Психопатии
Психопатия - стойкая аномалия личности с дисгармонией эмоционально- волевой сферы и своеобразным, преимущественно эффективным, мышлением. Психопатические особенности проявляются в детстве или юности и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни, они пронизывают всю личность, определяют ее структуру и обычно препятствуют полноценному приспособлению личности к окружающей среде. Так называемая триада признаков психопатии П.Б.Ганнушкина- тотальность, стойкость характерологических нарушений и изменения социальной адаптации- имеет особое значение в судебной психиатрии, где диагностические критерии должны быть особенно четкими.
По данным Б.В.Шостаковича с соавторами (1982), психопатические личности составляют около 7% учтенного в районном психо- неврологическом диспансере контингента. Они составляют 4-5% госпитализированных в психиатрические больницы.
Среди направляемых на судебно- психиатрическую экспертизу психопатические личности составляют от 8 до 12%. При этом частота отдельных форм психопатий различна: истерическая психопатия – 42,7%, возбудимая – 29,2%, тормозимая – 10,8%, паранойяльная – 4,2% и остальные варианты – около 13%. Имеются данные о преобладании среди психопатических личностей мужчин – от 2:1 до 3:1.
Классификация психопатий
Собственно ни одна классификация полностью не удовлетворяет современным воззрениям, что свидетельствует о сложности и противоречивости проблемы. Можно говорить лишь о главных принципах группировки психопатий, которые, на наш взгляд, сводятся к трем положениям: во- первых, она должна опираться на клиническую основу и избегать социально- оценочных градаций типа “моральный- аморальный”, “лжец”, “мошенник” и т.д.; во- вторых, не имеется особых оснований стремиться к максимальной дискретности группировок, необходимо учитывать положение О.В.Кербикова о зыбкости границ между патологическими состояниями в области “малой” психиатрии; в- третьих, целесообразно пытаться объединить всевозможные мелкие бесчисленные варианты патологического характера в достаточно крупные образования, поддающиеся клинической и статистической характеристике.
Клинические особенности основных форм психопатий
Возбудимые психопатии. Ведущими характерологическими чертами этих людей являются повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям настроения с преобладанием угрюмо- злобного его фона, мстительностью, вязкостью эффективных реакций; этим людям свойственна склонность к бурным проявлениям аффектов, часто по незначительным поводам, что проходит красной нитью через всю жизнь. Это чаще всего “недовольные всем и вся” люди, постоянно ищущие повода для придирок. Колебания настроения у них обычно обусловлены внешними причинами, может наблюдаться и повышенное настроение, но оно не достигает степени радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые психопатические личности злобны, им недостает разумности и хладнокровной оценки ситуации. Многие психопатические личности этой группы становятся сварливыми спорщиками, вступают в спор по любому поводу, проявляют излишнюю горячность, стараются доказать свою правоту не столько логическими доводами, сколько попытками “перекричать” оппонентов. Свойственная им прямолинейность, отсутствие гибкости выливаются в непреодолимое упрямство. У некоторых вырабатывается своеобразная поза “борца за справедливость”, за “попранные права”.
Кроме этих основных свойств личности, характерных для возбудимой психопатии, возможны некоторые дополнительные черты, позволяющие выделить различные варианты. В одних случаях это дефензивные (эпилептоидные) черты: льстивость, педантичность, аккуратность, ханжество, злопамятность, жестокость, в других- несдержанность. отсутствие попыток скрывать свои чувства, некоторая театральность эксплозивных проявлений, склонность к слезам в состоянии возбуждения, т.е. особенности, внешне напоминающие истерические.
Истерическая психопатия. Истерические психопатические личности стремятся во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих, поэтому их поведение демонстративно, театрально, лишено простоты и естественности. Им необходимо быть в центре внимания, чтобы о них говорили, ими восхищались, и для достижения этого они не брезгуют никакими средствами. Они не способны к длительному волевому напряжению во имя целей, не обещающих им немедленных лавров и восхищения окружающих. Истерическим психопатическим личностям свойствен “художественный тип мышления”. Их суждения крайне противоречивы, вместо логического сопоставления фактов и трезвой оценки действительности их часто занимают беспочвенные выдумки на основе по- детски богатой и необузданной фантазии. При кажущейся полной убежденности истерических психопатических личностей в своих фантазиях грань между реальным и фантастическим не исчезает полностью.
