Заболевания прямой кишки

Прямая кишка (рис. 114) является дистальным отделом толстой кишки длиной 13-15 см. Мышцами газового дна она условно делится на тазовый (надампулярный, покрытый брю­шиной, и ампулярный) и промежностный (анальный канал) от­делы. Прямая кишка образует изги­бы, повторяя ход крестца и копчи­ка. Продольные складки слизистой ампулярного отдела (морганиевы столбы) дистально заканчиваются бугорками, соединенными между собой полулунными складками.

Складки образуют углубления (кар­маны, морганиевы крипты), на дне которых открываются анальные железы. Края полулунных складок образуют зубчатую линию и рас­положены в 1,5-2 см от заднего прохода. Ниже зубчатой линии ци­линдрический эпителий сменяется на многослойный плоский (белая линия). Циркулярный мышечный слой кишки в дистальном ее отде­ле и мышцы тазового дна образуют анальный сфинктер (внутренний гладкомышечный, непроизволь­ный и наружный - поперечнополо­ сатой мускулатуры). Прямая кишка кровоснабжается ветвями нижнебрыжеечной и подвздошных артерий. Богатая венозная сеть образует подкожное, подслизистое и подфасциальное ве­нозные сплетения, широко анастомозирующие с системами во­ротной, верхней и нижней полых вен. Иннервируется прямая кишка крестцовым сплетением. В окружности прямой кишки несколько клетчаточных пространств: тазово-прямокишечное, седалищно-прямокишечное и позадипрямокишечное.

При обследовании проктологических больных обязательно указывается положение тела:

• лежа на боку;

• коленно-локтевое;

• на корточках.

Описание патологии производится в соответствии с цифер­блатом часов: в положении лежа на спине 12 часам соответству­ет корень мошонки, 6 часам - копчик. При коленно-локтевом положении - наоборот.

Осмотр с разведением складок кожи выявляет анальные трещины, изменения наружных геморроидальных узлов. Паль­цевое исследование выявляет воспаление и тромбирование внутренних геморроидальных узлов, низкорасположенную опухоль, инфильтрацию тканей вокруг трещин, изменения простаты, определяет тонус анального сфинктера.

Аноскопия с помощью ректального зеркала (рис. 115) выяв­ляет внутренние геморроидальные узлы, анальные трещины, низкорасположенные опухоли, внутренние отверстия свище­вых ходов, воспаление слизистой. Обследование более высо­ких отделов прямой кишки и ректо-сигмоидного перехода воз­можно с помощью ректороманоскопии, сигмоскопии.

При осмотре анального отверстия и пальцевом ис­следовании подготовки к ис­следованию прямой кишки не требуется, исследование желательно проводить по­сле стула.

Для выполнения ректоро­маноскопии и сигмоскопии необходимо опорожнение толстого кишечника с помо­щью очистительных или си­ фонной клизм. За 10-20 мин до исследования больной садится на унитаз для освобождения прямой кишки от остатков жидко­сти и газов. При повышенном тонусе анального сфинктера на

10. 15 мин ставится газоотводная трубка.

Повреждения прямой кишки. Причины: падение с высо­ты, разрывы в родах, разрывы кишки при переломе костей таза, баротравма, инородным телом, введенным в прямую кишку (хулиганство), при постановке клизм, во время оперативных вмешательств (ятрогенные).

Повреждения могут быть внутрибрюшинные и внебрю- шинные.

Признаки:

• боль;

• кровотечение при исследовании прямой кишки;

• чувство распирания при наличии инородных тел;

• тенезмы (позывы на стул);

• выделение слизи и крови из просвета кишки, газов через рану.

Внутрибрюшные повреждения прямой кишки осложня­ются перитонитом, внебрюшные - паропроктитом, тазовыми флегмонами.

Неотложная помощь:

• уложить на бок;

• наложить асептическую Т-образную повязку на промеж­ность;

• обезболить;

• транспортировать в лечебное учреждение.

В стационаре:

• ПХО и ушивание раны кишки с дренированием околопря- мокишечной клетчатки;

• при внутрибрюшном разрыве - лапаротомия, послойное ушивание стенок кишки, наложение разгрузочной колостомы на период лечения и дренирование околопрямокишечной клет­чатки;

• инородные тела извлекаются под обезболиванием корн­цангом или окончатым зажимом после девульсии (растяжения) сфинктера.

Трудности создают стеклянные инородные тела: плохо вид­ны, могут крошиться.

Анальная трещина. Причины: длительные запоры, поно­сы, механические повреждения.

Обычно трещины появляются в области задней анальной комиссуры.

Клинические проявления:

• боль во время и в течение некоторого времени после дефе­кации, иррадиирующая в промежность, крестец, анальный зуд;

• выделение алой крови при акте дефекации (кровь на по­верхности каловых масс).

Длительно незаживающая трещина превращается в хрони­ческую язву с плотными омозолелыми краями.

Лечение анальной трещины может быть амбулаторным и оперативным.

