Реинфекция и суперинфекция при сифилисе

Реинфекция представляет собой повторное заражение человека, ранее переболевшего сифилисом и излеченного; суперинфекция – повторное заражение больного сифилисом. Для установления диагноза реинфекции требуются следующие доказательства: достоверность первого заражения сифилисом; полноценность лечения по поводу первого заражения, которое привело к окончательной негативации серологических реакций в крови и спинномозговой жидкости; выявление нового источника заражения или наличие подозрительного (на возможность заражения) полового сношения за 3–4 нед до развития новой первичной сифиломы; классическое течение сифилиса в результате повторного заражения (появление новой первичной сифиломы в другом, отличном от первого, месте регионарного склероаденита); обнаружение бледных трепонем в мазке с поверхности новой первичной сифиломы. При удлинении срока между первым и вторым заражением вероятность реинфекции увеличивается.

Реинфекцию в форме вторичного свежего и особенно рецидивного и раннего скрытого сифилиса диагностировать трудно. Необходимо учитывать данные достоверного анализа, конфронтации, полноценность предшествующего лечения, динамику серологических реакций и др.

За последние годы число случаев реинфекции увеличилось, особенно у лиц, вступающих в беспорядочные половые связи, и гомосексуалистов.

Суперинфекция возникает редко, так как ей препятствует инфекционный иммунитет больного. Суперинфекция может наступать в следующих случаях:

1) в ранних периодах сифилиса (в инкубационном периоде и в первые 10–14 дней первичного периода), когда достаточного иммунитета еще нет. При этом новый твердый шанкр развивается после укороченного инкубационного периода (10–15 дней) и имеет нередко меньшую, чем первый, величину;

2) при третичном и позднем врожденном сифилисе, даже при наличии ограниченных гуммозных очагов; это происходит за счет снижения иммунитета в поздних стадиях сифилиса;

3) при срыве иммунитета в результате недостаточного лечения больных, особенно в первые дни заболевания; это лечение не обеспечивает уничтожения бледных трепонем, но снижает их антигенные свойства; срыв иммунитета может наступить в результате алкоголизма, хронических заболеваний, что иногда также является причиной суперинфекции.

Реинфекцию и суперинфекцию необходимо дифференцировать от рецидива сифилиса.

Классификация сифилиса

Существуют различные классификации сифилиса, в которых в разной степени учитываются его клинические и эпидемиологические особенности, пути заражения (приобретенный или врожденный), а также прогноз для больных в зависимости от сроков начала терапии.

Классификация сифилиса, принятая в нашей стране, основана на принципе периодизации клинического течения болезни, кардинальные положения которой разработаны еще Ricord.

После инкубационного периода наступают:

1) первичный серонегативный сифилис (syphilis I seronegativa);

2) первичный серопозитивный сифилис (syphilis I seropositiva);

3) первичный скрытый сифилис (syphilis I latens).

Примечание:

1) в первичном периоде сифилиса заболевание проявляется наличием твердого шанкра; 2) за первичный серонегативный сифилис принимается лишь та форма, при которой неизменно сохраняются стойко отрицательные результаты стандартных серологических реакций, производимых регулярно (не реже одного раза в 5 дней) в течение всего курса лечения; диагноз первичного серонегативного сифилиса ставится на основании отрицательных классических (стандартных) серологических реакций без учета реакций иммунофлюоресценции (РИФ) и реакции Колмера; если стандартные серологические реакции дали однократный слабоположительный результат, то ставится диагноз первичного серопозитивного сифилиса; 4) при локализации твердого шанкра не на половых органах к диагнозу «первичный сифилис» необходимо добавить термин «внеполовой».

4) вторичный свежий сифилис (syphilis II recens);

5) вторичный рецидивный (нелеченный) сифилис (syphilis II recidiva);

6) вторичный рецидивный (ранее леченный) сифилис (syphilis II recidiva);

7) вторичный скрытый сифилис (syphilis II latens) – указывается результат серологических реакций и в скобках – первоначальный диагноз.

