Опиоиды
-------В настоящее время применение опиоидов в качестве рутинного средства для премедикации
подвергается сомнению, т.к. при их использовании часто возникают тошнота, рвота, депрессия
дыхания, избыточная седация, дисфория.
Преимущества: снижают предоперационную боль, усиливают анестезию, в какой-то мере обеспе-
чивают послеоперационную анальгезию. Наиболее приемлемым сейчас считается применение
суфентанила, т.к. он обладает минимальным риском возникновения послеоперационной тошноты,
рвоты.
МОРФИН - дозы: 0.2-0.3 (max) мг/кг в/м; дети - 0.1 мл/год жизни (0,05-0,2 мг/кг), (max - 10-15 мг);
разовая доза - не более 1 мл.
Ь-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Установлено, что некоторые препараты из этой группы устраняют острое чувство беспокойства,
тревоги без существенной седации, сохраняют критику, устраняют чрезмерную симпатическую
активность - тахикардию, тремор.
b-АДБ рекомендуется использовать для амбулаторной хирургии и там, где желателен быстрый
выход из анестезии. Наиболее удобно применять тимолол (per os- 10 мг).
Антагонисты серотонина
Ритансерин, трамадол - антагонисты серотониновых рецепторов 2-го типа, также обладают
анксиолитическими свойствами.
Профилактика тошноты и рвоты
Наиболее часто эти осложнения наблюдаются у женщин, пациентов с ожирением, у больных ИБС,
у больных с длительными операциями, при операциях на верхнем этаже брюшной полости, при
операциях на органе слуха, при операции кесарева сечения (и вообще у беременных!!!)
ПРЕПАРАТЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК ТОШНОТЫ И РВОТЫ:
.---------------опиоиды, ингаляционные анестетики, эргометрин, N20, а-адренергические препараты,
неостигмин, рвота также часто возникает при использовании препаратов, повышающих уровень
катехоламинов (эфир, трихлорэтилен, циклопропан);
немедикаментозные факторы (эмоциональность, резкие движения больного, расширение желудка,
периоды гипотензии)
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРОТИВОРВОТНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ
ПРОФИЛАКТИКИ И УСТРАНЕНИЯ РВОТЫ В ПЕРИОПЕРАТИВНОМ ПЕРИОДЕ:
-------------антимускариновые, антигистаминные, фенотиазиды, бутерофеноны, специфические
дофамин-блокаторы - метоклопрамид (реглан, церукал), домперидон.
Антиэметические средства:
Препарат |
Группа |
Главное действие |
Побочное действие |
Доза |
Гиосцин |
Антимускарино-вое |
Антимускариновое |
Сухость во рту, седация, дезориентация |
0,4 мг (в/м) 1,5мг (трансдерма- льно) |
Циклидин |
Антигистаминное |
Н-1 антагонист, антимускариновое |
Седация |
50мг SCI |
Хлорпромазина гидрохлорид |
Фенотиазин |
Д-2 антагонист, Н-1 антагонист, антимускарин.
|
Седация, экстрапирамидные расстройства |
12,5 - 25 мг в/м |
Дроперидол |
Бутирофенол |
Д-2 антагонист |
Седация, дисфория, экстрапираминые р-ва, гипотензия |
5-10мг в/м |
Метоклопрамид(реглан) |
Антидофамин., гастропрокинетик |
Д-2 антагонист, тонус LOS, расслабление пилоруса, опорожнение желудка |
Седация, экстрапирамидные р-ва |
10мг (в/м и в/в) |
Домперидон |
Антидофамин., гастропрокинетик |
Д-2 антагонист, тонус LOS, опорожнение желудка |
Сухость слизистых, спазмы ЖКТ |
10мг (в/м и в/в) |
Выделяют 2 типа мускариновых рецепторов:
Н-1 - бронхи, артерии, кишечник.
Н-2 - сердце, снижение тонуса матки, усиление желудочной секреции.
АНТИМУСКАРИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: атропин, гиосцин, гликопирониум –используют
в качестве премедиканта в ситуациях, где гиперсекреция нежелательна или хирургические
манипуляции провоцируют брадикардию.
Особенность антимускаринового действия АТРОПИНА: при его использовании подкожно,
внутримышечно или внутривенно в малых дозах угнетению вагуса вначале предшествует его
стимуляция, что чревато развитием рефлекторной брадикардии и остановкой сердца.
Это обусловлено центральной стимуляцией вагуса атропином.
Доза атропина: внутривенно 0,4-0,6 мг (медленно).
ГИОСЦИН - мощный ингибитор экзокринной секреции, также вызывает депрессию ЦНС, перио-
дическую спутанность сознания, часто мидриаз, у пожилых провоцирует глаукому. В настоящее
время используется трансдермально в виде препарата скоподерм(такой способ введения устраняет
побочные эффекты препарата.
Вначале впрыскивают 140 мкг, затем - поддерживающая доза -5 мкг/час. В комбинации с морфином
вызывает мощный амнестический и седативный эффект. В отличие от атропина, не вызывает
стимуляцию высших центров. Обычная доза (0,4 мг) вызывает такой же антисаливационный эффект,
как 0,6 мг.атропина. Следует избегать назначения гиосцина у пожилых, т.к. он вызывает
дисфорию и неугомонность.
ГЛИКОПИРОНИУМ (ГЛИКОПИРОЛАТ) - выраженно угнетает экзокринную секрецию и подав-
ляет вагальный рефлекс. Оказывает минимальное действие на ЦНС и зрение. Это обусловлено тем,
что гликопирониум является четвертичным амином и плохо проходит через гематоэнцефалический
барьер, тогда как атропин, гиосцин - третичные амины и легко проходят через ГЭБ. Гликопиролат
не обладает центральным действием и оказывает более длительный эффект.
Гликопиролат в стандартной дозе (0,4 мг.) вызывает меньшее изменение ЧСС, чем 0,6 мг.атропина.
Антихолинэргичесие препараты используют для снижения секреции при применении раздра-
жающих газовых анестетиков и снижения избыточной секреции и брадикардии, вызванных повтор-
ными дозами суксаметониума. Атропин используют в глазной хирургии с целью блокирования
окуло-кардиального рефлекса при операциях по поводу косоглазия и у детей (с целью уменьшения
брадикардии, вызванной галотаном).
Побочные эффекты антихолинэргических препаратов:
ЦНС - оказывают токсическое воздействие, проявляющееся центральным антихолинэргическим
синдромом: беспокойство,возбуждение, сомноленция, в тяжелых случаях - кома, судороги.
Антидот - физостигмин 1-2 мг. в/в, (давать в комплексе с гликопиролатом для предотвращения
глубоких мускариновых эффектов).
ЖКТ - уменьшение тонуса нижнего эзофагеального сфинктера (LOS) -увеличивается риск возник-
новения гастроэзофагеального рефлюкса.
ССС - тахикардия, которой необходимо избегать при следующих заболеваниях: кардиомиопатия,
ИБС, клапанные стенозы ,а также при искусственной гипотензии.
Орган зрения - мидриаз, циклоплегия - зрительные нарушения. Мидриаз обусловлен нарушением
оттока жидкости из передней камеры глаза.
Пирексия - всвязи с угнетением секреции потовых желез, отмечается повышение температуры
тела, поэтому необходимо избегать у больных (особенно у детей!) гипертермии.
Дыхательная система - увеличивают мертвое пространство на 20-25%, что компенсируется
тахипноэ. Вызывают неприятные ощущения, обусловленные чрезмерной сухостью слизистых.