Амбулаторное лечение:

• диета, исключающая острую пищу;

• растительные слабительные натощак до достижения ка­шицеобразного стула;

• перед дефекацией ввести в прямую кишку глицериновую (можно любую) свечку или выполнить микроклизму с вазели­новым (глицериновым) маслом;

• после акта дефекации - сидячие ванночки с марганцево­кислым калием;

• свечи с анестезином, папаверином после дефекации и на ночь.

Хирургическое лечение заключается в иссечении каллез- ных краев трещины с гистологическим исследованием.

Паропроктит. Паропроктит - воспаление параректальной клетчатки.

Причины: воспаление анальных желез, повреждения сли­зистой прямой кишки, ранения околопрямокишечной области, распространение воспаления с прилежащих органов.

Паропроктит бывает острый и хронический. Острый паро­проктит протекает в виде абсцесса (флегмоны) околопрямоки­шечной области, хронический проявляется незаживающими единичными или множественными свищами, из которых пери­одически выделяется гной, слизь, кишечное отделяемое и газы. Абсцесс может локализоваться в подслизистом слое, подкож­но в седалищно-прямокишечной или тазово-прямокишечной клетчатке.

Клинические проявления:

• сильная боль в области заднего прохода, резко усиливаю­щаяся при дефекации, попытке сесть;

• выраженная интоксикация;

• ограничение трудоспособности и подвижности;

• гиперемия кожи и плотный, резко болезненный инфиль­трат в месте локализации очага.

При тазовой локализации видимых местных проявлений обычно нет.

При начинающемся паропроктите доврачебная помощь состоит в наложении мазевой повязки, назначении обезболи­вающих препаратов, нормализации стула. Наличие большого болезненного инфильтрата или появление признаков абсцеди- рования - показание к госпитализации.

Формирование гнойника - показание к операции. Вскрытие абсцесса производится под общим обезболиванием.

В послеоперационном периоде необходимо адекватное обез­боливание, назначение антибиотиков. Обильное отделяемое требует частой смены подкладов, белья, гигиенических про­цедур.

Хронический паропроктит представляет собой различной формы свищевые ходы (подслизистые, транссфинктерные, внесфинктерные, полные, неполные, ветвистые и др.) с часты­ми перифокальными воспалениями, выделением слизи, гноя, газов. Причиной его является неадекватное лечение острого паропроктита, незаживление внутреннего свищевого отвер­стия (со стороны слизистой прямой кишки).

Геморрой. Геморрой - заболевание дистального отдела прямой кишки и анального канала, возникающее вследствие расширения кавернозных телец прямой кишки.

Различают наружный, внутренний, смешанный, неослож­ненный и осложненный геморрой.

Наружный неосложненный геморрой выглядит в виде ги­пертрофированных спавшихся складок анальной кожи.

Внутренние геморроидальные узлы расположены выше гребешковой линии и видны при осмотре анальным зеркалом: мягкие эластичные выпячивания с цианотичным оттенком. Наиболее типичная локализация узлов на 3, 7 и 11 часов (по циферблату в положении на спине) (рис. 116).

Основными причинами развития геморроя является зна­чительное повышение внутрибрюшного давления, патология печени, врожденные особенности развития венозной сети пря­мой кишки.

Способствуют алкоголь, тяжелая работа, беременность и роды.

Степени развития болезни:

1 степень - выпавшие (внутренние) узлы при дефекации самопроизвольно вправляются;

II степень - вправле­ние узлов осуществляется мануально;

• III степень - узлы вы­падают при кашле, незначи­тельной нагрузке.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, паль­цевого исследования и ано- скопии.

Осложнения геморроя:

• воспаление;

• кровотечение;

• тромбоз;

• ущемление;

• паропроктит.

Акт дефекации может периодически сопровождаться крово­течением: на поверхности каловых масс и унитазе следы раз­брызганной алой крови. После стула может беспокоить аналь­ный зуд. Длительные геморроидальные кровотечения могут быть причиной анемии.

Ущемление, тромбоз и воспаление узлов характеризуются сильной распирающей болью в области заднего прохода, тенез- мами, могут быть причиной острой задержки мочи. Дефекация становится болезненной. Тромбированные узлы твердые, рез­ко болезненные, без перифокального воспаления. Воспаление узлов сопровождается значительным отеком окружающей сли­зистой. Наиболее тяжелое осложнение - ущемление выпавших внутреннох узлов. При длительном ущемлении развивается значительный отек окружаюших тканей, узлы могут некроти- зироваться, изъязвляться.

Лечение осложнений геморроя может быть консерватив­ным и оперативным.

Консервативное лечение направлено на нормализацию сту­ла (диета, исключающая спиртное и острую пищу, при запо­рах назначаются послабляющие стул препараты), снятие боли, воспаления слизистой и спазма анального сфинктера назначе­нием ректальных свечей («Релиф», «Ультрапрокт» и др.), при кровотечении примененяются гемостатики (внутримышечно викасол, дицинон, местно свечи с тромбином, аминокапроно­вой кислотой). Выпавшие и ущемленные узлы смазываются вазелином и осторожно вправляются. После вправления в пря­

мую кишку вставляется тампон, обильно смоченный вазели­ном, назначается постельный режим, противовоспалительное лечение, бесшлаковая диета.

