Септический шок

Одним из самых опасных проявлений септического процесса является септический шок (СШ). Летальность среди пациентов с СШ составляет 40-80%, несмотря на значительные достижения интенсивной терапии и реаниматологии для поддержания жизни больных, находящихся в критическом состоянии. Причиной развития септического шока может быть генерализация патогенной грамм-отрицательной, грам-положительной и грибковой инфекции. В развитии СШ, обусловленного эндотоксином грамотрицательных бактерий, выделяют три фазы: первая - гипердинамическая фаза, или период "теплой гипотензии" протекает на фоне резко выраженной гипертермии, гипервентиляции, увеличение пульсового давления и силы сокращений сердца. Во время этой фазы снижается артерио-венозная разница по кислороду за счет артерио-венозного шунтирования и снижение способности митохондрий поглощать кислород. Клинически регистрируются нерезко выраженная гипотензия, беспокойство больного, тахи-или нормокардия, удовлетворительное мочеотделение. Вторая - период "холодной гипотензии" - характеризуется бледностью и похолоданием конечностей, низкой температурой тела, олигурией, артериальной вазоконстрикцией с относительно низким пульсовым давлением, ростом периферического сосудистого сопротивления, снижением силы сокращений сердца и перфузии тканей с прогрессивным ростом содержания лактата в артериальной крови.Третя - фаза необратимый шока - характеризуется гипоксией сосудистой стенки, дилатация сосудов, отеком тканей, снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), необратимыми изменениями метаболизма.

Патогенез септического шока. Считают, что в патогенезе грамположительных и грамотрицательных инфекционно-токсического шока есть некоторые особенности, однако в целом эти формы практически одинаковы с такими фазами течения. Фаза влияния эндотоксина. Бактерии, попадая в организм, выделяют эндотоксин липополисахарид (LPS), который связывается с сывороточным протеином, образуя LPS-связанный протеин. Этот комплекс связывается с поверхностным клеточным рецептором CD14 макрофагов и полиморфноядерних лейкоцитов, активирует эти клетки и вызывает продукцию цитокинов - фаза активации. Параллельно активируется система комплемента, сопровождается выработкой анафилотоксинов С3а и С5а, которые вызывают расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки (см. рис. 5, е), стимулирует агрегацию тромбоцитов за счет фактора активации тромбоцитов (PAF - platelet activity factor), который активирует также цитокины. На сегодняшний день выявлено около 40 видов цитокииив. В патогенезе инфекционно-токсического шока и сепсиса наибольшую роль играют прозапальии цитокины: фактор некроза опухоли (TNF - tumor necrosis factor), интерлейкины (IL) -1, -6, -8 и интерферон. Наряду с указанными процессами происходит активация фактора XII (Гагемана ), который стимулирует превращение прекалликреин на каликреиы, образования брадикинина. Каскад образованных медиаторов воспаления (цитокины, интерлейкины, TNF, PAF) влияет на гранулоциты крови и эндотелиальные клетки стенки сосудов, приводит к активизации метаболизма арахидоновой кислоты и накопление ее дериватов (эйкозаноидов), продуцирования токсических кислородных метаболитов, повышению уровня NO, кининов, гистамина, эндотелина, ендорфииив, факторов коагуляции и других медиаторов сепсиса - медиаторных фаза. Все эти вещества имеют сосудорасширяющий эффект, способствуют агрегации клеток крови и образованию микроемболив. Постепенно в организме развивается воспалительная реакция, связанная с гиперпродукциеюTNF, IL, простагландинов, которому присуще снижение активности моноцитов и повышенное образование IL-10, IL-1RA - фаза имунопаралича. Накопление вазоактивных метаболитов (простациклин, гистамин, брадикинин, NO) приводит к снижению тонуса сосудов, а следовательно, к артериальной гипотензии при одновременном увеличении МОС. Позже под излиянием метаболитов угнетение сократимости миокарда, наряду с микроциркуляторными расстройствами приводит к развитию синдрома системного недостаточности органив.В первую очередь поражаются легкие - главный орган-мишень. Основной причиной нарушения функции легких является повреждение эндотелия TNF, PAF, интерлейкин, тромбоксан А2 (повышение проницаемости стенки сосудов, адгезия нейтрофилов, тромбоцитов, образования микротромбов). Это приводит к развитию РДСВ и углубления имеющейся гипоксии. Нарушение микроциркуляции кишечника приводят к некротизации эпителия их ворсинок, сопровождающееся транслокацией бактерий и эндотоксинов из просвета кишечника в брыжеечных лимфатических сосудов и воротной печеночной вены. Если печень не справляется с повышенной барьерной функцией, то бактерии и эндотоксины попадают в системный кровоток, замыкая порочный круг, что часто приводит к гибели пострадавшего, - конечная фаза.

