Холодная стерилизация

Термолабильные изделия, не выдерживающие термическую стерилизацию, составляют до 30% от всех стерилизуемых изделий. Их стерилизация представляет серьезную проблему современного здравоохранения. С развитием новых медицинских технологий появилась группа сложных, дорогостоящих изделий (эндоскопическое оборудование, лапароскопы, инструменты для микрохирургии, нейрохирургии, кардиохирургии и т. д.), для которых метод стерилизации химическими растворами не подходит, т. к. может нанести ущерб, и не обеспечивает гарантированного качества. В целях уменьшения риска послеоперационных осложнений большие надежды возлагаются на новые технологии хирургических операций (например, малоинвазивную хирургию), но развитие данных технологий невозможно без решения проблемы эффективности обработки и стерилизации инструментов и аппаратуры.

Наиболее эффективным способом холодной стерилизации является стерилизация газами в специальных газовых стерилизаторах, работающих в автоматическом режиме. Существует три метода газовой стерилизации: озоновый, формальдегидный и этиленоксидный.

Озоновая стерилизация. Озон обладает сильными бактерицидными свойствами. Положительными сторонами метода являются:

• низкая температура стерилизации (20 °С);

• короткий относительно других методов холодной стерилизации цикл 90 мин);

• отсутствие необходимости дегазации.

Недостатками этого метода являются:

• отсутствие упаковочных средств, что ограничивает его использование непосредственно в операционном зале – в ЦСО его использовать нельзя;

• коррозирующий эффект, оказываемый на низкосортные стали;

• разрушение изделий из резины;

• возможность стерилизации изделий только с гладкой поверхностью;

• отсутствие индикаторов концентрации газа в камере во время цикла стерилизации.

Таким образом, применение озоновой стерилизации носит весьма ограниченный характер.

Формальдегидная стерилизация. Формальдегид обладает хорошими бактерицидными свойствами, он чрезвычайно токсичен, обладает мутагенными и канцерогенными свойствами. В области формальдегидной стерилизации в мире накоплен значительный опыт, иностранными фирмами поставляются вполне совершенные конструкции, обеспечивающие безопасную для медицинского персонала эксплуатацию. Например, хорошие показатели у оборудования фирмы Getinge, которая поставляет комбинированный паровой и формальдегидный стерилизаторы. Положительным качеством этого метода стерилизации, по сравнению с этиленоксидным, является относительно малое время дегазации, недостатком – токсичность стерильного нашатыря, которым проводится дегазация, и довольно высокие (до 80 °С) температурные режимы стерилизации. Из-за этого обстоятельства довольно большой круг медицинских изделий выпадает из формальдегидной стерилизации. Таким образом, формальдегидная стерилизация носит также весьма ограниченный характер и может использоваться только в качестве вспомогательной.

Стерилизация окисью этилена. Этиленоксид является сильным бактерицидом, он чрезвычайно токсичен, обладает наркологическим, мутагенным и канцерогенным свойствами. Тем не менее конструкции современных этиленоксидных стерилизаторов позволяют осуществлять абсолютно безопасную для медицинского персонала эксплуатацию.

Опыт работы на стерилизаторах различных фирм показал, что самой оптимальной конструкцией являются этиленоксидный стерилизатор Steri-Vac 5XL фирмы 3М (США). Одним из его главных преимуществ является то, что утилизация газа производится на месте эксплуатации в расположенном рядом со стерилизатором уничтожителе газа Abator. Газ поступает туда по герметическому трубопроводу (длиной не более 1 м), а при сжигании превращается в углекислый газ. Отпадает, таким образом, необходимость выводить на крышу трубу для удаления из помещения взрывоопасных и токсичных газов.

Стерилизация окисью этилена, или ЭО-стерилизация, производится в условиях вакуума, при довольно низких температурах 37 и 55 °С, благодаря чему ЭО-стерилизация является универсальной – можно стерилизовать любые изделия и материалы, в т. ч. эндоскопы, лапароскопы, электронику, имплантаты. Единственным недостатком ЭО-стерилизаторов является довольно длительная дегазация (в среднем 24 ч, имплантаты – 72 ч). Для того чтобы увеличить пропускную способность газового стерилизатора, можно после стерилизации дегазировать изделия в аэраторе.