Хирургическое лечение показано при геморрое II и III сте­пени, частых повторяющихся кровотечениях, некрозе узлов: выполняется геморроидэктомия по Миллигану - Моргану (вы­деление сосудистой ножки узла, ее перевязка, отсечение узла с ушиванием раны слизистой), наложение компрессионных ко­лец и др.

В послеоперационном периоде в течение суток ощущаются сильная боль, постоянные позывы на мочеиспускание, однако последнее затруднено и в ряде случаев требуется катетериза­ция мочевого пузыря.

Доброкачественные опухоли прямой кишки. К доброкаче­ственным опухолям прямой кишки относятся полипы.

Полипы могут быть:

• одиночные и множественные;

• на тонкой ножке или широком основании;

• гладкие и ворсинчатые.

Выявляются при ректальном исследовании.

Низко расположенные полипы могут выпадать и ущемлять­ся, воспаляться. Ворсинчатые и на широком основании поли­пы - облигатные предраки.

Лечение: эндоскопическая электрокоагуляция с гистологи­ческим исследованием.

Рак прямой кишки. Начало заболевания постепенное, ча­сто бессимптомное. Появляются тянущие боли, вначале при акте дефекации, затем постоянные, вздутие живота, поносы, запоры, тенезмы. Каловые массы могут приобретать лентовид­ный характер. Выделение слизи, гноя, разлагающейся крови. Признаки интоксикации, похудание. При закрытии просвета кишки опухолью развивается кишечная непроходимость.

Диагностика:

• анамнез;

• пальцевое исследование;

• ректо- или ректороманоскопия с биопсией.

Лечение может быть радикальным - экстирпация прямой киш­ки или паллиативным - наложение разгрузочной сигмостомы.

Выпадение прямой кишки. Выпадением считается вы- хождение через анальное отверстие слизистой {prolapsus ani) или всей толщи стенки {prolapsus recti) прямой кишки (рис. 117).

мую кишку вставляется тампон, обильно смоченный вазели­ном, назначается постельный режим, противовоспалительное лечение, бесшлаковая диета.

Хирургическое лечение показано при геморрое II и III сте­пени, частых повторяющихся кровотечениях, некрозе узлов: выполняется геморроидэктомия по Миллигану - Моргану (вы­деление сосудистой ножки узла, ее перевязка, отсечение узла с ушиванием раны слизистой), наложение компрессионных ко­лец и др.

В послеоперационном периоде в течение суток ощущаются сильная боль, постоянные позывы на мочеиспускание, однако последнее затруднено и в ряде случаев требуется катетериза­ция мочевого пузыря.

Доброкачественные опухоли прямой кишки. К доброкаче­ственным опухолям прямой кишки относятся полипы.

Полипы могут быть:

• одиночные и множественные;

• на тонкой ножке или широком основании;

• гладкие и ворсинчатые.

Выявляются при ректальном исследовании.

Низко расположенные полипы могут выпадать и ущемлять­ся, воспаляться. Ворсинчатые и на широком основании поли­пы - облигатные предраки.

Лечение: эндоскопическая электрокоагуляция с гистологи­ческим исследованием.

Рак прямой кишки. Начало заболевания постепенное, ча­сто бессимптомное. Появляются тянущие боли, вначале при акте дефекации, затем постоянные, вздутие живота, поносы, запоры, тенезмы. Каловые массы могут приобретать лентовид­ный характер. Выделение слизи, гноя, разлагающейся крови. Признаки интоксикации, похудание. При закрытии просвета кишки опухолью развивается кишечная непроходимость.

Диагностика:

• анамнез;

• пальцевое исследование;

• ректо- или ректороманоскопия с биопсией.

Лечение может быть радикальным - экстирпация прямой киш­ки или паллиативным - наложение разгрузочной сигмостомы.

Выпадение прямой кишки. Выпадением считается вы- хождение через анальное отверстие слизистой {prolapsus ani) или всей толщи стенки {prolapsus recti) прямой кишки (рис. 117).

Рис. 117. Варианты выпадения: а — прямой кишки; б — слизистой; в - всех слоев прямой кишки

Причиной выпадения слизистой является значительное раз­рыхление подслизистого слоя стенки кишки. Выпадение всех слоев кишки связано с ослаблением связочного аппарата пря­мой кишки.

Выпадению способствуют частые поносы и запоры, ка­шель, поднятие тяжестей, хронический геморрой, ослабление сфинктера прямой кишки, у женщин - разрывы промежности при родах, стариков - атрофия мышц тазового дна.

В ранних стадиях заболевания слизистая выпадает после дефекации, неравномерно по окружности, малоизмененная. Выделяемая слизь вызывает ее раздражение. Выпадение всех слоев кишки напоминает опухоль, а значительное выпадение принимает колбасовидную форму.