Клиника. Ключевым симптомом для диагностики инфекционно-токсического шока являются лихорадка, которая возникает под воздействием медиаторов воспаления, прежде простагландина Е2. В отличие от других форм шока кожа у таких больных теплая, обычного цвета, однако симптом белого пятна положительный. Типичными признаками прогрессирования инфекционно-токсического шока является ограниченные участки некроза кожи, отслоение ее в виде волдырей, петехии, значительная мраморность. Расстройства дыхания на ранней стадии шока проявляются гипервентиляцией, что приводит к дыхательного алкалоза и истощение мышц. Гипервентиляция обусловлена ​​прямым действием эндотоксинов па дыхательный центр, гипертермией, а также развитием метаболического ацидоза.Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальной стадии наблюдается снижение ОПСС и артериальная гипотензия на фоне увеличения МОС (гипердинамический фаза). В дальнейшем МОС снижается и артериальная гипотензия прогрессирует (гиподинамический фаза). В более поздних стадиях шока присоединяется недостаточность почек (олигурия т.п.). В печени снижается продукция белка, эндогенного гепарина и протромбина. В случаях поражения печени возникает гипербилирубинемия. Иногда развивается панкреонекроз. Все эти изменения происходят на фоне прогрессирующего ДВС-синдрома.

Высокая концентрация протеолитических ферментов в крови и кишках на фоне застоя крови в брыжеечных системе является наиболее частой причиной эрозивных поражений слизистой оболочки пищеварительного тракта и желудочно-кишечных кровотечений. Возможно также нарушение функции ЦНС с угнетением сознания различной степени (дезориентация, психоз и др.).

При лабораторных исследованиях крови выявляется лейкоцитоз или лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения и снижение других показателей гемостаза.

Основные принципы интенсивной терапии:

- хирургическая санация очага инфекции (септического очага);

- поддержка адекватной вентиляции и газообмена;

- коррекция гемодинамичпих нарушений: инотроппа терапия, адекватная инфузионная терапия (постоянного мониторинга показателей гемодинамики);

- своевременная и эффективная коррекция метаболизма (постоянного лабораторного контроля);

- иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия;

- антибактериальная терапия (постоянного микробиологического контроля).

Решающее значение в лечении больных с сепсисом и инфекционно-токсическим шоком имеет хирургическая санация септического очага. Даже кратковременный успех в лечении не является показанием для отмены хирургического вмешательства, так как септический очаг будет постоянно поддерживать высокий уровень ендотоксинемии, что стимулирует каскадный медиаторный процесс. Одно из важных мест в комплексном лечении занимает антибактериальная терапия. В большинстве случаев возбудителями септического процесса является грамположительные и грамотрицательные бактерии. Антибактериальную терапию лучше проводить, когда известный возбудитель. Для этого нужно провести микробиологическое исследование крови, мочи, содержимого трахеи и соскобов с раневой поверхности.Для определения микроорганизма с посева крови последовательно берут из вены 3 пробы крови. В первой пробе кроме бактерий, циркулирующих в крови, дают рост также микроорганизмы, содержащиеся на коже, во второй и третьей (контрольных) - только микроорганизмы, которые циркулируют в крови. Получения окончательного результата, который определяет вид микроорганизма и его чувствительность к тем или иным антибиотикам, требует определенного времени. Для эффективного лечения крайне важно как можно раньше начать эмпирическую аитибиотикотерапию, особенно у больных с нарушением иммунитета, назначая которую учитывают следующие факторы:

- заболевания, на фоне которого произошло распространение инфекции, и начальный иммунный состояние пациента;

- чувствительность микроорганизма к антибиотику;

- фармакокинетические свойства антибиотика;

- эффективность соотношение цена / эффект.

В случаях сепсиса и инфекционно-токсического шока чаще эмпирически назначают комбинацию цефалоспоринов 3-го поколения (например, цефтриаксон, цефотаксим, цефтатизим) с аминогликозидами (амикацина сульфат) или производными фторхинолона. Эти комбинации обладают высокой активностью против многих микроорганизмов. Цефтриаксон имеет длительный период полувыведения, и его можно применять раз в сутки, антибиотики с коротким периодом полувыведения (цефотаксим, цефтатизим и др.). Вводить несколько раз в сутки. До назначения антибиотиков следует провести идентификацию флоры микроскопическим исследованиям и ее чувствительности. В случаях резистентной инфекции последнее время успешно применяют тиенам (имипенем, циластатин). При подозрении на грамположительную флору эффективно используют ванкомицин. После получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы режим антибиотикотерапии соответствии меняют. При этом желательно назначать монотерапию антибиотиком с узким спектром действия.

