Лекция №5 тема: сп при туб внелегочной локализации

Внелегочный туб составляет до 10% среди ивсех форм туб. Но именно этот труден в диагностике и часто выявляются в запущенном состоянии, что приводит к тяжелым последствиям необходимости сложного (чаще хир-кого) лечения к инвалидности пациента. Установлено что внелегочный туб. часто встречается в местах распрастранения туберкулеза крупного рагатого скота, это означает что в возникновении наибольшее значение имеет микобактерия туб бычьего типа. Из все форм часто встречается туб почек и половых органов.

Чаще всего заболевают люди среднено и более старшего возраста.

ТБЦ мозговых оболочек и ЦНС.

путь распрастранения гематогенный, прорыв туберкуломы в субаэрохноидальное пространство чаще как ослажнение 1 туб комплекса, диссиминированного туб-за.

клиника – туб интоксикация в течении 2-8 недель: раздражительность, утамляемость, Т –субф-я, недомагание + головная боль, менингиальные симптомы (регидность м-ц затылка), далее развивается гидроцифалия.

Диагностика

1. анамнез

2. спинномозговая жид-ть

3. проба манту отриц-я

4. очень высокая смертность

5. если выздоровление то в 10-30% случаев параличи, эпидприпадки, нарушение интилекта

Туб-з кишечника брюшины и брыжеечных лимфоузлов

к-к – бугорковые высыпания, язвы,

клиника: интоксикация, боли, диспипсия, признаки перитонита, к-ное кровотечение, не проходимость к-ка,

Осложнения: перфорация язвы с развитием разлитого пеританита,

Брюшины – диспипсия, потеря массы тела. Чаще эта форма \как ослажнение локальных форм

Брыжеичные лимфоузлы – боли в около пупочной области.

Лекция №

Тема: неотложные состояния (допись)

Действия м\с

1. вызвать врача через 3 лец

2. успокоить, обеспечить физ и псих покой

3. полусидячее положение (профилактика аспирации крови и мокроты)

4. венозные жгуты на конечности (2 ноги.1 рука),разгрузка малого круга и депонирование крови

5. закрыть грудь полотенцем, дать лоток для сбора крови и мокроты (инфек-ая безопасность)

6. выпить мелкими глотками холодную воду с кусочками льда (сужение сосудов, снижение их кровинаполнения)

7. приготовить препараты для в/в кап введения: 5% аминокапрновая к-та, 10% глюканат кальция, 10% хлористый кальция, диценон.

8. контроль за состоянием: Ад, Пс, ЧДД.

9. подготовить оснащение для определения группы и резус фактора крови

10. приготовить эритроцитарную массу, кровезаменители.

при неээфективности хирургич лечение - резекция легкого.

проф-ка: ранее выявление ТБЦ и адекватное лечение.

Спонтанный пневматорокс.

- механич надрыв плевры

Првоц факторы:

1. физ нагрузка,

2. кашель,

3. натуживание,

4. спихо эмоц напряжение,

5. изменение атмосферного давления.

Различают:

открытый – сообщение между плевральной полостью и альвеолами через дефект весцеральной плевры сохраняется на вдохе и выдохе. Средостение в норме.

закрытый – сообщение временное и спонтанно прекратилось

клапанный – открыт на вдохе, закрывается на выходе, средостение смещается в здоровую сторону.

клиника: на фоне полного благополучия: внезапно боль, инспираторная отдышка, тревога, слабость. При осмотре: ассиметрия, коробочный звук, тахикардия, АД снижается.На ренгенограмме: край поджатого легкого, отсутствие легочного рисунка, смещение средостения в здоровую сторону.

Лечение:

1. положение полусидячее, опора для спины или уложить подняв головной конец.

2. открыть окно, расстегнуть одежду,

3. При клапанном: плевралная пункция во 2 межреберье по среднеключичной линии (снижается внутри плевральное давление)

4. открытый переводят в закрытый – акклюзионная повязка.

5. активный дренаж второго межреберья по средней ключичной линии на 2-3 дня чтобы легкое расправилось

6. анальгетики

7. если в течение 5 дней легкое не расправилось то риск инфицирования повышается – хирургическое лечение.