В течении заболевания выделяют три стадии:

• первая стадия - выпадение происходит во время дефека­ции и вправляется самостоятельно;

• вторая стадия - выпадение при кашле, чихании, физиче­ской нагрузке. Выпавшая кишка самостоятельно не вправляет­ся, необходима помощь руки;

• третья стадия - выпадение происходит при ходьбе, при­нятии вертикального положения.

Длительное нахождение выпавшей кишки снаружи сопро­вождается высыханием и изъязвлением слизистой. Кишка мо­жет ущемляться и некротизироваться.

Неотложная помощь при свежем выпадении (без при­знаков некроза кишки) требует расслабления сфинктера введе­нием наркотических обезболивающих, применением наркоза, обильного смазывания выпавшей кишки (слизистой) вазелино­вым маслом (любая мазь) и медленного, без насилия, вправле­ния, после чего в прямую кишку ставится мазевой тампон и пациенту назначается постельный режим. При невозможности вправления пациент доставляется в стационар.

У взрослых обычно консервативные методы не приводят к выздоровлению. Оперативные способы направлены на укре­пление связочного аппарата.

Патология сосудов

Сердечно-сосудистая система представлена большим и ма­лым автономными кругами кровообращения. Малый круг обе­спечивает процесс газообмена с окружающей средой, большой - процессы жизнедеятельности всего организма. Артериальная сосудистая сеть по мере удаления от сердца ветвится, посте­пенно уменьшаясь в диаметре сосудов, переходит в капилляр­ную сеть, на уровне которой происходят все виды диффузии газов и продуктов обмена. Капилляры дают начало венозной сети, несущей образовавшиеся в результате жизнедеятельно­сти тканей шлаки и углекислоту к сердцу, выполняющему роль синхронного для большого и малого кругов кровообращения насоса.

Коарктация - врожденное или приобретенное в результате воспаления стенки сужение артерии на ограниченном участке. Чаще всего приходится сталкиваться с коарктацией аорты, под­ключичных и сонных артерий. Клинически патология проявля­ется отставанием в развитии дистальнее сужения участков тела.

Артерио-венозные свищи - врожденные соустья (сообще­ния) между артерией и веной. Классическим примером этой патологии является Баталов проток - соустье между началь­ным отделом аорты и стволом легочной артерии. Патология способствует прогрессирующему нарастанию легочной гипер­тензии. Своевременное лечение (перевязка протока) ведет к полному излечению.

Аневризма - расширение просвета артерии на ограниченном участке в результате врожденной или приобретенной слабости сосудистой стенки. Наиболее частая локализация - аорта.

Различают аневризмы:

• истинные - стенка аневризмы соответствует строению стенки сосуда. Клинически аневризма проявляется только при ее разрыве. Обычно она выявляется случайно при обращении по поводу других заболеваний;

• ложные - стенкой аневризмы является соединительно­тканная капсула, возникшая вокруг пульсирующей гематомы, образовавшейся при повреждении сосуда. Большие аневризмы могут сдавливать рядомлежащие органы;

• расслаивающие - гематома образуется между слоями стенки артерии при повреждении ее интимы. Расслаивающие аневризмы обычно протяженные. Отслоившийся участок стен­ки полностью закрывает просвет не только самой артерии, но и устья артерий, отходящих от ее основного ствола, нарушая жизнедеятельность ряда жизненно важных органов.

Облитерация - сужение просвета сосуда за счет патологи­ческого разрастания и деформации внутренней оболочки (ин­тимы).

Тромбоз - постепенное закрытие просвета сосуда нарас­тающим кровяным сгустком, фиксированным к сосудистой стенке. Свободный конец его свободно колеблется (флотирует) током крови и склонен к отрыву.

Эмболия - внезапное закрытие просвета сосуда свободно перемещающимся током крови телом: атеросклеротической бляшкой, оторвавшимся тромбом, каплей жира, воздухом, бак­териальным сгустком. Эмболы всегда оседают в местах суже­ний просвета сосуда, соответствующим местам их ветвления. Оторвавшиеся тромбы из венозной системы поражают малый круг кровообращения, а тромбы, образующиеся в полостях ка­мер сердца, - большой, при условии отсутствия дефектов пере­городок сердца.

Патология сосудистого русла связана с врожденным дефек­том сосудистой стенки или его просвета либо приобретенным в результате травмы или заболевания. Все они ведут к острой либо хронической артериальной или венозной недостаточности.

Острая артериальная недостаточность. Острая артери­альная недостаточность развивается при внезапном прекра­щении артериального кровотока в бассейне поврежденного сосуда.

Причины: тромбоз, эмболия, спазм, травматическая от­слойка интимы, сдавление сосуда извне головкой вывихнутой кости, сместившимся отломком кости и т.д.

