты преимущественно используются для остановки небольших кровотечений, в том числе из слизистых оболочек после экстракции зуба.
Больным гемофилией противопоказаны лекарственные препараты противовоспалительного действия, содержащие ацетилсалициловую кислоту. Назначение их (в том числе и аспирина), даже в небольших дозах (до 100 мг/сут ацетилсалициловой кислоты), может стать причиной тяжелых кровотечений в связи с угнетением функции тромбоцитов, которое сохраняется от 5 до 7 дней после однократного приема препарата.
Одним из факторов, предрасполагающих к кровотечению у больных гемофилией, является инфекция, которая вызывает воспаление в тканях, увеличение кровенаполнения сосудов в пораженной области. Обычные простуды и насморк - нередкие причины носовых кровотечений, кровоизлияний в ткани гортани, а гастроэнтериты — тяжелых геморрагий у больных гемофилией. Поэтому очаги инфекций следует как можно быстрее ликвидировать. На этом этапе врач должен по возможности избегать назначения вмутримышечных инъекций из-за опасности возникновения гематомы на месте укола.
При необходимости их выполнения объем инъекций не должен превышать 2 мл, а место укола следует прижать пальцем на 5 минут. При простудных заболеваниях больным нельзя назначать банки. Это может способствовать легочному кровотечению, особенно у маленьких детей. Что касается питания больных гемофилией, то оно не отличается от обычного. Не рекомендуются острые и пряные блюда, вызывающие гиперемию слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, а также приправы с уксусом, который ингибирует функциональную активность тромбоцитов подобно ацетилсалициловой кислоте.
Осложнения заместительной терапии у больных гемофилией. Вследствие частых трансфузий препаратов крови примерно у 30 % больных гемофилией А развиваются антитела к фактору VIII. При гемофилии В частота появления ингибитора ниже. Антитела блокируют прокоагулянтную активность вводимых факторов VIII и IX, и это может стать причиной неэффективности гемостатической терапии в обычно принятых объемах. Титр ингибиторов измеряют в единицах Бетесда (БЕ). Одна БЕ представляет собой количество ингибитора, которое инактивирует 50 % одной единицы фактора VIII, введенного в тест-систему, через 2 часа инкубации при температуре 37 °С. Пациентов с низким титром ингибитора (менее 5—10 БЕ) можно лечить повышенными дозами фактора. У больных с высоким титром ингибитора (более 10 БЕ) гемостатический эффект может быть достигнут лишь при введении препаратов шунтирующего действии, а именно рекомбинантного активированного фактора Vila (НовоСевен) или активированного концентрата протромбинового комплекса (АРСС). Больным с ингибиторной формой гемофилии не следует проводить хирургические вмешательства без согласования с гематологом, необходимо избегать необоснованных назначений препаратов крови, так как это может вызвать еще большее повышение титра ингибитора.
Описанные профилактические мероприятия и принципы заместительной терапии при оказании помощи больным гемофилией применимы для всех пациентов с различными формами коагулопатий, которые подлежат наблюдению и лечению в специализированных гематологических центрах.
Больные с умеренно выраженной формой гемофилии А обычно не имеют особых осложнений. Тяжелые кровотечения у них развиваются лишь после оперативных вмешательств, повреждений и травм. Пациенты с тяжелой формой заболевания страдают от частых рецидивирующих кровотечений, которые приводят к необратимым деформациям суставов — основной причине инвалидности. Регулярное обращение таких больных в специализированные гемофильные центры, где организовано амбулаторное лечение гемостатическими препаратами, значительно сокращает частоту кровотечений и предотвращает развитие инвалидизирующих осложнений. Хотя широкое применение заместительных препаратов и увеличило продолжительность жизни больных гемофилией, однако летальные исходы от кровотечений еще не редкое явление.
Показания к госпитализации. Срочной госпитализации подлежат больные с желудочно-кишечными, почечными, легочными кровотечениями, с гематомами головы, шеи, эабрюшинными гематомами, обширными гемартрозами, а также ранениями, которые требуют наложения швов.