Бронхиальные свищи

- стойкий топический канал сообщающий просвет бронхиального дерева с поверхностью кожи груди – бронхоторокальный; с плевральной полостью – бронхоплевральный свищь;с поверхностью кожи между плевральными полостями – бронхо плевро кожный; бронх с просветом внутренних органов – бронхопищеводный;

Клиника: свистящий звук в области отверстия на грудной стенки при дыхании, кашле, потуживании; при курении – табачный дым.

Лечение:

1. консервативное на ранних стадиях

2. хирургическое

3. тяжелое лечение, прогноз не благоприятный.

Лекция №7

тема: Лечение и профилактика туберкулеза. Сестринское обслуживание пациентов во фтизиатрии.

Лечение больного ТБЦ включает в себя 3 этапа:

1. стационарный,

2. санаторный,

3. амбулаторный.

До наст-го времени основную роль в лечении больных ТБЦ отводили стационарному этапу. Его средняя продолжительность состовляла 160 дней, сейчас эти сроки пересметриваются в сторону сокращения. К сожаления многие санатории (как федерального так и местного подчинения) нах-ся на грани закрытия из-за недостаточного финансирования. Поэтому необходимо создание лечебно-реабилитационных центров для восстановления трудоспособности больных.

Основные принципы лечения больных ТБЦ:

1. индивидуальность

2. контороль мед персонала, о приеме препаратов

3. комплексность

4. непрерывность

5. длительность (не стандартные сроки воздействия на возбудителя)

6. этапность

7. дифференцированное применение лекарств у разных категорий пациентов.

8. своевременный клинико-лабораторный и ренгенологический контороль эффективности химиотерапии

Конмплекс мероприятий применяемых для лечения включает в себя:

- специфич и неспецифич терапию,

- хирургич-ие вмешательства.

Нельзя вылечить больного ТБЦ одним каким либо методом лечения, при чем химиотерапия (специфич лечение) явл-ся основным методом на современном этапе развития фтизиатрии.

Среди не пицифич методов лечения ольшое значение имеет гигиена – диетический режим, включающий в себя двигательный режим (постельный, палатный. щадащий, тренирующий), диетический режим ( стол №11; искл: жирные сорта рыба, мяса, птицы; острые и жирные соусы, торты, пироженные), лечение воздухом (аэротерапия), водой (гидротерапия), кумысотерапия.

Целью лечения взрослых явл-ся: ликвидация клинич проявлений ТБЦ, стойкое заживление туб-ых изменеий с вотановление трудоспособности и соц статуса.

Детей – явл-ся излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.

иногда цели достичь невозможно (устаревшие формы лечения, снижение иммунитета, колонии). Тогда необходимо добиться продления жизни, улучшения состояния, БК (-) по возможности, сохранение частичной трудоспособности.

Критерии излечения больных явл-ся:

1. стойкая абыцелярность,

2. отсут-ие ренгенологических данных о наличие активных проялений,

3. отсут-ие признаков туб-ой интоксикации и нормализация функций организма,

4. восстановление трудоспособности больного.

Продолжительность химиотерапии опред-ся исчезновением признаков активности процесса и в среднем на всех этапах сост-ем 6-12 мес.- 18 мес (в зависимости от тяжести состояния). Эффективность антибактериальной терапии во многом зависит от правильно подобранных противо туб-ых препаратов (ПТП), которые по разному воздействуют на МБТ и организм человека. Антибактериальная терапия должна начаться срезу после установления диагноза и проводиться не прерывно и длительно путем применения различных комбинаций антибактериальных средств на фоне не специфического лечения, так как к каждому химиопрепарату довольно быстро развивается устойчивость МБТ, длительное лечение явл-ся эффективным лишь при сочетании нескольких препаратов. Беспорядочный прием препаратов резко снижает эффективность лечения. Наибольший эффект (быстрее исчезают признаки активности процесса, не развивается вторичная лекарственная устойчивость) достигается при этапном лечении.

1 этап: интенсивная терапия в течение 2-3 месяцев 4 -5 препаратами одновременно (изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол) в условиях стационара. Целью начального этапа явл-ся прекращение бактерио выделения в результате подавления или устранения всех МБТ.