Наиболее частая причина - тромбоэмболия. Сопутствую­щие отрыву тромба факторы:

• антикоагулянтная терапия;

• изменение силы и ритма сердечных сокращений;

• физическое напряжение;

• перепады артериального давления.

Прекращение или резкое снижение кровотока вызывает острую ишемию тканей. Пытаясь компенсировать гипоксию тканей, организм включает коллатеральный кровоток. Даль­нейший исход патологии зависит от выраженности коллатера- лей и степени ишемии тканей:

• коллатеральный кровоток полностью компенсирует функ­цию закрытого сосуда (стадия компенсации);

• коллатеральный кровоток только частично компенсирует гипоксию тканей (стадия субкомпенсации). Ткани испытыва­ют выраженное кислородное и энергетическое голодание, но кровообращение достаточное для поддержания жизнедеятель­ности тканей в покое или при незначительной нагрузке;

• коллатеральный кровоток не в состоянии обеспечить жиз­недеятельность выключенного из кровообращения сегмента (стадия декомпенсации). Развивается гангрена ишемизирован­ного сегмента органа.

Клинические признаки во многом определяются степенью компенсации кровотока. При острой ишемии (тромбоэмболия) болевой синдром возникает внезапно. Пациент может точно указать день и час начала заболевания. Боль в ишемизирован­ной конечности быстро усиливается и вскоре становится невы­носимой. Нарастает бледность кожных покровов и похолода­ние конечности. Пульс дистальнее эмбола не определяется.

Декомпенсацию артериального кровотока можно охаракте­ризовать тремя «А», являющимися плохим прогностическим признаком при прогрессировании остальных симптомов:

• акинезия - прекращение движений;

• арефлексия - исчезновение рефлексов;

• анестезия - снижение болевого синдрома.

Исход острой артериальной непроходимости:

• при достаточном коллатеральном кровотоке жизнеспо­собность конечности сохраняется, могут остаться признаки артериальной недостаточности при физической нагрузке;

• при недостаточности коллатералей без оказания своевре­менной помощи развивается гангрена ишемизированного сег­мента конечности.

На исход заболевания большое значение оказывают:

• возраст - у пожилых людей по мере развития атероскле­ротического процесса в сосудах компенсаторно усиленно раз­вивается коллатеральная сеть;

® диаметр сосуда - чем крупнее его просвет, тем труднее заместить его функцию коллатеральным кровотоком;

• локализация эмбола - чем ближе к периферии конечности (органа), тем меньший сегмент ее испытывает ишемию.

На догоспитальном этапе диагноз ставится на основании жалоб пациента (внезапное начало боли), сравнительного осмотра (бледность или мраморность кожных покровов ише­мизированного сегмента конечности), локального снижения температуры и отсутствия пульсации артерии.

В стационаре диагноз подтверждается допплерографией или с помощью ангиографии.

Вспомогательные методы: РВГ, электротермометрия, ка­пилляроскопия, плетизмография, осциллография.

Неотложная помощь:

• анальгетики: внутривенное или внутриартериальное вве­дение 1 мл 2 %-ного раствора тримеперидина (промедола);

• внутривенное или внутриартериальное введение 2 мл 2 %-ного раствора папаверина или 2 мл 2 %-ного дротаверина;

• инфузионная терапия: раствор декстрана-натрия хлорида или 400 мл 10 %-ного гидроксиэтилкрахмала или 0, 9 %-ный раствор натрия хлорида с добавлением 1 мл 2 %-ного раство­ра тримеперидина, 2 мл 2 %-ного раствора дротаверина или 2 мл 2 %-ного раствора папаверина, 10 мл 2 %-ного пентокси- филлина;

• через систему внутривенное введение (не добавлять во флакон) 5000 ЕД гепарина на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида;

• транспортная иммобилизация;

• доставка в сосудистое отделение или хирургический ста­ционар.

Основной задачей лечения является восстановление прохо­димости артерии, компенсация кровотока в ишемизированном сегменте и предупреждение необратимых изменений:

• в стадии компенсации или субкомпенсации назначаются новокаиновые блокады, спазмолитики, обезболивающие, дезаг- реганты, фибринолитики, антикоагулянты, сухое тепло, ФТЛ, ВЛОК, УФО крови;

• при нарастании ишемии - тромбэмболэктомия, шунтиру­ющие операции, протезирование. При развившейся гангрене - ампутация.

Особенности ухода после операции:

• тщательный уход за раной во избежание нагноения зоны сосудистого шва, ведущего к несостоятельности анастомоза и профузному позднему кровотечению;

• наблюдение за внешним видом конечности, контроль пульсации сосуда ниже операции и степенью сохранения функ­ции конечности;

• постоянный строгий контроль свертывающей системы крови для предупреждения ретромбоза сосуда или протеза.

Хроническая артериальная недостаточность. В основе хронических заболеваний артерий лежит длительный спазм или воспаление сосудистой стенки, ведущие к прогрессирую­щим дистрофическим ее изменениям, разрастанию интимы, отложению в ней солей кальция, способствующих сужению просвета сосуда и нарушению кровообращения, именуемых облитерирующими заболеваниями.