В процессе антибиотикотерапии обязательно нужно учитывать возможность ухудшения состояния больного по типу реакции Яриша-Герцгеймера в связи с обусловленной антибиотиками ендотоксинемиею, которая возрастает вследствие гибели бактерий и высвобождение эндотоксина. Прекращать введение антибиотика, вызвавшего эту реакцию, не следует. Параллельно с антибактериальным нужно проводить поддерживающее лечение симпатомиметиками, направленное па стабилизацию AT. Интенсивная терапия больных с инфекционно-токсическим шоком должна быть также направлена ​​на устранение недостаточности дыхания и профилактику РДСВ. В тяжелых случаях на фоне прогрессирующего синдрома системной недостаточности органов нужно срочно решать вопрос о переводе больного на ИВЛ. При этом необходимо руководствоваться показателями степени тяжести ГНД (РаО2 <60 мм рт. ст. При дыхании кислородом и РаСО2 ^ 60 мм рт. ст.). Респираторную терапию нужно проводить по режиму ПДКВ, что способствует улучшению газообмена при РДСВ.Первоочередной мерой для восстановления адекватной перфузии органов и тканей является коррекция ОЦК, Сначала жидкость вводят со скоростью 50 мл / мин в течение 15 -20 мин, а затем в обычном темпе, согласно показателей гемодинамики, дыхания, диуреза т.д.. Оптимальное соотношение кристаллоидов и декстранов 2:1. Использование декстранов позволяет быстрее ликвидировать гиповолемию, поддерживать коллоидно-осмотическое давление плазмы крови. Если после нормализации ОЦК артериальное давление остается низким, нужно вводить сосудосуживающие средства. Если CAД составляет 60 мм рт. ст. и ниже, показано применение добутамина со скоростью 2 - 15 мкг / (кг • мин). В таких случаях, особенно на фоне олигурии, целесообразно введение дофамина в малых дозах (1-С мкг / (кг-мин)), что увеличивает кровоток в почках, брыжеечных, мозговых и коронарных сосудах, а в дозе 5 - 10 мкг / (кг-мин) улучшает сократимость миокарда и МОС. Если проведенными мерами достигнуто устойчивого повышения AД, целесообразным является введение норадреналииу гидротартрата (0,05 - 0,3 мкг / (кг • мин)), в крайнем случае адреналина гидрохлорида (0,15-0,3 мкг / (кг • мин )). Следует отметить, что у больных с септическим шоком может снижаться чувствительность адренорецепторов, поэтому введение адреномиметиков может оказаться неэффективным. В таких случаях целесообразно вводить препараты с положительным инотропным действием, увеличивают МОС.

Иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия основывается на современных знаниях патогенеза инфекционно-токсического шока и сепсиса и очень перспективной. Целесообразно является введение пентоксифиллин (трентал), который тормозит образование TNF и предотвращает нарушение проницаемости стенки сосудов в легких. Перспективным является использование ингибиторы NO - синтетазы L-NAME, что способствует устранению вызванного NO расширение сосудов и улучшению гемодинамики. Подобный эффект получают при введении метиленового синего (2 мг / кг в течение 60 - 90 мин), который подавляет гианилатциклазу, через которую NO влияет на сосудистую стенку. Чтобы предотвратить перекисное окисление, назначают антиоксиданты: токоферол, церулоплазмин, ретинол, каротин, ацетилцистеин, глутатион.

Учитывая роль р-эндорфина в патагенезе инфекционно-токсического шока показано введение налоксона (до 2 мг внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение ЗО мин). О применении глюкокортикоидов: в комплексной терапии шока нет доказательств их эффективности, кроме того, что они подавляют фосфолипазу А2, стабилизируя клеточные мембраны. Применение глюкокортикоидов оправдано из-за низкой эффективности комплексной гемодинамической терапии.

Целесообразно использование ингибиторов простагландинов (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен). Обосновано также применение глютаминовой кислоты, которая нормализует обмен веществ в ворсинках кишечника, укрепляя кишечную стенку, а следовательно, прекращая бактериальную транслокацию.