Клиническая фармакология отдельных препаратов

Нитраты вызывают релаксацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки и вазодилатацию, влияют на периферическую и центральную гемодинамику, коронарный кровоток. Типичной гемодинамической реакцией на нитраты являются снижение АД и рефлекторное учащение пульса в ответ на уменьшение сердечного выброса, периферического сопротивления и АД.

О развитии действия нитратов можно судить по ряду признаков:

основным:

• полное купирование болевого синдрома;

• исчезновение признаков ишемии миокарда на ЭКГ;

дополнительным:

• легкая головная боль;

• увеличение ЧСС на 7-10 уд/мин;

• снижение уровня систолического АД на 10-15% от исходного уровня (преимущественно при в/в введении).

При сублингвальном приеме нитроглицерина в виде таблеток, капсул или раствора его всасывание, хотя и зависит от активности саливации, происходит быстро и полно; биодоступность приближается к 100%. После приема 0,5 мг препарат определяется в крови уже через 15 с, максимум концентрации достигается через 2-3 мин; к 7-й минуте концентрация снижается на 50%. При сублингвальном использовании эквивалентной дозы нитроглицерина в виде аэрозоля начало эффекта наблюдается несколько раньше (табл. 1.5). Препарат метаболизируется в печени и эритроцитах; при нарушении функции печени период полувыведения нитроглицерина увеличивается. Длительный прием пролонгированных препаратов нитроглицерина может вызывать индукцию ферментов и усиление собственного метаболизма — феномен аутоиндукции. Метаболиты выводятся преимущественно почками. Период полувыведения нитроглицерина составляет 1,0-4,4 мин (при в/в введении — 1-3 мин).

Изосорбида динитрат обладает меньшей активностью, чем нитроглицерин, способен дольше удерживаться в крови в терапевтической концентрации. Принятые однократно 2 дозы этого препарата в виде сублингвального аэрозоля действуют так же быстро, как и 0,5 мг нитроглицерина в сублингвальных таблетках, но обеспечивают сохранение длительности эффекта изосорбида динитрата до 2 ч. Период полувыведения изосорбида динитрата составляет 30-50 мин. Он метаболизируется в печени и выводится почками.

Основными формами нитроглицерина для применения в неотложной кардиологии являются

• сублингвальные таблетки и внутривенные растворы.

• В последние годы все чаще стали применять аэрозольные формы нитроглицерина (нитроминт), которые имеют ряд неоспоримых преимуществ перед другими формами:

• быстрота купирования приступа стенокардии

• точность дозировки - при нажатии на клапан баллончика высвобождается точно заданная доза нитроглицерина.

• удобство в использовании

• безопасность и сохранность препарата за счет металлической упаковки (нитроглицерин крайне летучее вещество).

• длительный срок годности (до 3-х лет) по сравнению с таблетированной формы (до З-х месяцев после вскрытия упаковки).

• равная эффективность при меньшем количестве побочных эффектов по сравнению с парентеральными формами.

• возможность использования при затрудненном контакте с пациентом и при отсутствии сознания.

Таблица 1.5. Лекарственные средства для не парентерального введения, применяемые для купирования приступа стенокардии

Активное вещество, формы выпуска	Путь введения	Рекомендуемая доза, мг		Антиангинальный эффект
		индивидуальная	средняя	достигается через (мин)	продолжается
Нитроглицерин
Таблетки, капсулы, 1% спиртовой р-р	Сублингвально	0,3-0,8	0,5	2-5	10-30 мин (до 1 ч)
Аэрозоль (нитроминт)	Сублингвально	0,40-0,12	0,4	2-5	10-25 мин
Полимерные пластинки	Трансбуккально	1-4	2-3	2 - 3	3-5 ч
Изосорбида динитрат
Таблетки	Сублингвально	5-20	10	5-15	1-2 ч
Аэрозоль	Сублингвально	1,25-3,75	2,5	2 - 5	1,5-2 ч

Побочные эффекты нитратов:

• покраснение лица, гипотензия (часто ортостатическая), головокружение, слабость, кратковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия, наступающая вследствие вазодилатации. Для профилактики их быстродействующие нитраты следует принимать в сидячем или лежачем положении; при развитии гипотонии больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами.

• "нитратная" головная боль (иногда интенсивная и даже нестерпимая) или ощущение распирания в голове зависят от дозы, могут сопровождаться тошнотой и рвотой, предупреждаются или купируются дополнительным приемом ментола (валидола) или капель Вотчала;

• местные реакции при сублингвальном, трансдермальном и буккальном применении.