Пусковыми факторами являются: инфекции, отравления, длительные переохлаждения и отморожения, травмы, эндо­кринные нарушения, сахарный диабет, атеросклероз, наруше­ния реологических свойств крови и др.

При преобладании воспаления и спазма в стенках сосудов мышечного типа (мелкого и среднего калибра) принято гово­рить об эндартериите, особенно если в анамнезе имело место переохлаждение или отморожение конечностей. Разрастание интимы в крупных сосудах эластического типа с отложением в ней липидов и солей кальция без признаков воспаления воз­никает при прогрессировании атеросклероза.

Клинические проявления хронической артериальной недо­статочности зависят от длительности заболевания и степени нарушения кровообращения.

Пациенты предъявляют жалобы на парастезии и зябкость конечностей в покое и прогрессирующее нарастание боли в икрах при нагрузке (ходьбе), называемое перемежающейся хромотой. Снижается трудоспособность. При осмотре сухость и шелушение кожи, атрофия мышц, выпадение волос, ломкость ногтей, появление длительно не заживающих язв, трещин, снижение локальной температуры. Ослабление, до полного ис­чезновения, пульса. Во время аускультации сосудов над ними могут прослушиваться систолические шумы.

При придании конечностям возвышенного положения по­является бледность кожи, быстро нарастающая при нагрузке (движениях пальцами, стопами).

В стадии компенсации болевые ощущения в икрах появля­ются только при быстрой ходьбе через 1000 - 1500 м. Внешний вид кожных покровов ног без значительных изменений.

В стадии субкомпенсации перемежающаяся хромота на­блюдается во время обычной ходьбы после 500-100 м и менее, заметны атрофия мышц, истончение кожи и выпадение волос на голенях.

С наступлением декомпенсации кровотока ишемическая боль в икрах беспокоит не только при незначительной (20- 30 м) физической нагрузке, но и в покое. Больные не могут спать, вынуждены держать ноги опущенными. Развивающийся при этом веностаз ведет к отеку конечностей и прекращению заживления трещин и трофических язв. Быстро прогрессирует сухая гангрена пальцев и стоп.

При эндартериите ведущим в нарушении кровообращения механизмом является длительный спазм сосудов мышечного типа, который со временем заканчивается разрастанием соеди­нительной ткани - рубцеванием. Заболевают в более молодом возрасте, преимущественно мужчины.

Течение эндартериита волнообразное, прогрессирующее, часто сопровождается нестерпимым жжением стоп. Наряду с признаками ишемии конечности кожа пальцев и дисталь­ных отделов стоп приобретает багрово-цианотичный оттенок. Пульс на крупных артериях определяется.

Лечение облитерирующих заболеваний зависит от уровня поражения сосуда, возраста и сопутствующей патологии. При облитерирующем эндартериите применяются спазмолитики, антигистаминные, гормональные препараты, дезагреганты. Хороший эффект дает ФТЛ (БЛОК, УФО крови).

Облитерирующий атеросклероз в пожилом возрасте с отя­гощенным анамнезом лечится консервативно. Компенсирован­ным больным выполняется тромбинтимэктомия, стентирова­ние, шунтирование и протезирование сосудов.

Болезни вен. Анатомические особенности:

• венозная сеть по емкости в несколько раз превосходит ар­териальную;

• наличие клапанов делает кровоток по венозным сосудам односторонним;

• имеются поверхностная и глубокая венозные сети, сооб­щающиеся между собой через коммуниканты;

• отток крови из поверхностной сети происходит в глубо­кую сеть, а не наоборот;

• клапаны отсутствуют в венозной сети стоп, подвздошных и полых венах;

• оттоку венозной крови способствует мышечно­апоневротический насос («периферическое сердце»).

Функции венозной системы и микроциркуляторного русла:

• обеспечивает отток крови от тканей к сердцу;

• участвует в регуляции гемодинамики и тканевого обмена;

• наличие артериовенозных шунтов уравнивает артериове- нозный градиент, защищая капиллярную сеть от перегрузки.

Классификация заболеваний вен:

• врожденные (ангиомы) и приобретенные;

• первичные и вторичные;

• поверхностных и глубоких;

По состоянию клапанного аппарата: недостаточность кла­панов поверхностных, коммуникантных или глубоких вен.

По локализации: бедро, голень, система малой или большой подкожной вены.

По стадиям заболевания: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Методы исследования венозного кровотока:

• осмотр и пальпация подкожных вен;

• функциональные пробы: Вальсальвы - натуживание, Гак- кенбруха - кашлевого толчка;

• жгутовые пробы: Троянова - Тренделенбурга, трехжгуто­вая проба Шейниса, Тальмана- спиралевидное наложение эла­стического бинта с промежутками, маршевая проба Дельбе - Пертеса и др.;

• термометрия;

• допплерография;

• флебография.