Установка ЭО-стерилизатора либо парового стерилизатора требует отдельного помещения, разделенного стенкой, в которую эти стерилизаторы устанавливаются, на две зоны: чистую и стерильную с отдельной вентиляцией 18-кратным обменом воздуха. Во время работы стерилизатора необходимо измерять специальными сенсорами германской фирмы “Dreger” уровень газа в помещении. За 8 лет эксплуатации ЭО-стерилизатора в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко не было ни одного случая обнаружения газа в помещении ЦСО.

Для формальдегидной и этиленоксидной стерилизации используются те же упаковочные материалы, что и для паровой, имеющие специальные индикаторы газовой стерилизации.

Таким образом, наличие в ЦСО газового этиленоксидного стерилизатора позволяет охватить стерилизацией абсолютно любые термолабильные изделия и материалы, что снимает проблему инфекционной безопасности при работе с этими изделиями. При необходимости более быстрой стерилизации изделий можно в качестве вспомогательной использовать формальдегидную стерилизацию.

Санитарно-эпидемиологический режим в ЦСО

При хранении и транспортировке стерильных изделий необходимо неукоснительно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим и защищать наружную поверхность упаковок от микробно-пылевой контаминации. При вскрытии упаковки пылевые и микробные частицы могут попасть на стерильный инструмент, который при контакте с раневой или слизистой поверхностями может вызвать инфекционное заражение. Забота о защите упаковок от контаминации должна начинаться с момента выгрузки стерильных упаковок из камеры стерилизатора.

Санитарно-эпидемиологический режим включает в себя планировку помещений, облицовку стен и пола. В чистой и стерильной зонах стены должны быть выложены керамической плиткой до потолка, в грязной зоне – на высоту не менее 1,5 м, остальная часть окрашена масляной краской. Полы во всех зонах, за исключением жилищно-бытового отсека, должны быть выложены керамической плиткой.

Связь между зонами должна осуществляться через шлюзы с бактерицидными барьерами. Проход в чистую и стерильную зоны – через санитарный пропускник, оборудованный душем, рукомойником, шкафчиками для переодевания. При переходе в стерильную зону медицинскому персоналу необходимо принять душ, обработать руки дезинфицирующим раствором, переодеться в стерильную одежду: халат, шапочку, бахилы, маску, рукавицы. Комплект одежды для стерильной зоны готовится заранее, белье упаковывается в обычную стерилизационную герметическую упаковку с индикатором стерилизации. Этот комплект, включая простыни для накрывания извлекаемых из стерилизатора тележек со стерильными изделиями, проходит стерилизацию с последней закладкой медицинских изделий. Стерильные простыни хранятся на полке стеллажа в стерильной зоне, комплект белья – в шкафу в санитарном пропускнике. Таким образом, к началу работы в стерильной зоне всегда готов комплект стерильного белья. Учитывая сроки сохранения стерильности, можно заранее заготовить несколько комплектов (например, недельный запас), но при условии, что он будет храниться в стерильной зоне.

Уборка в стерильной зоне должна проводиться 2 раза в день: утром – перед работой и вечером – в конце рабочего дня. Один раз в неделю нужно проводить генеральную уборку с обработкой стен, пола и оборудования. После уборки помещение обрабатывается бактерицидными облучателями.

Поступающий из вентиляции в стерильную зону воздух должен очищаться бактериальными фильтрами и создавать “подпор”, т. е. давление в стерильной зоне должно быть выше, чем в других зонах. Кроме этого, здесь постоянно, в течение всего рабочего дня, должны работать бактерицидные рециркуляторы типа “Дезаров”.

В настоящее время появилась возможность более кардинального решения проблемы качества воздушной среды в асептических помещениях благодаря использованию следующих технологий: очистителя Tree и импульсных установок “Альфа-01” и “Альфа-05”.

