Травма головного мозга

Судебно-психиатрическое значение церебрально-органической патологии, развивающейся в результате закрытой или открытой черепно-мозговой травмы, определяется многими факторами:

- травматическое поражение головного мозга исторически является одной из наиболее крупных проблем психиатрии: такие больные составляют значительную долю лиц, находящихся на учете в психиатрических диспансерах;

- травма головного мозга и ее последствия проявляются главным образом в разнообразных нервно-психических расстройствах, среди которых основное место занимают синдромы помраченного сознания, интеллектуально -мнестические, аффективные и волевые нарушения. Каждая из этих психопатологических форм или их совокупность может быть основным либо добавочным фактором риска совершения противоправного акта;

- на отдельных этапах черепно-мозговой травмы под влиянием патоморфологических изменений могут появляться стойкие характерологические расстройства, снижение социально-трудовой адаптации, затяжные негативные реакции личности и проявления болезни, а равным образом и на неблагоприятные микросоциальные воздействия, что в конечном итоге наносит ущерб общественно значимым и ценностным ориентациям больных, способствует формированию потребительских, антисоциальных интересов;

- травматическое поражение головного мозга создает так называемую болезненную почву, что конкретно выражается в дистрофических изменениях нервных клеток и нервных волокон, внутричерепных гоморрагиях, ликвородинамических сдвигах и т. д. У больных легче и быстрее формируется патологическое влечение к алкоголю, а сама клиническая динамика алкоголизма отличается брутальностью, тяжелыми антисоциальными эксцессами, нарастанием интеллектуально - мнестического и личностного снижения.

Клинические проявления травматического поражения головного мозга и их судебно-психиатрическая оценка

Непременным компонентом травматической болезни головного мозга являются неврологические симптомы и вестибулярные расстройства. Но наиболее выразительные проявления тех или иных синдромальных вариантов нередко обусловлены преимущественной локализацией поражения, особенно при ушибе или сдавлении (локальные признаки). Признаки сотрясения мозга в ближайшие дни после черепно-мозговой травмы обычно подвергаются быстрому обратному развитию (регредиентная динамика).

Cимптомы ушиба головного мозга остаются стабильными или даже прогрессируют со 2-3-го дня после травмы, а их регресс начинается не раннее чем через 7-10 дней.

Очаги поражения в значительной мере можно определять по психопатологическим феноменам, особенно при разграничении лево- и правополушарного поражения.

Нарушения сознания в начальном периоде. Непосредственным результатом травмы головного мозга в большинстве случаев является синдром оглушения различной тяжести - от обнибуляции до сопора и комы, что свидетельствует о состоянии, опасном для жизни. Оглушение - функциональное, энергетическое расстройство с опустошенностью сознания. Эти негативные расстройства исключают не только целесообразную и планомерную деятельность, но и двигательную активность вообще, и подобные состояния редко бывают факторами риска или основной причиной антиобщественных действий. Они не имеют большого значения для судебно-психиатрической экспертизы.

Травматические психозы в остром периоде и периоде реконвалесценции. Ситуация меняется, как только исчезает оглушение (травматическая кома), и, следовательно, начальный период травматической болезни сменяется острым периодом (по общепринятой терминологии и классификации).

Прежде всего следует иметь в виду, что травматическая болезнь, какой бы тяжелой она ни была и какими бы осложнениями ни сопровождалась, как правило, имеет регредиентное течение. Однако эта закономерность отражает главным образом динамику патоморфологических и патофизиологических процессов, а также восстановление основного качества высшей нервной деятельности - сознания. Длительная травматическая кома (несколько недель и тем более месяцев) может заканчиваться летально или тяжелым органическим слабоумием.

Эпизоды делириозного и особенно сумеречного помрачения сознания в различных вариантах могут возникать практически на любом этапе травматической болезни. Повторение или тем более учащение этих психотических эпизодов свидетельствует о неблагоприятной динамике церебрально-органической патологии.

Делирий развивается преимущественно у лиц с многолетним алкогольным анамнезом и сформировавшимся абстинентным синдромом.

Сумеречное помрачение сознания, сохраняющее свою клиническую определенность, по существу оказывается одним из элементов эпилептиформного синдрома в рамках широкого понятия последствий травматического поражения головного мозга, либо нередким вариантом пароксизмальных расстройств в структуре развивающегося эпилептического процесса (травматическая эпилепсия).

У многочисленных разновидностей сумеречного помрачения сознания не без труда удается разглядеть признаки, ранее принимавшиеся в качестве достоверных и непреложных (почти обязательных): острое, даже внезапное, в сущности без каких-либо предвестников, начало, транзиторность и относительную кратковременность, охваченность сознания аффектом страха, тоски, ярости.

