VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Обследуйте больного, у которого подозревается ТЭЛА. Определите тактику лечения данного пациента и обоснуйте ее. Для этого:

• Выясните анамнез данного состояния

• Проведите объективный осмотр

• Выполните необходимые для постановки диагноза лабораторные и инструментальные исследования.

• Поведите дифференциальную диагностику.

9. Клинические задачи:

Задача №1

У больного Г. 59 лет, рабочего-токаря, при расширении двигательного режима в постоперационном периоде после оперативного вмешательства на поясничном отеле позвоночника появились: резкая одышка смешанного характера, боли к грудной клетке.

Объективно: общее состояние больного тяжелое, возбужден, мечется в кровати, кожные покровы умеренной влажности, цианоз. Дыхание поверхностное, одышка до 30 в одну минуту, при аускультации большое количество влажных, незвучных хрипов, рассеянные сухие хрипы. Шейные вены набухшие, выявляется пульсации во II межреберье слева. Правая граница сердца расширена. Аускультативно: акцент второго тона над лёгочной артерией. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, край плотный умеренно болезненный.

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных обследований с указанием ожидаемых результатов.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения

5. Оцените прогноз и трудоспособность больного.

Задача №2

У роженицы М. 35 лет, повара, во время первых родов появились боли в грудной клетке, резкая одышка, потеряла сознание. Ранее регулярно принимала гормональные противозачаточные препараты. Объективно: Общее состояние тяжелое, сознание присутствует, отмечается акроцианоз. Дыхание поверхностное до 30 в одну минуту. При аускультации дыхание ослаблено, средне- и мелкопузырчатые незвучные хрипы над всей поверхностью легких. Шейные вены набухшие, пульс нитевидный 100 в одну минуту, тоны сердца глухие. Артериальное давление 100/55 мм рт.ст. Живот увеличен, пальпации не доступен.

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных обследований с указанием предварительных результатов.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

5. Оцените прогноз и трудоспособность больного.

Тестовый контроль:

1. Наиболее частой причиной ТЭЛА является:

1. инфекционный эндокардит;

2. варикозное расширение вен пищевода;

3. тромбофлебит глубоких вен конечностей;

4. мерцательная аритмия;

5. перелом шейки бедра.

2. Наиболее важным методом исследования в диагностике ТЭЛА является:

   1. аускультативный;

   2. электрокардиографический;

   3. эхокардиоскопический;

   4. рентгенологический;

   5. ангиопульмонографический.

3. Для какого течения ТЭЛА характерны прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье?

   1. острое;

   2. подострое;

   3. рецидивирующее.

4. Указывает ли отрицательная реакция D-димера на отсутствие ТЭЛА?

   1. да;

   2. нет.

5. Какой синдром при ТЭЛА характеризуется болью за грудиной, тахикардией, гипотонией, обморочным состоянием?

   1. легочно-плевральный;

   2. кардиальный;

   3. церебральный;

   4. выберите несколько правильных ответов.

6. Какие варианты болевого синдрома выделяют при ТЭЛА?

   1. церебральный;

   2. легочно-плевральный;

   3. кардиальный;

   4. смешанный.

7. Для ТЭЛА характерны:

   1. одышка;

   2. тахикардия;

   3. кровохарканье;

   4. артериальная гипертензия;

   5. болевой, синдром.

8. К синдрому острого легочного сердца откосятся следующие признаки:

   1. набухание яремных вен;

   2. цианоз кожных покровов;

   3. акцент II тона над аортой;

   4. расширение правой границы сердца;

   5. систолический шум в проекции трикуспидального клапана.

9. На ЭКГ для ТЭЛА характерны:

   1. отрицательные зубец Т в отведениях V_1-3;

   2. подъем сегмента ST в отведениях III, AVF, V_1-3 и его снижение в отведениях I, II, AVL, V_5-6;

   3. патологические зубцы QS в отведениях V_4-6;

   4. признаки перегрузки правых отделов сердца.

10. Для ТЭЛА характерны следующие изменения анализов крови:

    1. Лейкоцитоз;

    2. Повышение СОЭ;

    3. Повышение активности ЛДГ_З;

    4. Повышение активности АСТ.

Ответы:

Задача №1

Диагноз - ТЭЛА?

ЭКГ, УЗИ сердца и глубоких вен нижних конечностей, сцинтиграфия легких, ангио-, пульмонография.

Коагулограмма + Д-димеры, ОАК + лейкоцитарная формула, ферменты (ЛДГ, АЛТ, ЩФ).

Диф.диагностику необходимо провести с:

• воздушная и жировая эмболия,

• объемное образование в легких,

• инфаркт миокарда,

• расслаивающая аневризма,

• пневмония, пневмоторакс,

• острая хирургическая патология.

Тактика лечения:

• оксигенотерапия,

• респираторная поддержка (по показаниям!),

• катетеризация центральной вены,

• купирование болевого синдрома,

• тромболитическая терапия,

• антикоагулянтная терапия,

• устранение легочной гипертензии,

• коррекция гемодинамических нарушений.

При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90%) больных с ТЭЛА благоприятен.

Задача № 2

Диагноз - ТЭЛА?

ЭКГ, УЗИ сердца и глубоких вен нижних конечностей, сцинтиграфия легких, ангио-, пульмонография. Коагулограмма + Д-димеры, ОАК + лейкоцитарная формула, ферменты (ЛДГ, АЛТ, ЩФ).

Диф. диагностику необходимо провести с:

• эмболия околоплодными водами, воздушная эмболия.

Тактика лечения:

• оксигенотерапия,

• респираторная поддержка (по показаниям!),

• катетеризация центральной вены,

• купирование болевого синдрома,

• антикоагулянтная терапия,

• устранение легочной гипертензии,

• коррекция гемодинамических нарушений.

Тестовый контроль:

1. в 6. а, б, в, г

2. д 7. а. б, в, д

3. б 8. а, б, г, д

4. а 9. а, б, г

5. б 10. а, б, в

12