Примечание: за вторичный скрытый сифилис принимаются заболевание сифилисом при отсутствии клинических проявлений у лиц, начавших лечение во вторичном (свежем или рецидивном) периоде сифилиса; заболевание у лиц, начавших лечение в первичном периоде сифилиса, но лечившихся нерегулярно и недостаточно.

8) серорецидивный сифилис обозначается как «вторичный скрытый сифилис, серологический рецидив»;

9) скрытый серорезистентный сифилис;

10) скрытый серофиксированный сифилис; серорезистентный сифилис, иногда серологические реакции остаются положительными после дополнительного лечения, включая неспецифические методы воздействия, при условии, что комплексное обследование не выявляет патологических изменений;

11) третичный активный сифилис (syphilis III activa, seu manifesta);

12) третичный скрытый сифилис (syphilis III latens).

Примечание: за третичный скрытый сифилис принимается скрытый сифилис у лиц, перенесших активные проявления третичного периода сифилиса.

13) сифилис скрытый ранний (syphilis latens seropositiva praecox); сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной клинической реакцией, давностью менее 2 лет после заражения;

14) сифилис скрытый поздний (syphilis latens seropo‑sitiva tarda); сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией, давностью 2 года и более с момента заражения;

15) скрытый сифилис неуточненный; случаи с положительной серологической реакцией на сифилис при невозможности установить сроки заражения; в эту группу включаются лица, начавшие лечение в неустановленной в прошлом стадии сифилиса;

16) ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox); врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского (до 2 лет) возраста;

17) поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) – более 2 лет давности;

18) скрытый врожденный сифилис (syphilis congenita latens), в скобках указывается первоначальный диагноз;

19) сифилис нервной системы ранний (neurosyphilis praecox) – при давности сифилитической инфекции до 5 лет;

20) сифилис нервной системы поздний (neurosyphilis tarda) – при давности сифилитической инфекции болеее 5 лет;

21) спинная сухотка (tabes dorsalis);

22) прогрессивный паралич (paralysis progressiva);

23) висцеральный сифилис (syphilis visceralis) с указанием пораженного органа.

Существуют классификации, в которых, помимо клинического течения болезни, учитываются эпидемиологические особенности сифилиса (степень заразности больных для окружающих людей). Основным критерием этих классификаций является длительность сифилитической инфекции, выявленный ранний сифилис (со сроком болезни до 2 лет) и поздний сифилис (со сроком болезни более 2 лет). К раннему сифилису относятся первичный, вторичный и ранний скрытый; к позднему – сифилис третичный, поздний скрытый и неуточненный, сифилис внутренних органов и нервной системы. М. В. Милич и А. А. Антоньев в первую группу включают еще ранний врожденный сифилис, а во вторую – поздний врожденный сифилис.

Целесообразность использования в классификациях эпидемиологических особенностей заболевания обусловлена тем, что больные с явными клиническими проявлениями в первичном и вторичном периоде сифилиса, а также в раннем латентном периоде, в котором вероятность очередного клинического рецидива велика, являются наиболее опасными для заражения других людей. Больные с поздним сифилисом в этом смысле менее опасны, так как они малоконтагиозны, и инфекция лишь изредка выявляется у супругов больных или иногда передается по наследству.

В некоторых классификациях сифилиса учитывают степень риска развития у больных поздних сифилитических осложнений, в частности, специфического поражения центральной нервной системы в зависимости от сроков начала терапии. Установлено, что у нелеченных больных с длительностью болезни более 1 года вероятность развития сифилиса центральной нервной системы значительно выше, чем у больных со сроком болезни менее 1 года. Исходя из этого, всех больных с длительностью заболевания более 1 года, а также с неведомым сифилисом, предлагается лечить так же, как страдающих нейросифилисом.

В некоторых классификациях сифилиса врожденный сифилис рассматривается отдельно от приобретенного, последний при этом подразделяется на указанные выше ранние и поздние периоды.