Работа очистителя Tree (отечественной фирмы “ДезБизнесСервис”, г. Москва) основана на электростатическом методе, благодаря чему воздух очищается не только от пылевых частиц, но и от микроорганизмов. Это установка настенного типа, по габаритам не более бактерицидных ламп, не требует затрат на расходные материалы: регулярно, раз в неделю, необходимо заменять картриджи на чистые, а загрязненные промывать в моечнодезинфицирующем растворе. При проведении клинических испытаний выявилось еще одно ценное свойство данного очистителя: он является индикатором загрязненности помещения и эффективности работы вентиляционной системы. Чем чище помещение, тем реже нужно менять картриджи. Таким способом можно быстро выявить “неблагополучные” помещения, не ожидая результатов микробиологических исследований.

Импульсные установки “Альфа-01” и “Альфа-05” (фирмы “Мелитта”, Россия) предназначены для экстренной подготовки асептических помещений (стерильных зон ЦСО, операционных, процедурных, перевязочных и пр.). Работа этих установок заключается в излучении мощного импульсного бактерицидного потока от ксеноновых ламп. За 8 мин можно полностью подготовить помещение операционной к работе (при традиционных методах – с помощью бактерицидных ламп – на это потребуется до 2 ч. Помимо этого у ультрафиолетовых ламп гораздо уже антимикробный спектр (ряд патогенной микрофлоры выработал устойчивость к ультрафиолету). Как показало исследование, с помощью “Альфы” удалось подавить споры грибов, хотя даже использование 6% перекиси водорода не решило проблему.

В стерильной зоне, как и в других зонах ЦСО, должны быть специальные санитарные комнаты для хранения и обработки уборочного инвентаря, который следует промаркировать, например “УС” – уборочный инвентарь стерильной зоны, “УЧ” – чистой зоны; “УГ” – грязной зоны; “УТ” – уборочный инвентарь туалетов. Санитарная комната должна быть оснащена оборудованием и средствами очистки уборочного инвентаря и рук персонала: видуаром, стиральной машиной, рукомойником и спенсером с дезинфицирующими растворами, шкафом для хранения моющих и дезинфицирующих средств, сушилкой. В санитарной комнате стерильной зоны выстиранная и высушенная ветошь закладывается в использованный стерилизационный пакет с индикатором и датой стерилизации, дальше проводится стерилизация. Упаковки со стерильной ветошью хранятся на полках в стерильной зоне.

Учитывая тенденцию организации уборок в ЛПУ силами бригад из сервисных центров, необходимо предусматривать комнаты в грязной зоне для их размещения.

Хранение и транспортировка стерильных изделий

Остывшие стерильные упаковки с изделиями разбираются на столах, сортируются, и из них собираются наборы для отделений больницы или сторонних организаций. Особое внимание при этом уделяется защите внешней поверхности упаковок от пылемикробного контаминирования. В Англии, например, в данном случае используется двойная упаковка, но, учитывая и без того большие расходы на упаковку, удваивать эти расходы вряд ли стоит. Для защиты упаковок в России используются специальные транспортные мешки из ткани – фильтродиагонали. Для каждого отделения выделяется отдельный промаркированный мешок. Пустые мешки стерилизуются в одной партии с изделиями, которые затем в них складываются. Упаковки с изделиями для стерилизации располагаются в специальных транспортных корзинах, изготовленных из нержавеющей стали, в вертикальном положении, по правилу касания упаковок друг с другом: “пленка к пленке”, “бумага к бумаге”. Наборы упакованных изделий помещаются в указанные мешки, мешки завязываются и вывозятся в предстерильную. Для транспортировки по улице мешки с упаковками помещаются на тележку, которая покрывается стерильной накидкой.

Мешки со стерильными упаковками, которые не нужно перевозить по улице, закладываются в герметически закрывающиеся контейнеры и транспортируются через подвал, тоннели, переходы к экспедиции, где раскладываются на стеллажах. Затем они выдаются медсестрам отделений, которые вскрывают их в процедурной, перевязочной, смотровой, кабинете и т. д. и перекладывают содержимое из мешка в закрывающийся шкаф.

