Клиникалық диагнозды негіздеу.
Ревматоидтық артрит, серопозитивті, баяу ағымды, белсенділік дәрежесі – 1, рентген сатысы - 3. БФБ – 1.
Аралас генезді анемия, (темір тапшылықты + аутоиммунды), 2 дәрежелі
Ревматоидтық артрит - Буындық синдром: Екі қолдың проксимальды- дистальды фалангааралық, кәрі жілік-алақан буынының, тізе буындарының, аяқ басы саусақтары буындарының ауырсынуы мен қозғалысының шектелуі, күнде зақымдалған буындардағы таңертеңгілік құрысулар ( 1-2 сағатқа), деформация, ісіну.
ЖҚА: лейкоцитоз, ЭТЖ жоғары, СРБ, фибриноген мен сиал қышқылы жоғары деңгейде.
Серопозитивті – қанда РФ пайда болуы.
Баяу ағымды – 19 жылға жуық сырқаттану барысында буындарда анкилоз бен контрактуралар жоқ.
Белсенділік дәрежесі - 1– буындардың ауырсынуы, ісінуі орта шамада, ертеңгілік сіресу 1-2 сағат.
Рентген сатысы – 3 - білезік буындары, қол басы буындары, сол жақ тізе буындарының остеопорозы, буын жігінің тарылуы, сүйектің көптеген узуралары.
БФБ – 1 - буындардың қозғалысы шамалы шектеледі, ертеңгілікте біраз уақыт сіреседі, науқас қиындықпен болса да мамандығы бойынша еңбекпен айналыса алады.
Анемия - әлсіздік, басының айналуы, ұйқышылдық, шаршағыштық. ЖҚА: Гемоглобин 90 г/л.
Емдеу жоспары.
Режим
Диетотерапия
Патогенездік ем:
А) Стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектер
Б) Базистік дәрмектер
Дәрмектерді буын ішіне енгізу
Физиотерапия
Санаторлық-курорттық ем
Хирургиялық ем
Диспансерлеу
Темірдің тапшылығы мен анемияны жою
Режим – науқастың жадайына байланысты төсектік тәртіп сақталуы тиіс.
Диетотерапия- тағамда витаминдер, әсіресе С, В топ витаминдері және қанықпаған май қышқылдары мол болуы тиіс.
Патогенездік ем
Стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектер:
СҚҚД – ревматоидтық артриттің еміндегі бірінші қатардағы ем шарасы. Бұлардың қабынуға қарсы әсері – қабыну простагландиндерінің синтезін тежеу. Бірақ, сонымен бірге асқазан кілегей қабығының қорғаныс қасиетін қамтамасыз ететін простагландиндердің де синтезін тежейді (кілегейдің, бикарбонаттардың бөлінуін көбейтетін және тұз қышқылының секрециясын азайтатын)
Tab. Indometacin 150 mg x 1 peт
СҚҚД-ер көбіне асқорыту жолдары мен бауырға әсер етеді, науқастардың 30-40%-да диспепсиялық бұзылыстар, 10-20%-да асқазан жарасы, 2-5%-да жараның перфорациясы немесе қан кету байқалалады.
Кортикостероидтық дәрмектер
Бұл гормондар қабынуға қатысатын жасушалардың глюкокортикоидтық рецепторлармен әрекеттесіп, қабыну цитокиндердің синтезіне жауапты гендердің іске қосылуын тежейді, осыдан қабыну цитокиндердің (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 т.б.) бөлінуі азайяды. Т-хелперлердің функциясын басым төмендетіп антиденелердің, аутоантиденелердің синтезін тежейді. С1-С3 комплементтің комплементтерін блоктау арқылы қабынуды тежейді. Фибробласттардың белсенділігін тежеп, фиброздың дамуын бөгейді.
Sol. Prednizoloni 120 mg + Sol. Na Cl 0.9% 200.0 көк тамырға.
Тab. Prednizoloni 5 mg
Базистік дәрмектер
Алтын дәрмектері;
Цитостатиктер;
Д-пеницилламиндер;
Базистік дәрмектер активті ревматоидтық артрит нақты анықталысымен, уақыт оздырмастан қолдануы тиіс. Емнің басында базистік дәрінің организмге жиналып, емдік әсері әбден білінгенше оны СҚҚД-мен немесе глюкокортикоидпен қосып қолданады.