2 этап: поддерживающее лечение (этап долечивания) в течение 4-5 месяцев 2-3 препаратами (изониазид, рифампицин, этанбутол), которые принимают ежедневно или 2-3 раза в неделю возможно амбулаторно. Обязательное условие – непрерывное контролируемое лечение. Противотуб-ые препараты должны приниматься в присутствие мед работника (таблетка в рот). Цель 2 этапа лечения – воздействие на оставшийся МБТ. На данном этапе нет необходимости в особо интенсивной химиотерапии, поскольку сохранившиеся возбудители менее многочисленны, а метаболизм в них замедлен, что делает их менее восприимчивыми к действию противотуб-ых средств.

Противотуб-ые препараты применяемые в России для химиотерапии:

1. жизненонеобходимые: изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, протионамид, максаквим, стрептомицин, канамицин,

2. жизненоважные: циклосирин, фтивазид, амикацин, капреомицин,

3. многокомпонентные препараты с фиксированными дозами: фтизоэтам (изониазид+этамбутол), фтизопирам (изониазид+пиразинамид), майрин (изониазид+рифампицин+пирозинамид), майорин 2 (изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол) рифинаг (изониазид+рифампицин),

метаболизме МБТ приводя в конечном счете к их гибели. Наиболее эффективными препаратами явл-ся изониазид и рифампицин.

Побочные эффекты:

1. изониазид: повышенная возбудимость, нарушение сна, судороги, гнезная аллопиция (облысение), раздражение ЖКТ.

2. пиразинамид: диспептические проявления, гепатотоксичночность,

3. стрептомицин: оттотоксичность (глухота), нефротоксичность, сыпь.

4. этамбутол: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушение цветаощущения,

5. канамицин, амикацин: ототоксичность, нефротоксичность,

6. ПАСК: гипофункция щитовидной железы, токсический гепатит,

В России прекращено производство: ПАСК, солютизон,

Особенности приема препаратов у детей:

расчет мг на 1 кг массы.

Изониазид противопоказан детям с заболеваниями ЦНС

Этамбутол в детской практики не применяется

Резервные препараты (итионамид, канамицин, амикацин, циклосирин, ПАСК) до 12 лет не применяются.

Симптоматическая терапия:

Витамины: В1, В6, В12, С

Антигистаминные:

Гормональная терапия: преднизолон

Патогенетическая терапия: иммуномодуляторы – Т-активин, тималин, левомизол (декарис) с целью стимуляции иммунитета.

Биостимуляторы, препараты кальция, отхаркивающие и др. в зависимости от состояния.

Для уменьшения интоксикации возможно применение экстракорпоральных методов лечения: гемосорбция, плазмоферез.

Коллапсотерапия: старейший метод лечения – вводится воздух в грудную или в брюшную полость с лечебной целью. Показания: 2-3 мес нет эффекта от химиотерапия, нет закрытия коверны, кавернозный ТБЦ в дессимированной фазе распада, легочное кровотечение.

Хир-ое лечение: коллапсотерапия, резекция легкого или его части, резекция внутригрудных лимфоузлов, перевязка бронхов.

Профилактика ТБЦ.

- совокупность мероприятий направленных на раннее выявление ТБЦ в целях предупреждения его распространения.

Различают несколько видов профилактики:

1. социальная профилактика (не специфическая): оздоровление окруж среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление здоровья населения, улучшения питания населения и жилищно-бытовых условий, развитие массовой физ-ой культуры и спорта, борьба с алкоголизмом, наркоманией и курением.

