Фармакодинамика:

Сукциметониум - начало действия в дозе 1мг/кг ч/з 1мин., Н/М передача восстанавливается частично ч/з 7мин. полностью - ч/з 10-13мин.

NB!!! Отношение неостигмина к сукциметониуму: Неостигмин - антихолинэстеразный препарат - подавляя её активность, усиливает действие сукцинилхолина => усиление блока. Длительность действия повышается ингаляц. анестетиками. Предварительное назначение НМР с целью уменьшения фасцикуляций уменьшает выраженность блока и требует повышенных доз для интубации, при этом длительность будет короче, тогда как предварительное назначение сукциметониума перед НМР удлиняет их длительность действия.

У больных с патологической псевдоАЦХ после введения сукцинилхолина возникает длительный паралич скелетных мышц, при котором следует осуществлять ИВЛ, пока не восстановится Н/М проводимость. Также можно использовать свежезаморож. плазму, а в некоторых странах – термически-обработанные препараты холинэстеразы человеческой плазмы.

Взаимодействие с другими препаратами.

1)ингибиторы АЦХ – устраняют деполяриз. блок, но удлиняют 1 фазу деполяризующего блока (т.к. угнетение АЦХэстеразы приводит к увеличению концентрации АЦХ в терминали нерва, что дополнительно стимулирует деполяризацию. Также они угнетают активность псевдоАЦХ, что препятствует гидролизу сукцинилхолина. ФОС удлиняют действие сукцинилхолина на 20-30 мин. (необратимое угнетение АЦХэстеразы).

2)НМР - введение в низких дозахНМР перед иньекцией сукцинилхолина препятствует развитию 1 фазы деполяр. Блока. НМР связываются с холинорецепторами, что частично устраняет обусл. сукцинилхолином деполяризацию (кроме панкурония, который усиливает действие сукцинилхолина вследствие угнетения псевдоХЭ). Если доза сукцинилхолина дост. велика для развития 2 фазы депол. блока, то предварит. введение НМР в низкой дозе потенцирует миорелаксацию, а введение сукцинилхолина в дозе для интубации трахеи снижает потребность в НМР на 30мин.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДМР:

1. Гипер-К⁺ -плазмия (повышение К⁺ в плазме на 0.5-1ммоль/л), в связи с выходом из клетки, наиболее выражено у больных под галотаном, меньше под изофлюраном, тиопенталом. При исходно высоком уровне К⁺ - повышение К⁺ => ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Повышение К⁺ на сукцинилхолин выражено у больных при: ожогах, нервно-мышечных нарушениях (дистрофия Дюшенна, полиневропатия, параличи, пара(геми)плегии, тетанус), у больных, находящихся в критическом состоянии, полиорганной недостаточности, у находящихся несколько дней на ИВЛ, у больных с септицемией.

2. Повышение ВГД - вызывает длительную контрактуру наружной глазной мышцы, и при открытой травме глаза - вытекание стекловидного тела.

3. Мышечные боли, возникающие на следующий день после применения СХ обусловлена микрогематомами, возникающими при фасцикуляциях, особенно у молодых женщин и у больных с хорошо выраж. мускулатурой, наиболее: диафрагмы, межреберных, лопаточных мышц. Боли плохо устраняются анальгетиками.

ПРОФИЛАКТИКА: предварительная прекураризация малыми дозами НМР, бензодиазепинами, лидокаином, Са²⁺. Мышечные боли менее выражены у беременных (в связи с повышенным уровнем прогестерона); и у детей.

3. CCC-ЭФФЕКТЫ: стимулирует мускариновые и никотиновые эффекты, м.б. синусовая брадикардия, выпадение желудочковых комплексов.

4. Повышение ВЧД снимается ИВЛ с гипервентиляцией и предварит. введением НМР и инъекцией лидокаина (1,5 – 2мг/кг) за 2-3мин. до интубации

ДЕКАМЕТОНИУМ:

Более продолжит. начало действия - 3-5мин., клинический эффект на 20мин.; но быстро развивается тахифилаксия; выделяется почками, метаболизируется плазменной холинестеразой.

Преимущества: менее выражены плазменные поддергивания, мин. послеоперационная миалгия.