Алтын дәрмектері
Әсерінің мкханизмі толық анықталмаған: алтын дәрмектері синовий қабығында және мононуклеарлық фагоциттер жүйесінде жиналып ұзақ сақталады, макрофагтарды, нейтрофилдерді тежейді, макрофагтардың антигендермен, Т-хелперлермен әрекеттесуін бөгейді, РФ түзілуін азайтады.
Sol. Crizanoli 0.5 mg күніне
Жанама әсері: науқастардың 10%-да қышыма бөртпелер, стоматит, шаштың түсуі, нефропатия, тромбоцитопения, лейкопения, аплазиялық анемия, диарея.
Цитостатиктер
Әсер ету механизмі: аутоиммундық реакциялардың, аутоантиденелердің, иммундық комплекстердің түзілуін тежеу. Лизосомалық мембраналарды тұрақтау арқылы протеолиздік ферменттердің шығуына жол бермеу. Қабынуға қарсы тікелей әсер етуі.
Tab. Metotrecsat 2.5 mg x 3 рет аптасына х 12 сағат аралығымен ішкізеді.
Д-пеницилламин
Әсер ету механизмі: иммундысупрессиялық, коллагеннің синтезін тежеп, оның еритін және ерімейтін фракцияларының арақатынасын дұрыстайды, осы арқылы склероздық процесті тежейді. Иммундық комплекстердің диссоциациясын арттыру және бұзу арқылы патологиялық мароглобулиндердің, соның ішінде РФ мөлшерін азайтады.
Тab. Kuprenil 300 mg х 1 рет күніне
Дәрмектерді буын ішіне енгізу
Гидрокортизон – 7 күнде бір рет салынады, ірі буындарға бір иньекциясына 50-125, орта буындарға 25-50, ұсақ буындарға 5-10 мг енгізеді. Ем курсында бір буынға 3-5 иньекция жасалынады.
Физиотерапия
Ең жиі қолданылытын әдістер: парафиннің, бишофиттің аппликациялары, түрлі дәрмектерді буынға фонофорез немесе электрофорез әдісімен енгізу.
Санаторлық-курорттық ем
Буындары аса қатаң зақымданбаған науқастарды родондық суы бар курорттарға – Арасан Қапалға, Алма-Арасанға, ал пролиферациялық процесі басым, деформация мен контрактуралар қалыптасқан науқастарды балшығы бар курорттарға жолдайды – Жаңақорғанға, «Атырау», «Мойылды» т.б. санаторилерге.
Хирургиялық ем
Бұзылған буынды протезге ауыстыру. Бұл ем ірі буындардың (тізенің, ұршықтың) жарамсыздығында қолданады;
Ұсақ буындарға (қол ұшының, аяқ басының, білезіктің) синовэктомия, артродез және артропластика жасалады.
Темірдің тапшылығы мен анемияны жою
Tab. Tardiferon 200 mg x 1 рет күніне
Күнделік
Күні |
Жалпы жағдайы |
15.11.12ж t-36.7c Ақ – 120/80 ТАЖ 18-20 рет Ps- 84 рет ЖЖЖ – 80 рет |
|
16.11.12ж. t-36.6c Ақ – 120/80 ТАЖ 18-20 рет Ps- 80 рет ЖЖЖ – 85 рет |
|
17.11.12ж. t-36.6c Ақ – 120/80 ТАЖ 18-20 рет Ps- 74 рет ЖЖЖ – 79 рет |
|
Эпикриз
Науқас: Қыдырманова Баян Победовна.
12.11.12ж – 1.12.12ж уақыт аралығында Қарағанды обл «ОКБ» ауруханасының «Ревматология» бөлімшесінде ем қабылдады.
Диагнозы: Ревматоидтық артрит, серопозитивті, баяу ағымды, белсенділік дәрежесі - 1, рентген сатысы - 3. БФБ – 1. Аралас генезді анемия, (темір тапшылықты + аутоиммунды), 2 дәрежелі.
Ауруханаға түскендегі шағымдары: Екі қолдың проксимальды- дистальды фалангааралық, кәрі жілік-алақан буынының, тізе буындарының, аяқ басы саусақтары буындарының ауырсынуы мен қозғалысының шектелуіне, күнде зақымдалған буындардағы таңертеңгілік құрысуларға ( 1-2 сағатқа)шағымданады. Әлсіздік, басының айналуы, ұйқышылдық, шаршағыштық.
Anamnesis morbi: 1993 жылдан бері ауырған, біртіндеп басталған.