Таким образом, отработанная и действующая уже более 35 лет система хранения и транспортировки стерильных изделий позволяет донести до больного стерильный инструмент.

После освобождения контейнеров, транспортных тележек, корзин и пр. от грязных материалов, прежде чем завозить их в предстерильную зону для укладки новых упаковок, необходимо произвести чистку и дезинфекцию. Для обработки транспортных средств между грязной и предстерильной зонами выделяется отдельное помещение. При ручной мойке в ведре разводится моечный раствор, на стене моечной закрепляется бачок со шлангом и с дезинфицирующим средством, возможно использование поливочного шланга с водоструйным пистолетом. На Западе моечная транспортных средств ЦСО оборудуется специальной моечно-дезинфекционной проходной камерой, по типу автомоек в гараже. Дезинфекция в этих камерах термическая.

Учет стерилизуемых изделий, составление отчета о работе ЦСО

Для каждого отделения больницы и сторонней организации разрабатывается бланк требования в ЦСО на стерильный материал. В требовании указывается наименование отделения, дата, наименование медицинских изделий, сдаваемых на стерилизацию. Целесообразно под каждое отделение разработать именной бланк требования с распечаткой стандартного комплекта сдаваемых изделий, оставив несколько пустых строк для возможности внесения вручную наименования дополнительных изделий. В бланке требования указывается количество сдаваемых изделий, количество изделий, полученных из ЦСО, изделий в упаковке, отбракованных изделий. Требования составляются в двух экземплярах, подписываются старшими сестрами и ответственными медицинскими сестрами ЦСО и отделения, второй экземпляр возвращается в отделение вместе с набором стерильных изделий. Только правильно и четко оформленные требования могут иметь юридическую силу.

12. Правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов

12.1. В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов).

В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов. Администрация организует обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом.

12.2. Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов - только стерильные тканевые.

12.3. Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.

12.4. Гигиеническая обработка рук.

12.4.1. Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

- перед непосредственным контактом с пациентом;

- после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);

- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

- перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

- после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

12.4.2. Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

- гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

- обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

12.4.3. Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.

12.4.4. Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

12.4.5. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

12.4.6. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.

12.4.7. Использование перчаток.

12.4.7.1. Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.

12.4.7.2. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела - к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

12.4.7.3. При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

12.5. Обработка рук хирургов.

12.5.1. Обработку рук хирургов проводят все участвующие в проведении оперативных вмешательств, родов, катетеризации магистральных сосудов. Обработка проводится в два этапа: I этап - мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

12.5.2. Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

12.5.3. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

12.6. Алгоритмы/стандарты всех эпидемиологически значимых лечебных и диагностических манипуляций должны включать в себя рекомендуемые средства и способы обработки рук при выполнении соответствующих манипуляций.

12.7. Необходимо осуществлять постоянный контроль выполнения требований гигиены рук медицинскими работниками и доводить эту информацию до сведения персонала с целью повышения качества медицинской помощи.

12.8. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (100-200 мл) с кожным антисептиком.

12.9. Обеззараживание кожных покровов пациентов.

12.9.1. Обеззараживание рук медицинских работников имеет большое значение в предотвращении передачи инфекции пациентам и персоналу. Основными методами обеззараживания рук являются гигиеническая обработка рук медицинского персонала и обработка рук хирургов.

12.9.2. Для достижения эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов снять также часы, браслеты. Для высушивания рук использовать полотенца или салфетки однократного применения, при обработке рук хирургов - только стерильные.

12.9.3. Обработку операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных покровов (пункции, биопсии), предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель.

12.9.4. Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащего антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) и взятия крови.

12.9.5. Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же антисептики, что и для обработки операционного поля.

12.9.6. Для санитарной обработки кожных покровов пациентов (общей или частичной) используют антисептики, не содержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарную обработку проводят накануне оперативного вмешательства или при уходе за пациентом.