Стадирование

В настоящее время применяется международная классификация по системе TNM (5-е издание, 1997 г.) [26].

Т - первичная опухоль

Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ - первичная опухоль не определяется.

Т_is - преинвазивная карцинома.

Т₁ - инфильтрация до подслизистого слоя.

Т₂ - инфильтрация до субсерозного слоя.

Т₃ - прорастание серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии в соседние структуры.

Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры.

Примечания:

1. Опухоль может прорастать мышечный слой стенки, вовлекая желудочно-толстокишечную или желудочно-селезеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется прорастание висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальники, опухоль классифицируется как Т3.

2. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишки, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, почка, надпочечник, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

3. Внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными л/у для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1,3,5) и большой (2,4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10,11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных узлов классифицируется как отдаленные метастазы.

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ - метастазы в 1-6 лимфоузлах.

N₂ - метастазы в 7-15 лимфоузлах.

N₃ - метастазы более чем в 15 лимфоузлах.

Примечание:

pN0 – гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

М - отдалённые метастазы

М_х - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ - нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ - имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия IА	Т1	N0	М0
Стадия IБ	Т1	N1	М0
	Т2	N0	М0
Стадия II	Т1	N2	М0
	Т2	N1	М0
	Т3	N0	М0
Стадия IIIА	Т2	N2	М0
	Т3	N1	М0
	Т4	N0	М0
Стадия IIIБ	Т3	N2	М0
Стадия IV	Т4	N1, 2, 3	М0
	Любая Т	N3	М0
	Любая Т	Любая N	М1

Лечение

«Золотым стандартом» в лечении РЖ в настоящее время является гастрэктомия или субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 [16, 17, 18, 21]. Ввиду невысокой чувствительности опухолевых клеток к ионизирующему излучению и существующим химиопрепаратам лучевая терапия (ЛТ) и химиотерапия (ХТ) в качестве самостоятельного метода радикального лечения РЖ не применяются. Однако при III и IV стадиях заболевания отдаленные результаты лечения в ряде случаев могут быть существенно улучшены с помощью (нео)адъювантной химиотерапии и лучевой терапии. Выбор метода лечения РЖ зависит от локализации и распространенности процесса, макроскопической формы и гистологического типа опухоли [1, 10, 11, 12, 17, 22, 23].

Выбор оперативного вмешательства

Дистальная субтотальная резекция желудка выполняется при раке нижней трети желудка.

Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке кардиального отдела желудка. Если определяется опухолевая инфильтрация пищевода, следует выполнить его резекцию, отступая от края опухоли в проксимальном направлении не менее чем на 8-10 см.

Гастрэктомия выполняется при инфильтративной форме рака желудка, прогностически неблагоприятных гистологических формах (перстневидноклеточная, муцинозная аденокарцинома, недифференцированный рак) опухолей средней трети желудка, наличии метастазов в лимфоузлы верхней трети желудка [10, 14, 22, 23].

При всех типах радикальных операций показано выполнение лимфодиссекции в объеме D2. При этом, наряду с перигастральными, пилорическими и левыми желудочными лимфоузлами, удаляются и париетальные лимфоузлы: по ходу чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий (рис. 1) [17, 18, 21, 24].

Распространение РЖ на двенадцатиперстную кишку или поджелудочную железу, а также метастатическое поражение подпривратниковых или гепатодуоденальных лимфоузлов сопровождается высокой частотой метастазов в ретропанкреатические и верхние брыжеечные лимфоузлы и требует выполнения расширенной лимфодиссекции D3. Необходимо иссечь лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатические лимфоузлы и лимфоузлы корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Лимфодиссекция по ходу сосудов чревного ствола (D2) у данной категории больных не приводит к существенному улучшению результатов в сравнении с лимфодиссекцией D1 [17, 21].

Если опухоль расположена в верхней трети желудка по большой кривизне или задней стенке, или имеются признаки метастатического поражения лимфоузлов ворот селезенки, выполняется спленэктомия [23].

При метастатическом конгломерате лимфоузлов по ходу селезеночной артерии с целью адекватной лимфодиссекции может быть выполнена также резекция селезеночной артерии или дистальная резекция поджелудочной железы [21, 23].

При местнораспространенном РЖ проводят комбинированные операции. Показанием к резекции смежных структур является визуально определяемое вовлечение их в неопластический процесс, так как дифференцировать истинное врастание опухоли и воспалительную перитуморозную инфильтрацию при интраоперационной ревизии сложно. Попытка же отделить вовлеченные органы с их плоскостной резекцией приводит к нарушению абластики и ухудшению отдаленных результатов лечения [12, 13, 17, 20].

Рис. 1. Лимфодиссекция в объеме D2

(А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, 2000 г.)

Наиболее часто местнораспространенный РЖ врастает в поджелудочную железу, левую долю печени, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, селезенку. В отсутствие отдаленных метастазов целесообразно выполнение мультивисцеральных резекций вовлеченных в опухолевый конгломерат органов. При врастании РЖ в головку поджелудочной железы производят панкреатодуоденальную резекцию. В случае распространения РЖ на тело и хвост поджелудочной железы выполняют ее дистальную резекцию со спленэктомией [12, 13, 17, 20, 23]. Минимальна травматизация поджелудочной железы при прецизионной технике обработки ее культи, с раздельным прошиванием атравматическими иглами панкреатических сосудов и протока, без использования раздавливающих ткань железы сшивающих аппаратов типа УО. Линию резекции поджелудочной железы укрывают листком мезоколон [5, 13]. Медикаментозная профилактика послеоперацинного панкреатита путем инфузии 5-фторурацила (500 мг интраоперационно и по 250 мг/сут. в течение 4-5 дней после операции) в несколько раз снижает риск развития данного осложнения [13].

Отдаленные результаты комбинированных операций в случае радикального удаления опухоли (R0) сравнимы с таковыми стандартных операций при РЖ III-IV стадий без инвазии смежных структур [20].

Особенности выполнения хирургического этапа