Anamnesis vitae: Жанұясында 2 баланың ішінде үлкені. Дамып жетілуі жасына сай, ақыл-ой және физикалық дамуы жағынан өз қатарынан қалмаған .Орта білімі бар .Қазіргі уақытта жұмыс істемейді. 2000 жылдан бері II топ мүгедегі. Тұрмысқа шыққан. 1 баланың анасы.
Status preasens: Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, буындық синдромына байланысты . Есі анық, төсектегі қалпы орташа. Дене бітімі – нормостениялық. Бойы-156 см. Салмағы-73 кг .Көзінің шырышты қабаты ақшыл-қызыл, склерасы ақ. Ауыз қуысында аңқасы ақшыл-қызыл, тілі таза, қызыл реңді. Тері жамылғысының түcі қалыпты, таза, ылғалды, жылы, тургоры сақталған. Шел май қабаты орташа дамыған.Шел майы 4 см. Перифериялық ісінулер жоқ. Лимфа түйіндері палпацияланбайды.Бұлшықет жүйесі қалыптыдын нашар, күші әлсіз. Сүйек-буын жүйесі соғуда ауырсынады, периартикулярлы ісіну мен проксимальды – дистальды фалангааралық буындардығы, кәрі жілік-алақан, толарсақ, тізе буындарының қозғалысының шектелуі. Тізе буынының деформациясы. Жалпы қарағанда: Құрысуы “тар перчатка “жұдырығын жұма алмауы, “корсет ” белгісі дененің сіресуінен ұйқыдан кейін төсектен тұра алмауы, аяқ-қол басы саусақтарының деформациялануы, ісінуі. Таяқтың көмегімен сүйемелдеп жүреді. БФБ – 1.
Тыныс алу жүйесі: Тыныс алуы аралас. Кеуде клеткасы дұрыс пішінді. Тыныс алу жиілігі минутына 17-18 рет. Пальпацияда кеуде клеткасының серпімділігі, дауыс дірілінде, салыстырмалы перкуссияда патологиялық өзгерістер жоқ.
Зерттеу қорытындылары: ЖҚА: 2 дәрежелі гипохромды анемия, аралас генезді (темір тапшылықты + аутоиммунды), лейкоцитоз, ЭТЖ жоғары. ЖЗА: патологиялық өзгерістер жоқ. ҚБХ анализі: АЛАТ, АСАТ, креатинин, мочевина, СРБ, сиал қышқылы, жалпы белок деңгейі жоғары, РФ анықталды. синовиялық сұйықтықтық: РФ болуы, комплементтер титрінің жоғарлауы, сұйықтық ұйындысының тығыз еместігі. ЭКГ: Синусты ритм, ЖЖЖ минутына 72 рет. Жүректің электорлық осьі вертикальды. Кеуде сарайының рентгенографиясы. Екі өкпеде де патологиялық өзгерстер жоқ.Буынның рентгенографиясы: білезік буындары, қол басы буындары, сол жақ тізе буындарының остеопорозы, буын жігінің тарылуы, сүйектің көптеген узуралары.
Науқасқа мынадай ем тағайындалды: Tab. Indometacin 150 mg x 1 peт
Tab. Metotrecsat 2.5 mg x 3 рет аптасына х 12 сағат аралығымен ішкізеді.
Sol. Prednizoloni 120 mg + Sol. Na Cl 0.9% 200.0 көк тамырға.
Тab. Prednizoloni 5 mg
Tab. Tardiferon 200 mg x 1 рет күніне
Емнің нәтижесінде науқас жағдайы жақсарды, Буындық синдром: Екі қолдың проксимальды- дистальды фалангааралық, кәрі жілік-алақан буынының, тізе буындарының, аяқ басы саусақтары буындарының ауырсынулар, құрысулар, ісінулер қайтты. Науқас өздігімен еркін қозғалып, жүре алады. Науқастың жағдайы жақсарып 1.12.2012ж ауруханадан шығарылды.
Ұсыныстыр: зиянды әдеттерден сақтану,дұрыс тамақтану,жеке бас гигиенасын сақтау,емдік дене шынықтыру, суыққа шалдықпау.
Қолданылған әдебиеттер:
- Б.С.Қалимұрзина «Ішкі аурулар» І том. Алматы.Асем-Систем 2005 жыл.
Ішкі аурулар II том.
- Окороков А. Н. “Лечение болезней внутренних органов” І том. Москва,Медицинская литература 2007 ж.
- Окороков А. Н. “Диагностика болезней внутренних органов” ІІІ том. Москва.Медицинская литература 2007 ж.