Паранойяльная психопатия. Лица с паранойяльной психопатией особенно склонны к сверхценным образованиям, что сочетается с малой гибкостью психики, подозрительностью и, как правило, с повышенной самооценкой. Выраженные сверхценные идеи и первые типичные паранойяльные реакции появляются обычно лишь к 20-25 годам. Однако и в более раннем возрасте обнаруживаются патохарактерологические особенности, указывающие на своеобразие эмоционально- волевой сферы. С детства им свойственны односторонние увлечения, сочетающиеся с упрямством, прямолинейностью. С возрастом эти конституциональные особенности обычно усиливаются. Психопатические личности становятся более косными, консервативными, ригидными; нетерпимость к чужому мнению перерастает у них в открытую враждебность. На фоне конфликтных отношений у психопатических личностей паранойяльного типа особенно обостряются недоверчивостью, подозрительностью, мнительностью. Таким образом, у психопатических личностей в неблагоприятных условиях по катативным механизмам может развиться паранойяльный бред, содержание которого тесно связано с психотравмирующими обстоятельствами (сутяжно- паранойяльное развитие, бред ревности. изобретательства и пр.).
Тормозные психопатии. В эту группу объединены психопатии с ведущими астеническими, психастеническими и шизоидными патохарактерологическими проявлениями; основанием для такого объединения являются тормозные, пассивные реакции на различные психотравмирующие события. У астенических психопатических личностей с детства наблюдается повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Присущие тормозимым психопатическим личностям патохарактерологические особенности часто препятствуют их адаптации в коллективе и способствуют созданию конфликтных ситуаций в семье, на работе и др. При конфликтах наступает психопатическая реакция с обострением чувства неполноценности, отказом от дальнейших действий, фиксацией на ипохондрических переживаниях.
Шизоидная психопатия. У этих личностей наряду с ранимостью, робостью, застенчивостью, некоторой инертностью в жизненных коллизиях отмечаются необщительность, интровертированность, склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контакта с лицами ближайшего окружения, склонность к фантазированию на далекие от реальности темы, некоторая холодность и сухость в отношениях с близкими, угловатость, чопорность в поведении. Выявляются также отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чувствительность. Они проявляют склонность к самоанализу, рефлексии.
Компенсация и декомпенсация патологического состояния - наиболее общие проявления динамики психопатий. Понятие декомпенсации имеет и судебно- психиатрическое значение, поскольку нередко определяет невменяемость.
Компенсация – благоприятный этап динамики психопатий, когда в результате развития вторичных факультативных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных облигатных особенностей, обеспечивается временная адаптация личности к микросреде. Это состояние отличается минимальными проявлениями патологических черт характера и удовлетворительными показателями ее социальной приспособленности. Следует подчеркнуть, что большинство психопатических личностей совершают противоправные действия в состоянии компенсации, что и определяет их вменяемость.
Декомпенсация психопатии характеризуется явным обострением, обнажением всех основных патологических свойств личности, временным или длительным нарушением имевшейся прежде социальной адаптации. Вместе с тем в это понятие обычно вкладывается не столько клиническая характеристика определенного состояния, сколько представление о механизме патологического сдвига. Как правило, декомпенсация становится следствием внешних психотравмирующих воздействий на психопатическую личность. Ее возникновение связано также с типологическими особенностями психопатии: условия, декомпенсирующие для одних вариантов личностной патологии, могут быть вполне адекватными и даже компенсирующими для других.
Психопатические (характерологические) реакции как форму динамики психопатий впервые выделяли П.Б.Ганнушкин (1927), Я.П.Фрумкин (1928), Е.К.Краснушкин (1929). Под психопатическими реакциями подразумеваются такие изменения личности, значительно усиленные характерологические черты становятся основным реактивным комплексом (Фрумкин Я.П., 1928).
По клиническим особенностям реакции можно разделить на два варианта. Одни из них полностью укладываются в определение психопатических реакций как изменений характерологических черт в пределах ресурсов личности (Фелинская Н.И, 1968). Это реакции, однозначные типу психопатий. У тормозимых усиливается отгороженность, вплоть до граничащей с аутизмом, с уходом в мир собственных переживаний и фантазий. У истеричных проявляются утрированная театральность поведения, демонстративность притязаний и домогательств с плаксивостью, склонностью к бурным эмоциональным проявлениям, самовзвинченностью и самопопустительству.
Второй вариант - неоднозначные типу психопатии реакции – заключается в том, что на фоне заострения постоянно присущих черт личности появляются иные формы реагирования, чаще истерические, агрессивно- взрывчатые, иногда астенические. Нередко возникают реакции, контрастные основному типу психопатии, например, астенические у возбудимых или агрессивно- взрывчатые у тормозимых.
Наряду с описанными вариантами психопатических реакций встречаются своеобразные формы реагирования, обозначенные М.Г.Ревенко (1967) как реакции по типу “смещения эффекта” (реакции – мимо). При большом эмоциональном напряжении возникают эффективные реакции, которые не сопровождаются осознанием потребности действия, ясностью представлений об условиях и средствах, необходимых для достижения цели, борьбой мотивов.