КЛИН-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МИОРЕЛАКСАНТОВ: В настоящее время наиболее широко используют 6 препаратов:

1)ТУБОКУРАРИН (dtc); 2)ГАЛЛАМИН; 3)АЛКУРОНИУМ; 4)ПАНКУРОНИУМ; 5)ВЕНКУРОНИУМ;

6)АТРАКРИУМ (ТРАКРИУМ)

НМР являются антагонистами ацетилхолина, выз. н/м блок вследствие снижения чувствительности Н-холино-рецепторов к ацетилхолину, тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Фармакологическими антагонистами НМР являются антихолинестеразные вещества, которые, угнетая активность холинестеразы, приводят к накоплению в обл. синапсов ацетилхолина (АЦХ), который с повышением концентрации ослабляет действие НМР с Н-холинорецепторами и восстанавливает н/м- проводимость.

d-ТУБОКУРАРИНА ХЛОРИД (dTC) - первый НМР, используемый с 1942г. Является малочетвертичным

алкалоидом из Chondrodendron tomentosum. Связывается с альбуминами плазмы. Преимущ. блокирует Н-холино-реактивные системы скелетной мускулатуры, но в больших дозах блокирует также холинорецепторы вегетативных узлов, хромаффинной ткани надпочечников и каротидных клубочков. На ССС непосредственно влияния не оказывают, однако в связи с ганглиоблокирующим действием, может вызывать доз-зависимое сниж. АД(15-20мм рт.ст.), что особенно потенцируется кардиодепрессирующими анестетиками. У больных с ИБС, у пожилых dTC способствует высвобождению из тканей гистамина, что может спровоцировать бронхоспазм!

При в/в введении глубокий паралич возникает ч/з 3-мин.-0.5мг/кг, меньшие дозы (0.25- 0.3мг/кг) достаточны для хирургического вмешательства, если перед этим интубация трахеи была выполнена с дитилином.

Длительность действия - 30-60мин.

ФОРМА ВЫПУСКА: ампулы по 1.5мл 1% раствора (15мг в 1мл)

МЕТОКУРИН – интубационная доза – 0.3 мг/кг (медленно, 1-2 мин), для поддержания релаксации – 0.03 мг/кг. В педиатрии – вне зависимости от возраста, мощность метокурина в 2 раза больше, чем утубокурарина. Противопоказан при аллергии к йоду и рыбе (включает в состав йод).

ПИПЕКУРОНИЙ (ардуан)- более мощный релаксант, чем панкуроний. Интубационная доза – 0.06-0.1мг/кг, во время операции доза поддержки на 20% ниже, чем для панкурония. В отличие от панкурония, нет побочного влияния на кровообращение.

РОКУРОНИЙ – интубационная доза – 0.45-0.6 мг/кг. Для поддержания в течение операции – 0.15мг/кг болюсно. В дозе0.9-1.2мг/кг – единственный НМР, который начинает действовать так же быстро, как сукцинилхолин (препарат выбора для быстрой последовательной индукции) Средняя продолжительность действия – как у векурония и атракурия (более выраженный ваголитический эффект, чем у панкурония).

ГАЛЛАМИН - Обладает более коротким действием, чем dTC, легко проходит ч/з плаценту. Вызывает тахикардию за счет атропиноподобной вагусной блокады и прямой стимуляции b-адренорецепторов, поэтому не используют для больных с ИБС. 70% препарата выделяется почками, остальная часть метаболизируется в печени до водорастворимых соединений, при почечной патологии может быть удлинено действие. Один из метаболитов обладает нейромышечно-блокирующим действием.

ALCURONIUM: Производное алкалоидов токсиферрума, разлагается на свету и воздухе, поэтому хранить закрытым в темном месте. Начало действия и длительность несколько короче,чем у кураре. Связывается с альбуминами плазмы, при гипоальбуминемии дозу снижают. Снижает АД, вызывает высвобождение гистамина. Используют при операциях длительностью более 30мин и если гипотензия не противопоказана.

PANCURONIUM - Длительно действующий НМР со стероидной структурой. Обладает симпатолитическим действием. Бичетвертичный аминостероид без гормональной активности. Около 30% выделяется почками -нельзя при почечной патологии. В отличие от других связывается с глобулинами плазмы. Вызывает высвобождение норадреналина, что клинически проявляется повышением АД, ЧСС, СВ на 15%- что может оказаться полезным для пациентов с гипотензией, септическим шоком. Обладает мягким антихолинестеразным действием.