Варикозное расширение подкожных вен. Варикозное расширение вен (варикозная болезнь) - стойкая деформация и неравномерное расширение просвета вены с патологически­ми изменениями сосудистой стенки и клапанного аппарата.

Чаще болеют женщины в зрелом и пожилом возрасте.

Причины и предрасполагающие факторы:

• врожденный дефект сосудистой стенки и клапанного ап­парата;

® длительное повышение внутрибрюшного давления (бере­менность);

• статическая нагрузка;

® возрастные изменения;

® болезни сердца;

• выключение из процесса кровообращения «мышечной помпы».

Пациенты предъявляют типичные жалобы на тяжесть и усталость в ногах, отечность стоп к концу дня, парастезии и зуд, судороги в икроножных мышцах (обычно во время от­дыха).

При осмотре отмечается усиление и извитость венозного рисунка, видимые глазом варикозные узлы на ноге, пигмента­ция и сухость кожи преимущественно по передне-медиальной поверхности нижней трети голеней. Прогрессирует склероз подкожной клетчатки. Пальпаторно определяются дефекты апоневроза в месте выхода коммуникантов, там же может из­меряться локальное повышение температуры кожи (не путать ямки в проекции самих варикозных узлов среди склерозирован- ной клетчатки). Варикозные невоспаленные узлы при надав­ливании спадаются. Воспаление подкожных вен сопровожда­ется гиперемией кожи по ходу вены с образованием плотных и болезненных тяжей.

В течении варикозной болезни выделяют три стадии:

• компенсации - периодическая отечность, исчезающая по­сле отдыха, тяжесть в ногах и быстрая усталость ног;

• субкомпенсации - отечность становится постоянной, полностью не исчезает после отдыха, появляются трофические расстройства (зуд, пигментация, судороги);

• декомпенсации - отечность постоянная, выраженные тро­фические расстройства, язвы, экзема.

Осложнения:

• тромбофлебиты (ограниченные и восходящие);

• трофические язвы;

• кровотечение из варикозных узлов;

• тромбоэмболии легочных сосудов;

• рожистое воспаление.

Лечение варикозного расширения вен может быть консер­вативным и оперативным. Консервативное лечение направле­но на укрепление венозной стенки, устранение причины, за­трудняющей отток венозной крови, улучшение реологических свойств крови и трофики мягких тканей (троксевазин, детра- лекс, препараты никотиновой кислоты, аспирин и др.).

Склеротерапия: в просвет вены вводится препарат, вызы­вающий воспаление и облитерацию вены (варикоцид, спирт). Применяется ограниченно при поражении мелких подкожных ветвей и вдали от коммуникангных вен. Попадание склеро- зирующего вещества в глубокую венозную сеть осложняется тромбофлебитом глубоких вен.

Оперативное лечение направлено на удаление измененных вен и разобщение поверхностной и глубокой венозных сетей пу­тем перевязки коммуникантов (венэктомия чаще по Троянову - Тренделенбургу - Бэбкокку (Моделунгу) - Нарату (Коккету), Кохеру и т.д.). Вены удаляются с помощью венэкстракторов. Операция может выполняться и без удаления вены, а только путем облитерации ее просвета с помощью биполярного зонда (электро- или УЗ-коагуляция).

Особенности предоперационной подготовки:

• контроль свертывающей системы крови;

• бинтование конечности эластическими бинтами;

• исследование проходимости глубоких вен и состояния клапанного аппарата;

• в день операции бреется нога и на кожу наносятся конту­ры расширенных вен бриллиантовым зеленым.

Особенности ухода и наблюдения в послеопера­ционном периоде'.

• возвышенное положение конечности;

• контроль свертывающей системы крови;

• эластическое бинтование конечности.

Ходить после операции разрешается на 2-3-й день, разгру­жая ногу с помощью костылей.

Швы снимают на прошитых венах на 2-4-й день, с кожных ран - на 7-10-е сутки.

Рекомендуется ношение эластических бинтов 1-2 месяца, затем 2-4 месяца - эластический трикотаж, избегать статиче­ской нагрузки.

Диспансерное наблюдение в течение года с контролем сверты­вающей системы крови через месяц и по мере необходимости.

Тромбофлебит. Тромбофлебит - воспаление венозной стенки, осложненное образованием тромба.

Причины:

• воспаление стенки вены;

• травма (переломы костей голени);

• изменение реологических свойств крови;

• длительное сдавление просвета вены (стаз крови).

Клинические признаки тромбофлебита поверхностных и глубоких вен имеет существенные различия.

Признаки острого поверхностного тромбофлебита: боль, отек, гиперемия и пальпируемый болезненный, обычно изви­той, тяж в проекции воспаленной вены. Венозный отток страда­ет незначительно. При распространении проксимально грани­цы тромба говорят о восходящем тромбофлебите. Необходи­мо помнить, что пальпируется громб только в зоне воспаления стенки вены, а флотирующий его конец располагается гораздо выше и пальпаторно не определяется. Восходящий тромбо­флебит опасен распространением тромба на глубокую веноз­ную сеть, отрывом флотирующего участка тромба с развитием тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения.

