Инструментальные методы исследования гинекологических больных Эндоскопические методы

Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6-28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала. При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки. Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии: • нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); • кровяные выделения в постменопаузе; • одозрение напод слизистую миому матки, • аденомиоз, • рак эндометрия, • аномалии развития матки, • внутриматочные синехии, • задержавшиеся остатки плодного яйца, • инородное тело в полости матки, • перфорацию стенки матки; • уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов; • бесплодие; • невынашивание беременности; • контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; • оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения; • осложненное течение послеродового периода. Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки. По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Возможные осложнения диагностической и оперативной гистероскопии: • анестезиологические; • осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия); • воздушная эмболия; • хирургические (перфорация матки, кровотечение). Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, тех­ники манипуляций и операций.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Показания к плановой лапароскопии: • бесплодие (трубно-перитонеальное); • синдром поликистозных яичников; • опухоли и опухолевидные образования яичников; • миома матки; • генитальный эндометриоз; • пороки развития внутренних половых органов; • боли внизу живота неясной этиологии; • опущение и выпадение матки и влагалища; • стрессовое недержание мочи; • стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: • внематочная беременность; • апоплексия яичника; • острые воспалительные заболевания придатков матки; • подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; • дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Абсолютные противопоказания к лапароскопии: • геморрагический шок; • заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; • некорригируемая коагулопатия; • заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.); • острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность; • рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии). Относительные противопоказания к лапароскопии: • поливалентная аллергия; • разлитой перитонит; • выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза; • беременность поздних сроков (более 16—18 нед); • миома матки больших размеров (более 16 нед беременности); • большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см); • подозрение на злокачественные новообразования придатков матки. Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам: • имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания; • подострое воспаление придатков матки; • III—IV степень чистоты влагалища; • неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического об­следования по поводу бесплодия. Осложнения лапароскопии могут быть: 1) анестезиологические 2) связанные с выполнением манипуляции: - перфорация органов брюшной полости иглой Вереша; - эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки; - газовая эмболия; - эмфизема средостения; - ранение магистральных сосудов; - повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой системы с последующим развитием перитонита. Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств. Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.