1. Методы исследования
1.1 Клинико-лабораторные методы исследования при гломерулярных заболеваниях
Диагностика ГЗ основывается на изучении анамнестических данных и результатах обследования. Необходимы данные об артериальной гипертензии, сахарном диабете, системных и других заболеваниях у пациента. Важно установить наличие предшествовавших инфекций, прием лекарств, наследственнные заболевания в семье.
Основные принципы обследования пациента должны отвечать таким требованиям, как своевременность, информативность, безопасность, экономическая целесообразность и реальная роль метода исследования в выборе терапии. Следует избегать избыточной диагностической активности, сильно повышающей стоимость, но не имеющую практической ценности, а иногда даже вредную для пациента с ГЗ (экскреторная урография, компьютерная томография и др.) В то же время, должны быть выполнены основные исследования, необходимые для исключения наиболее распространенных заболеваний почек, подозреваемых у конкретного пациента. Для дифференциальной диагностики ГЗ с помощью общеклинических методов нееобходимо выяснить наличие следующих симптомов:
изменения цвета мочи;
олигурия, анурия;
кожные изменения;
абдоминальные, поясничные и др. боли;
отеки, асцит;
артериальная гипертензия;
гипертермия, системные воспалительные симптомы.
Боль в области поясницы или живота, не является характерным симптомом ГН. Особое значение имеют приступообразные боли в животе при периодической болезни и болезни Шенлейн-Геноха. Необходимо помнить о картине «острого живота» при резком обострении нефротического синдрома, иногда наблюдающегося у детей.
Цвет мочи в норме – соломенно-желтый. Примесь крови придает ему насыщенно-коричневый оттенок - придающая моче цвет кока-колы, отображающий присутствие эритроцитов, измененных в кислой и гиперосмолярной среде мочи. Иногда гемолиз придает моче зеленоватый оттенок. При наличии белка в моче она обычно сильно пенится. Мутной моча может быть вследствие присутствия в ней лейкоцитов, бактерий, солей, липидов. Определенную окраску моче могут придавать пищевые ингредиенты. Так, например, свекла окрашивает мочу в красный цвет, что иногда ложно трактуется как гематурия. При необычной окраске мочи следует проанализировать влияние на ее цвет препаратов, принимаемых больным.
Гематурия может быть следствием различных состояний. Поэтому диагностические подходы должны быть разными в зависимости от причины. О гематурии можно говорить при наличии 5 и более эритроцитов в п/зр при исследовании центрифугированной мочи или более 10 эритроцитов в микролитре мочи. Различают микрогематурию и макрогематурию. Микрогематурия может быть бессимптомной или с клиническими симптомами (дизурия, геморрагический синдром, лихорадка, боли и т.д.). Важно выделение микрогематурии с протеинурией >0.5 г/л. Гематурия – важный симптом ГН, но состав ГЗ, сопровождающийся гематурией, разнообразен.
При исследовании осадка мочи практическое значение имеет дифференцирование ренальной или гломерулярной, и не гломерулярной эритроцитурии с использованием фазово-контрастной микроскопии (ФКМ). Опытный нефролог может распознать дисморфные эритроциты с помощью обычного светового микроскопа при увеличении в 400 раз. Наличие среди эритроцитов так называемых акантоцитов, клеток Шнуллера, доказывает ренальное происхождение гематурии (рис. 1).
Рисунок 1. Схематичное изображение эритроцитов в моче (Из: F.P.Brunner. Microhaematurie. Switzerland. Acuta. 4. 1997.) и микроскопия осадка мочи с помощью различных микроскопов (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chicago: American Society of Clinical Pathologists, 1976.)
Выяснение причин гематурии является достаточно сложной задачей. Впервые выявленная гематурия может исчезнуть спонтанно. Поэтому изолированная бессимптомная микрогематурия требует длительного наблюдения с обязательным контролем почечных функций. У детей с гематурией необходимо обследование родственников первого и второго порядка. Следует подчеркнуть значение визуализационных методов для выявления инфекции мочевыводящих путей, конкрементов, опухолей и др. Показания к биопсии почки у больных с гематурией:
сочетание с протеинурией или нефротическим синдромом;
длительность более года при сохранных почечных функциях;
семейный характер гематурии;
сочетание с нарушением почечных функций;
отсутствие признаков коагулопатии, кальцийурии, структурных аномалий почек;
подозрение на гломерулярный генез гематурии.
