Мероприятия интенсивной терапии на основе доказательной медицины и клинической индивидуальной оценки. Инфузионная терапия.

Исходя из вышесказанного, современные представления об эффективных методах лечения тяжелой ЧМТ выглядят следующим образом. С точки зрения доказательной медицины необходимо профилактика гипоксии и артерильной гипотонии. С точки зрения клинической эффективности для коррекции нарушений церебральной перфузии необходимо поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт.ст. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Для повышения АД и обеспечения уровня гематокрита 31-33% проводят инфузионную терапию изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут с соблюдением принципа «2 констант» - осмоляльности крови и натриемии, и «2 норм» - гликемии и калиемии. Предпочтение отдается кристаллоидам из-за доказанного снижения летальности при травматических повреждениях по сравнению с использованием коллоидов (4).

Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор глюкозы) при тяжелой нейрохирургической патологии не используются из-за доказанного отрицательного влияния на внутричерепную гипертензию. Гиперосмоляльные средства – 3-10% растворы хлорида натрия и маннитол - используют для лечения повышенного ВЧД. По данным большинства исследователей и нашим собственным, для профилактики ишемии мозга показано ограничение использования препаратов, обладающих гипотензивными свойствами.

Симпатомиметики.

Хотя это и не доказано в исследованиях I класса, при недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). С точки зрения индивидуальной оценки состояния больного и проведения нейромониторинга использование этих средств является безопасной мерой повышения ЦПД и улучшения неврологического статуса. Обязательным условием является контроль сердечного ритма и своевременном возмещении потерь жидкости из-за повышенного диуреза. Избыточные потери жидкости из-за повышенного диуреза при использовании симпатомиметиков и гиперосмоляльных препаратов корригируют увеличением инфузии до 80 - 120 мл/кг/сут.

Лечение внутричерепной гипертензии.

С точки зрения доказательной медицины необходимо лечение внутричерепной гипертензии, так как уровень повышения ВЧД тесно коррелирует с исходом повреждения мозга. Так как исследованиями I класса доказаны негативные эффекты профилактического использования гипервентиляции, то алгоритм лечения внутричерепной гипертензии строится на «обратной» связи с пациентом и динамической оценке эффективности лечебных мероприятий. Этот алгоритм выглядит следующим образом.

Универсальной мерой является придание возвышенного положения головы больного (30-45 градусов). Затем делаются попытки уточнения механизма внутричерепной гипертензии.

• При наличии дополнительного внутричерепного объема – гематомы, вдавленного перелома, гидромы, проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарастании внутричерепной гипертензии возможно проведение декомпрессивной трепанации черепа.

• При наличии двигательной активности больного и (или) сопротивлении больного работе респиратора вводятся седативные препараты короткого действия, чтобы не исключать надолго возможность динамического исследования неврологического статуса.

• При наличии судорожной активности – использование антиконвульсантов (наиболее эффективное средство – лоразепам)

• Если по данным инвазивной или неинвазивной оценки насыщения гемоглобином кислорода в венозной крови, оттекающей от мозга, регистрируется увеличение этого показателя более 75%, то ставится диагноз церебральной гиперемии. Для лечения этого состояния используются жаропонижающие средства (если есть лихорадочная реакция) и умеренная гипервентиляция.

• При нарушении ликворооттока из полости черепа используют салуретики и маннитол. Следует отметить, что при развитии обструкции ликворных путей применение мочегонных является временной и, как правило, малоэффективной мерой. Методом выбора является хирургическое лечение.

• При возможности дренирования желудочков мозга эта мера рассматривается как один из способов коррекции внутричерепной гипертензии.

При невозможности уточнения механизма внутричерепной гипертензии используются гиперосмоляльные препараты (маннитол и гипертонические растворы натрия). Они применяются болюсно при повышении ВЧД более 25 мм рт.ст. и нарастании дислокационной неврологической симптоматики.