2. санитарная профилактика: относят оздоровление очагов туб-ой инфекции, санит-ый и ветеринарный надзор, предупреждение распространения МБТ (выполнение требованией сан пин режима). Очаг первой группы – наиболее не благоприяный – соц-но отягощенные очаги – в них нах-ся больные с бактериовыделением МБТ (+), в этих очагах сочетаются не благоприятные факторы (общежития, коммунальные квартиры где проживают дети и подростки, беременные). Очаг 2 группы – относит неблагополучный – соц благополучные очаги – где больные с бактериовыделением или скудным бактериовыделение. нет отягощающих факторов (проживают в отдельных квартирах. без детей и подростков). Очаг 3 группы – места проживания больных без бактериовыделения , но с детьми и подровтками. Очаг 4 группы – очаги в которых у больных в результате лечения прекратилось выделение МБТ. где нет детей и подростков, к этой же группе относят очаги где бактериовыделитель умер. Очаг 5 группы – очаги зоонозного происхождения. К сан оздоровительным и противоэпидемич мероприятиям относят – проведение тякущей и заключительной дез инфекции, основными методами тякущей дез инфекции явл-ся температурная обработка (КИПЯЧЕНИЕ, ГЛАЖЕНИЕ) И использование дез растворов. Обеззараживание мокроты: мокроту собирают в плевательницу, затем ее заливаю 2,5% р-ром активного хлоромина на 2 часа; Б) прокипятить в 2% р-ре соды в течение 15 мин. Обезораживание плевательниц с крышками: А) кипятить в 2% содовом р-ре 15 мин. Б) погрузить в 1% активированный р-р хлороми на 1 час. Обеззораживание посуды : А) кипятить в 2% р-ре соды 15 мин, Б) в вертикальном положение погрузить на 1 час в 1% р-р активированный р-р хлоромина. Обеззораживание белья (постельного, нательного, столового): А) кипятить в 2% р-ре соды в15 мин, Б) замачивание в 1% активированном р-ре хлоромина при температуре не ниже 14 градусов в течение 2 часов из расчета 1 кг сухого белья на 5 литров р-ра. Дезинфек помощений: А) полы моют горячим 2% р-ром соды. Б) предметы уборки обеззораживают после каждой уборки 15 мин кипячением.

3. спенцифич профилактика – включает в себя раннюю диагностику ТБЦ, вакцинацию, ревакцинацию, химиопрофилактику. К сожалению в наст время ранняя массовая диагностика ТБЦ проводиться лишь у детей и подростков до 18 лет. – туберкулинодиагностика (проба Манту с 2мя ТЕ). Начиная с 12 месячного возраста независимо от предыдущего результата туберкули реакций. Туберкулин не содержит не живых не мертвых МБТ , состоит только из продуктов их жизнедеятельности, токсинов и белков среды где росли МБТ, он дает специфич-ую ответную рекцияю – папулу (на токсины МБТ) и не специфич реакцию (гиперемии) на белки среды. Проба производитьс яна врутренней поверхности предплечья, правое и левое чередуются (четное, нечетное), лучше проводить осенью. М\с набирает в стерильный туберкулин цприц 2 доза (0,2)туберкулина, выпускает 0,1 обрабатывает кожу спиртом и вводит внутрикожно иглу, так, чтобы косой срез ее был обращен к верху, под углом 10 градусов. Иглу вводят до тех пор пока не скроиться ее отверстие, а кончик игла долже просвечивать в толще кожи, на коди образуется маленький, плотный инфильрат (лимонная корочка), реакцию оценивают через 72 чсас путем измерения инфильтрата (папулы) прозрачной миллимитровой линейкой. Измеряют поперечный (по отношению к оси руки)размер инфильтрата. Оценка пробы: отриц проба – полное отсут –е папулы и гиперемия или след от укола; сомнительная проба – папула до 4 мм или только гиперемия любого размера; положительная проба – папула 5-16 мм у детей ; 5-20 мм у взрослых ; гиперэргическая проба – у детей папула 17 мм и более, у взрослых – 21мм и более или/и а также у всех папула любого диаметра с некрозом, визикулами, лимфогоитом. Результаты оценки пробы регистрируются в мед журнале, истории развития ребенка, катра вакцинации или истории болезни. Противопоказания для постановки пробы Манту: кожные заболевания: в младшем возрасте диатез с пораженим кожи больше 1\3 части тела; у старших псориаз, экзема, нейродерми. Эппилепсия, у младших спазмофилия. Аллергические состояния: бронхиалная астма, крапивница, отек квинки, ревматизм. инфекционные заболевания в период обострения (через 2 мес ; после вит гепатита 1 год). хронич-ие заболевания в фазе обострения (хонзилит, отит, пиелонефрит, гломерулонефрит). карантин по всем инфукциям.

к фтизиатору направляются лица инфицированные ТБЦ:

1. с виражом Туберкул проб через 2-3 года и более после вакцинации и ревакцинации БЦЖ

2. при нарастающей на 6 мм и более туберкулин чувчтвительности

3. гиперэргич-ой реакции

4. стойко сохраняющейся папуле диаметром 12мм и более

5. положит пробе у ребенка не вакцинированного или не эффективно привитого (без пост вакцинального рубчика).