VECURONIUM -Средней длительности действия НМР, не обладает выраженным действием на ССС. Подвергается спонтанному дезацетилированию. Наиболее активный его метаболит- 30н-венкурониум, обладает 60% активности препарата. Выделяется почками. Обладает более коротким действием, чем панкурониум. Раствор устойчив в течении 24 часов, поэтому готовят непосредственно перед применением. Начало блока ч/з 2мин., длительность - 20-25мин., характерно быстрое восстановление, используют при длительных операциях посредством инфузии. Не обладает отрицательным действием на ССС и является одним из 2-х препаратов выбора у больных, для которых необходима стабильная гемодинамика. Метаболизм - в печени и может без опасений использоваться у больных с почечной патологией.

ATRACRIUM BESILAT (ТРАКРИУМ) - Впервые коммерчески внедрен в 1982г. Элиминация препарата в основном зависит от почечных и печеночных механизмов. При разработке тракриума было задумано так, чтобы метаболизм протекал в физиологических условиях рН и Т тела, не требуя участия функции печени и почек. 2/3 препарата подвергаются процессу элиминации Хофмана (спонтанный неэнзиматический гидролиз за счет ферментов плазмы), а 1/3- неспецифическому распаду. Продукты распада - лаудонозим и четвертичный моноакриллат- фармакологически неактивны. Лаудонозим обладает ЦНС-эффектом неясной этиологии: вызывает судороги у диких животных, у людей - нет. Т1/2 b (период элиминации)- 20мин. Вызывает высвобождение гистамина, что проявляется приливом крови к лицу и гипотензией. Это менее выражено, если вводить медленно - 60-90сек. НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА: 0.3-0.5мг/кг; ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ: 20-25мин.

Время до интубации - 2-3мин. ЕД95- 0.2мг/кг, при этом начало действия ч/з 5мин. Интубацию можно проводить в течение 90сек. с момента введения дозы.

ЕД95 – «эффективная доза»- доза МР, которая необходима для 95% подавления сократительной реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на раздражение локтевого нерва (Бунятян А.А. – рациональная фармакоанестезиология).

Доза релаксанта, которая вызывает адекватную хирургическую реакцию при анестезии N₂O + опиоиды. Дополноительные болюс-дозы - 0.1-0.3мг/кг продлевают релаксацию на 15-35мин.

Можно использовать инфузионно: 0.3-0.6мг/кг/час. Спонтанное обращение полного нервно-мышечного блока происходит ч/з 35мин., независимо от начальных и дополнительных доз. Действие заканчивается в 2-5 раз быстрее, чем у других НМР. Тракриум лишен значительного воздействия на ССС. Можно использовать во всевозможных хирургических процедурах разной длительности.

ФОРМА ВЫПУСКА: амп. прозр. бледно-роз. р-ра: 5мл.- 50мг; 2.5мл - 25мг.

ДЕТИ: Дозировки для детей более месяца соответствуют таковым у взрослых в мг/кг. В стандартных дозах можно использовать для престарелых и больных с нарушением дыхания, печеночной и почечной функциями.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: при наличии у них гиперчувствительности к препарату.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТЬ: парализует дыхательные мышцы, но не оказывает действие на сознание. Поэтому вводить только совместно с адекватными общими анестетиками. Если в одну иглу с тракриумом вводят другие препараты – иглу необходимо промывать физ. р-ром. Вызываемый тракриумом н/м блок усиливается галотаном, изофлюраном, аминогликозидами, литиумом, солями Mg, хинидином, полипептидными антибиотиками.Не следует использовать совместно с деполяриз. м/р., т.к. это может привести к продолжительному и комплексному блоку, который трудно отменяется антихолинэстеразными препаратами.

РОДЫ, БЕРЕМЕННОСТЬ: не оказывает действие на развитие плода, можно использовать при кесаревом сечении, т.к. не проникает ч/з плаценту.

В СЛУЧАЕ ПЕРЕДОЗИРОВКИ или замедления пробуждения - необходимо вводить атропин, а неопытным анестезиологам держать на ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания. ХРАНИТЬ при Т=2-8 ˚С. При Т=30˚С и более теряет активность, инактивируется при высоких значениях рН, поэтому нельзя смешивать с тиопентNa или другими щелочными агентами.

ЗРЕНИЕ: не оказывет влияние на ВГД - можно использовать в глазной практике.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА: удобен при использовании в операциях различной длительности; отсутствие побочного действия на ССС; элиминация не зависит от деятельности печени и почек; отсутствие кумуляции; отсутствие рекураризации, легко-обратимое действие.