Существует точка зрения, что биопсия почки при изолированной гематурии имеет лишь прогностическое значение, не влияя на выбор терапевтической тактики. Спектр заболеваний, вызывающих изолированную гематурию, обширен, но условно их можно подразделить на прогрессирующие и непрогрессирующие. Примером первых может служить синдром Альпорта, вторых — острый постстрептококковый гломерулонефрит, болезнь тонких базальных мембран. Сложность ведения больных с изолированной гематурией состоит не только в трудности диагностики, но и в отсутствии доказанных эффективных методов лечения в отношении не только наследственных вариантов, но и таких болезней, как IgA-нефропатия, нефрит Шенлейна—Геноха и др.
Протеинурия в большинстве случаев имеет гломерулярное происхождение вследствие нарушений со стороны подоцитов или гломерулярных базальных мембран (ГБМ). Протеинурия выше 3,5 г/1,73 м2/сут или 40 мг/м2/ч (у детей) с развитием гипопротеинемии (сывороточный альбумин <25 г/л), гиперлипидемии и отеков характерна для нефротического синдрома. Наиболее удобным современным методом количественного определения протеинурии является отношение белка к креатинину в утренней порции мочи. Поскольку скорость выделения креатинина в течение суток достаточно постоянна, соотношение белок/креатинин хорошо коррелирует с суточной протеинурией. Если оба показателя будут определяться в мг/дл или г/л, в норме это соотношение у детей до 2-х лет не превышает 0,5, старше 2-х лет и взрослых - 0,2. При нефротической протеинурии оно равно 3,5. Достаточно часто причина протеинурии может быть установлена только по данным почечной биопсии.
Гломерулярную протеинурию с преобладанием альбуминов необходимо отличать от негломерулярной: тубулярной и протеинурией переполнения. Для тубулоинтерстициальных заболеваний характерно преобладание низкомолекулярных белков из-за недостаточной реабсорбции их в канальцах. Уровень тубулярной протеинурии невысок и не превышает 1 г в сутки. Протеинурия переполнения является следствием фильтрации нормальными клубочками избыточного количества белков. К таким состояниям относятся рабдомиолиз (миоглобинурия), внутрисосудистый гемолиз (гемоглобинурия) и моноклональные гаммапатии (болезнь легких цепей при множественной миеломе).
Цилиндры формируются путем агрегации белка Тамм-Хорсфала с другими протеинами или клетками, и представляют собой «слепки» канальцев. Гиалиновые цилиндры присутствуют у здоровых людей (до 100 тыс. в сутки). Их число возрастает при гипертермии и ГЗ с протеинурией. Реже в норме наблюдаются гранулярные цилиндры, в основе которых могут быть фрагментированные эритроциты или клетки канальцевого эпителия. Для патологических состояний характерны клеточные: эритроцитарные, лейкоцитарные и эпителиальные цилиндры. При СКВ характерен «телескопический» осадок с широким набором клеток и цилиндров.
Отечный синдром часто сочетается с олигурией или снижением диуреза, с почечной недостаточностью. Отеки являются компонентом нефротического и нефритического синдромов. В первом случае они «мягкие» и подвижны в зависимости от положения тела, во втором — плотные, с относительно равномерным распределением. Отеки почечного происхождения следует дифференцировать от отеков при застойной сердечной, печеночной недостаточности, гипотиреоидизме, аллергии. При отеках обязателен ежедневный контроль массы тела больного.
Артериальная гипертензия (АГ) при ГЗ является важным симптомом. АГ может протекать бессимптомно либо сопровождаться головными болями, плохим самочувствием и работоспособностью, симптомами поражения органов-мишеней. Контроль АД считается рутинной ежедневной процедурой для всех больных с ГЗ. Более того, каждому здоровому человеку АД следует измерять по меньшей мере один раз в год. По современным рекомендациям, всем детям старше 3 лет следует измерять АД хотя бы 1 раз в год. Наиболее достоверная диагностика АГ осуществляется с помощью суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях, что исключает стрессовую природу его повышения – «гипертензию белого халата». Критерием для диагноза у детей являются значения АД выше 95-го перцентиля для данного пола и возраста.