В этом состоянии больные нередко совершают тяжкие правонарушения, и сомнений в том, что они должны быть признаны невменяемыми (как и в случаях делириозного помрачения сознания), никогда не возникает. В судебно-психиатрическом лексиконе в целях идентификации сумеречного состояния с психопатическим эпизодом (“кратковременное болезненное расстройство психической деятельности”) в основном используется комплекс психологических и даже криминалистических оценок: неожиданность, безмотивность, жесткость, непринятие мер к сокрытию и переживание чуждости совершенного правонарушения. В целом подобный набор характеристик удовлетворяет судебно-психиатрическую практику, но не отражает всего многообразия вариантов сумеречного состояния и особенностей нарушения сознания.

Сумеречное состояние может быть и скоротечным, и достаточно продолжительным (несколько дней); монолитным или прерывистым (“альтернирующий” тип расстройства сознания); начинаться остро или постепенно, с предвестников или взрывообразно; заканчиваться критически или поэтапно.

Противоправные действия, совершаемые больными в периоде делириозного или сумеречного помрачения сознания, не отличаются разнообразием: как правило, они направлены против жизни и здоровья личности (убийства, тяжкие и менее тяжкие телесные повреждения), против порядка управления (сопротивление представителям власти, общественности, оскорбление или посягательство на их жизнь), против общественной безопасности и общественного порядка (хулиганство, нарушение правил безопасности движения). В этих психотических состояниях больные не могут совершать корыстные правонарушения, регламентируемые соответствующими статьями “Особенной части” УК РФ. Расстройство сознания лишает человека возможности принимать решения в результате выбора целеполагающего мотива действия, направленного на удовлетворение той или иной потребности.

Пароксизмальные расстройства. На любом этапе травматической болезни могут возникать пароксизмальные состояния. Они наблюдаются как в остром, так и восстановительном и резидуальном периодах, весьма различаясь по продолжительности и клиническим проявлениям. Судорожные эпилептиформные припадки обычно абортивные, парциальные. В большей или меньшей степени бывает представлен фокальный, очаговый компонент, например, при адверсивных и Джексоновских приступах.

Психические нарушения периода реконвалесценции и отдаленного периода черепно-мозговой травмы. Прежде всего необходимо сказать о травматической церебрастении, контуры которой достаточно четко вырисовываются на “переломе” острого периода ближайших последствий.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы эти болезненные явления либо исчезают, либо сохраняются в форме психоорганического синдрома различной выражености с так называемой триадой: недержание аффекта, мнестические нарушения и ослабление понимания.

Куда тяжелее по клинико-социальным последствиям имеющие вполне определенное судебно-психиатрическое значение варианты психоорганического синдрома (можно сказать, травматической энцефалопатии), которые прежде всего структурируются из эффектно-волевых расстройств и личностной патологии. Эти формы пограничной нервно- психической патологии определяют как психопатоподобные состояния. Психопатоподобный синдром нельзя рассматривать как нечто статичное, неподвижное, застывшее в своей стереотипной форме и потому определяющее психический облик больного на многие годы, если не на всю жизнь.

Черепно- мозговая травма обычно не деформирует всю структуру личности, но обусловливает такие свойственные больным с церебрально- органической патологией реакции, как повышенная возбудимость, взрывчатость, истероидность, аффективная неустойчивость и в то же время персеверативность, застревание на отрицательно окрашенных переживаниях.

В этих условиях можно даже говорить о патологическом развитии личности, типичными вариантами которого являются возбудимый эпилептоидный, истероидный. Одним из наиболее тяжелых последствий травматического поражения головного мозга следует признать паранойальное (персекуторное, сутяжно-кверуляторное с идеями ревности) развитие, формирующееся на фоне эксплозивности, эпилептоидной ригидности и истерического эгоцентризма.

Дальнейшая динамика этих состояний характеризуется патологическим поведением. На первый план выступают негативизм, бескомпромиссность, грубость, активная борьба с запретами и дисциплинарными требованиями, разрушительная агрессия- все то, что характеризует крайнее выражение эксплозивно- истероидного психопатоподобного синдрома.

При другом варианте дисфорических состояний (тоскливо- злобное настроение в сочетании с раздражительностью и гневливостью) достаточно выраженными оказываются дистимические (преходящие расстройства настроения с отрицательными эмоциями) симптомы: угнетенность, тоска с тревожным ожиданием надвигающейся беды, чувство внутренней напряженности и безысходности с физически тягостными ощущениями, суицидальные мысли.

Если правонарушение было совершено в период психотической декомпенсации либо спонтанно развившейся дисфории психотического уровня, то больного следует признать невменяемым. Аналогичные психопатологические состояния могут развиваться в судебно- следственной ситуации при стационарной судебно-психиатрической экспертизе. В этих случаях в соответствии с ч.1 ст.81 УК РФ лица, в отношении которых решен вопрос о вменяемости, но заболевшие психической болезнью после совершения правонарушения, направляются на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выхода из болезненного состояния.

В судебно-следственной ситуации тяжелая и стойкая декомпенсация приравнивается к хроническому психическому заболеванию, и поэтому для лиц, совершивших противоправные деяния в состоянии вменяемости, экспертное решение регламентируется ч.1 ст.81 УК РФ. Осужденные в таких случаях направляются на принудительное лечение в соответствии со ст.362 УПК РФ.