Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale

Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное пространство (рис. 1, 2). Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis, являясь следующей фасцией забрюшинного пространства, начинается от fascia endoabdominalis и париетальной брюшины на уровне задней подкрыльцовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. Стык двух фасций, сращенных с брюшиной в этом месте, образует прочное фасциальное соединение (фасциальный узел). Отсюда fascia retroperitonealis направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки. Они соответственно называются: предпочечная фасция, fascia prerenalis, и започечная — fascia retrorenalis.

Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальный футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участком fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа — к фасциальному футляру нижней полой вены. Предпочечная фасция книзу от места отхождения верхней брыжеечной артерии без перерыва переходит в одноименную фасцию противоположной стороны, отдавая соединительнотканные пластинки к футлярам аорты и нижней полой вены.

Книзу от нижних полюсов почек предпочечная фасция спускается впереди мочеточников в виде предмочеточниковой фасции, fascia preureterica, до клетчатки малого таза. На уровне III—V поясничных позвонков предпочечная фасция истончается и прочно срастается с париетальной брюшиной.

Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, выше надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к фасциальным футлярам ножек диафрагмы. У позвоночника fascia retrorenalis вплетается в фиброзные футляры аорты и нижней полой вены и интимно связана с фасциальным футляром большой поясничной мышцы. Книзу она спускается позади мочеточника и называется замочеточниковой фасцией, fascia retroureterica.

Фасция восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Фасция возникает вследствие утраты ими первичной брыжейки в результате перемещения отделов толстой кишки в процессе онтогенеза. Позже она срастается с париетальной брюшиной.

Позадиободочная фасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки, а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее внутреннего края. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки полости живота на восходящую и нисходящую части ободочной кишки.

Между описанными фасциальными листками в забрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочечную и околокишечную.

Первым слоем забрюшинной клетчатки, textus cellulosus retroperitonealis, является забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образует fascia retrorenalis, заднюю — fascia endoabdominalis. Оно замкнуто вверху сращением fascia endoabdominalis с диафрагмой на уровне XII ребра; внизу свободно переходит в клетчатку малого таза; медиально ограничено сращением fascia retrorenalis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Кнаружи забрюшинное клетчаточное пространство не переходит непосредственно в предбрюшинную клетчатку, так как по задней подмышечной линии париетальная брюшина сращенас fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis многочисленными фасциальными тяжами. Жировая клетчатка, выполняющая забрюшинное пространство, состоит из крупных долек, разделенных тонкими соединительнотканными пластинками, идущими в разных плоскостях, что способствует беспрепятственному распространению кислорода (пневморетроперитонеум), вводимого сюда при рентгенологическом исследовании или с лечебными целями.

Рисунок 1.Топография фасций, клетчаточных пространств и брюшины области задней стенки живота; горизонтальный разрез (схема по Г. Г. Стромбергу).

Красным изображены фасции, пунктирной линией — брюшина, голубым — жировая клетчатка.

1 — брюшина; 2 — crus mediate diaphragmatis; 3 — забрюшинная клетчатка; 4 — colon ascendens; 5 — v. cava inferior; 6 — фасция Тольдта; 7 — fascia transversalis; 8 — m. transversus abdominis; 9 — m. obliquus internus abdominis; 10 — m. obliquus externus abdominis; 11 —fascia superficialis; 12 — m. psoas major и ее фасция; 13 — fascia quadrata; 14 — m. quadratus lumborum; 15 — m. erector spinae; 16 — m. latissimus dorsi; 17 — fascia thoracolumbalis (поверхностный листок); 18 — processus spinosus; 19 — fascia thoracolumbalis (глубокий листок); 20 — tendo m. transversi abdominis; 21 — corpus adiposum pararenale; 22 — fascia retrorenalis; 23 — paracolon; 24 — ren; 25 — fascia prerenalis; 26 — ureter; 27 — colon descendens; 28 — aorta; 29 — canalis lateralis sinister; 30 — sinus mesentericus sinister; 31 — radix mesenterii; 32 — sinus mesentericus dexter; 33 — canalis lateralis dexter.

Рисунок 2.Топография фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства; сагиттальный разрез (по Г. Г. Стромбергу).

Красным изображены фасции, пунктирной линией — брюшина, голубым — жировая клетчатка.

1 — диафрагмальная плевра; 2 — diaphragma; 3 — fascia diaphragmatis; 4 — gl. suprarenalis; 5 — дупликатура предпочечной фасции, образующая капсулу надпочечника; 6 — ren dexter; 7 — peritoneum; 8 — paranephron; 9 — фасция Тольдта; 10 — corpus adiposum pararenale; 11 — соединительнотканные перемычки, замыкающие почечное влагалище снизу; 12 — colon ascendens; 13 — paracolon; 14 — ureter; 15 — околомочеточниковая клетчатка; 16 — appendix vermiformis; 17 — фасция, окружающая vasa iliaca communis; 18 — m. iliacus; 19 — fascia iliaca; 20 — crista iliaca; 21 — m. erector spinae; 22 — spatium retroperitoneale; 23 — fascia retrorenalis; 24 — фасция m. quadrati lumborum; 25 — m. quadratus lumborum; 26 — m. transversus abdominis; 27 — lig. arcuatum laterale diaphragmatis; 28 — costa XII; 29 — fascia thoracolumbalis; 30 — costa XI; 31 — pleura costalis.

Второй слой забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fasciaretrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефрон делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний — собственная жировая капсула почки и нижний — фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки и мочеточника, сообщающихся между собой. Paranephron представляет собой рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон.

Толщина ее индивидуально различна. Наибольшее скопление клетчатки отмечается в области ворот и нижнего полюса почки. Здесь же пред- и позадипочечная фасция связаны между собой соединительнотканными перемычками, которые до известной степени укрепляют капсулу снизу и тем самым способствуют удержанию почки на месте. Paranephron изолирован от соседних клетчаточных пространств забрюшинной области в местах фиксации fascia prerenalis и fascia retrorenalis.

Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении.

Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon. Она располагается между позадиободочиой фасцией, покрывающей сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальной брюшиной боковых каналов спереди, fascia prerenalis и fascia preureterica — сзади. Количество клетчатки в этом пространстве зависит от степени упитанности человека и может достигать толщины 1—2 см. Вверху параколон оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу справа — у слепой кишки, слева — у корня брыжейки сигмовидной кишки. Наружная граница пространства образована местом соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, кнутри paracolon доходит до корня брыжейки тонкой кишки.

Особенности строения клетчатки забрюшинного пространства, разделенной фасциями на перечисленные слои, используется для проведения ряда диагностических и лечебных мероприятий, например пневморетроперитонеума и паранефральной новокаиновой блокады.