Исследования обмена веществ. Наиболее часто выполняется биохимическое исследование сыворотки крови. При почечной патологии, в том числе при ГЗ, оценивается электролитный состав (натрий, калий, хлориды), уровни креатинина и мочевины, кальция и неорганических фосфатов, показатели липидного (холестерин, триглицериды, липопротеиды) и белкового (общий белок, протеинограмма) обмена, билирубин и трансаминазы, глюкоза. К перечисленным основным параметрам по показаниям добавляются специальные. Вследствие потери белка с мочой при нефротическом синдроме уровень альбумина в крови существенно снижается. При этом наблюдается гиперлипидемия, при некоторых заболеваниях (миеломная болезнь и др.) обнаруживается повышение общего белка в крови в связи с их образованием в повышенных количествах (легкие цепи, иммуноглобулины).
Функциональные исследования при ГЗ дают представление об основных процессах, происходящих в нефроне. Для вычисления скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у взрослых используют формулу Кокрофта-Голта:
(140 – возраст, лет) х масса тела, кг х коэф.
СКФ (мл/мин) = _________________________________________________________,
сывороточный креатинин (мкмоль/л)
Коэффициент составляет для мужчин 1.23, для женщин 1.05;
рост, см х коэф.
у детей – формулу Шварца: СКФ =_______________________________________________
сывороточный креатинин (мкмоль/л)
Коэффициент = возрастной коэффициент, в большинстве случаев равный 40.
Формула Шварца с коэффициентом 40 применима для детей от 2 до 15 лет. Точность результатов ограничена при слишком малой или слишком большой мышечной массе.
Иммунологические исследования при ГЗ должны проводиться целенаправленно. Определение сывороточных уровней иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM редко дает ценную в диагностическом плане информацию. Вместе с тем повышение IgA наблюдается у 40% больных с IgA-нефропатией, а повышенный уровень IgG может наблюдаться при системной красной волчанке, васкулите или сопутствующем хроническом гепатите. Первичный селективный иммунодефицит, как и в популяции в целом, у нефрологических больных крайне редок. Также недостаточно специфическим показателем является концентрация циркулирующих иммунных комплексов, несмотря на то, что она может повышаться при многих иммунокомплексных процессах.
Гораздо большей диагностической ценностью обладает исследование уровней комплемента и его фракции при ГН. Ниже приведены заболевания, при которых выявляют снижение уровня комплемента:
Постинфекционные, постстрептококковый ГН
Люпус-нефрит
Холестериновые эмболы
Мембранопролиферативный ГН
Болезнь плотных депозитов
Подострый бактериальный эндокардит
Врожденный дефицит С3
Криоглобулинемия
Нефрит шунта
Гипокомплементемия, в первую очередь снижение С3-фракции, является непременным спутником активности острого постинфекционного (диффузного пролиферативного), мембранопролиферативного и волчаночного нефритов. Для диагностики последнего определяется также уровень анти-ДНК-антител, повышение которого в сочетании со снижением С3 позволяет практически безошибочно диагностировать люпус-нефрит.
Определение уровня антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ) используется у больных с быстропрогрессирующим нефритом для выявления его анти-ГБМ варианта, например, при синдроме Гудпасчера. Повышение сывороточного уровня антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) является патогномоничным для системных васкулитов, в первую очередь - для грануломатоза Вегенера (c-ANCA), микроскопического полиангиита (р-ANCA). Криоглобулины – иммунные комплексы, формирующие кристаллы при низкой температуре. Они имеют значение при системных заболеваниях с развитием криоглобулинов (эссенциальная криоглобулинемия, вторичные варианты).
Таким образом, при дифференциальной диагностике различных ГЗ необходимо провести следующие иммунологические исследования, которые должны выполняться в любом нефрологическом отделении.
Общий комплемент, С3, С4
Антинуклеарные антитела (ANA)
Антитела к двойной спирали ДНК
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-, c-ANCA)
Антитела к гломерулярной базальной мембране
Криоглобулины
Концентрация IgA, IgE
Визуализирующие исследования при ГЗ не являются первоочередными для постановки диагноза. С помощью УЗИ могут быть обнаружены воспалительные изменения в почках (увеличение размеров, отечность и нарушение дифференциации паренхимы). Отдавая должное качеству и универсальности УЗИ, следует оговориться, что на основании его результатов диагностика ГЗ неправомочна, так как это исключительно прерогатива нефролога, обязанного сопоставить все имеющиеся результаты исследований, в том числе и визуализационных. Отдельно следует упомянуть об использовании УЗИ в интервенционной нефрологии, а именно при контролируемой биопсии почки.