Для рецения вопроса связана ли данная положит реакцина на пробу Манту с заражение МБТ или она отражает аллергию в связи с вакцинацией учитывают:

1. пост вакцинальный рубец

2. срок появления положит реакции – пост вакцинальная аллергия в первый год после вакцинации или ревакцинаии, более поздний срок ее появления свидетельствует о заражении ТБЦ

3. интенсивность реакции пост вакцинальной аллергии – менее выражена (папула до 12 мм, бледная не четкая пигментное пятно от папулы исчезает быстро), при инфекционной – папула 12 мм и более яркаЯ, четкая может быть некроз и везикула над папулой, пигментное пятно сохраняется дольше.

4. динамику реакции – при пост вакцинальной аллергии – тенденция к угасанию, инфекционная – более стойкая и имеет тенденцию к усилению. Наличие или отсут-е контакта с больным ТБЦ и клинич симптомов заболевания.

Вакцинация БЦЖ.

На 3-7 день жизни проводят вакцинацию БЦЖ – живой туб вакциной (кольметт герена). Вакцинацию проводят при помощи туб шприцов, вводят строго внутрикожно, в верхнюю треть левого плеча, предварительно продизенфицировав кожу. образуется лимонная корочка. Пузарек рассасывается через 10-15 мин. При выписки из роддома мать предупреждают о сделанной прививки и говорят о том что через 4-6 недель появится небольшая пастула – дальше пустула – корочка- рубчик ( внорме рубчик 3-10 мм). Противопоказания к вакцинации: недоношенность менее 2500 гр, острые заболевание, и хронич внутриутроб инфекции ; ГБН сред ней тяжести и тяжелая; иммунодефицит (ВИЧ СПИД); генерализованные инфекции БЦЖ выявленные у других детей в семье.

Если БЦЖ проводиться не в роддоме то испльзуется вакцина БЦЖ-М.

Если ребенку сняли противопоказания к вакцинации БЦЖ до 2 мес возраста то вакцинацию проводят без предварительной пробы манту. Если р-ку исполнилось 2 мес и более то перед проведением вакцинации обязательно проводят пробу манту, вакцинация проводиться только при отриц пробе манту.

Притивопоказания к ревакцинации:

1. острые инфекц заболевания, хронич в стадии обострения.

2. иммунодефицит, злокач-ые заболевания.

3. ТБЦ в анамнезе,

4. положит или сомнительная проба манту,

5. осложнения реакии на предыдущие введения БЦЖ.

6. карантин.

Осложнения БЦЖ:

1. локальные кожные поражения, холодный абсцесс – при подкожном введение вакцины, язвы – величиной более 10 мм на месте введения.

2. персистирующая, дессиминирование БЦЖ – инфекция без летального исхода (оститы).

3. Диссиминированная БЦЖ инфакция, генерализованная с летальным поражением (врожденным иммунодефицитом).

4. пост БЦЖ синдром (эритема).

Химиопрофилактика: припятсятвует переходу заражения в заболевание.

первичная и вторичная.

Первичная – проводиься для предупреждения ТБЦ у не инфицированных лиш

Вторичная – ставит целью предупреждение развития ТБЦ у ранее инфицированных пациентов.

Химиопрофилактики подлежат след-ие группы населения:

1. лица нах-ся в контакте с боктериовыделителем в семье по месту работы или учебы.

2. лица работающие на неблагополучных по туберкулезах фермах.

3. дети и подростики с виражом и гиперчувст-ти к теберкулину.

4. больным перенесшим туб-з в прошлом но имеющим остаточные изменения.

5. дети и взрослые перенесшие туб-з при наличие сопут-их заболеваний могущих вызвать реактивизацию туберкулеза а так же при лечение ГКС (глюко котрик сред). Чаще всего с этой целью применяюи изониазид при его непереносимости – фтивазид в теч 3 мес.

---сбор материала для исследования, макрота, бронхоскопия, моча,

---группировка контингентов в диспансере, взр и детей.

---обязанности м\с противотуб-го диспансера., с/процесс.

---препараты для дезинфекции в теб диспансере

Д/З общие вопросы фтизиатрии, основные этапы СП при обследовании пац во фтизиатрии. Первичный туберкулез (у детей). Проба манту и БЦЖ. РЕФЕРАТ + ПРЕЗЕНТАЦИЯ.