Тромбофлебит глубоких вен характеризуется более выражен­ным расстройством венозного кровотока. Отмечается видимый значительный циркулярный отек стопы и голени (при пораже­нии подколенной вены), всей ноги (илеофеморальный тромбо­флебит). Кожа приобретает цианотичный оттенок, лоснится, теплая на ощупь. Значительно страдает общее состояние.

Тромбирование отдельных глубоких вен голени не оказыва­ет существенного влияния на отток крови, протекает без ярких клинических проявлений, поэтому может остаться незамечен­ным. Такие тромбированные вены являются наиболее частой причиной ТЭЛА.

Разновидностями тяжелого тромбофлебита глубоких вен являются синяя и белая флегмазии:

• синяя - переполнение венозного русла из-за полной бло­кады венозного оттока;

• белая - полная блокада венозного оттока сопровождает­ся компенсаторным спазмом артерий. Веностаз усугубляется ишемией и клиническая картина дополняется сильной ишеми­ческой болью в пораженной конечности.

В обоих случаях имеет место угроза гангрены конечности.

Неотложная помощь при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей и таза:

• анальгетики: внутривенное введение 1 мл 2 %-ного рас­твора тримеперидина;

• спазмолитики: внутривенное или внутримышечное вве­дение 2 мл 2 %-ного дротаверина;

• антикоагулянты: подкожное введение 5000-10 ООО ЕД ге­парина;

• иммобилизация с возвышенным положением конечности;

• госпитализация в хирургический стационар.

Восходящий тромбофлебит поверхностных вен также тре­бует неотложной госпитализации в положении лежа в хирур­гический стационар.

Принципы лечения:

• постельный режим;

• возвышенное положение конечности;

• антикоагулянты;

• дезагреганты;

• фибринолитики;

• антибиотики.

При восходящем тромбофлебите показана операция Троя- нова - перевязка устья подкожной вены в месте ее впадения в глубокую вену.

Если тромбофлебит ограниченный без видимых признаков распространения в проксимальном направлении, назначается постельный режим, конечности придается возвышенное поло­жение, назначаются дезагреганты, фибринолитики, противо­воспалительная терапия, ФТЛ. Верхняя пальпируемая граница тромба очерчивается (ручкой) для исключения его нарастания.

Варикозные язвы. Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности. Ими страдает 2 % трудоспособного населения развитых стран.

Варикозное расширение вен, как и тромбофлебит глубоких вен, вызывает стаз венозной крови в подкожной клетчатке. В ней развивается хроническая венозная гипертензия, нару­шающая равновесие между гидростатическим и коллоидно­осмотическим давлением в сосудах и межклеточном про­странстве, что в свою очередь вызывает отек тканей, нарушает процесс обмена в клетках и их гибель. Пропотевание белков и форменных элементов крови в межуточную ткань способству­ет индурации (склерозированию) подкожной клетчатки и пиг­ментации кожи. Тромбообразование и уплотнение клетчатки еще больше нарушают питание тканей.

Незначительные ушибы и царапины перестают заживать, нагнаиваются, постепенно увеличиваются в размерах, края становятся рубцовыми, подрытыми. Дно покрывается фибри­ном. Нога отекает, особенно к концу дня, кожа вокруг воспаля­ется, любое прикосновение к язве вызывает боль.

Кровотечение из варикозного узла обычно значительное в виде пульсирующей струи темной (венозной) крови.

Стенка варикозных узлов сильно истончена, выступает над поверхностью кожи, поэтому незначительная травма способна нарушить ее целостность.

329

•1а Зак. 2658

В случае кровотечения из варикозного узла накладывается давящая повязка. Конечности придается возвышенное положе­ние. В положении лежа пациент доставляется в хирургический стационар.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС). ПТФС - изменения в тканях конечности, происходящие после перене­сенного тромбофлебита глубоких вен.

По мере купирования воспалительного синдрома в боль­шинстве случаев наступает реканализация тромбов - обра­зование каналов в просвете тромбов. Отток венозной крови частично восстанавливается, однако из-за гибели клапанов в пораженном участке вены резко возрастает градиент давления, в результате которого кровоток по коммуникантам меняет на­правление, что значительно повышает венозное давление в поверхностных венах, вызывая вторичный (компенсаторный) варикоз подкожной сети и трофические расстройства тканей.

Лечение ПТФС консервативное, направлено на улучшение реологических свойств крови и трофики тканей. Удаление под­кожных расширенных вен при недостаточной проходимости глубоких вен конечности противопоказано.

Правила подбора и ношения эластического трикотажа. Эластические чулки должны соответствовать размеру. Для правильного их подбора необходимо утром, после поглажива­ния ноги от периферии к центру, измерить окружность голени в самом утолщенном месте сантиметром, положенным под по­душку еще вечером. В аптечном магазине при покупке сооб­щить размер икры в сантиметрах.

Ежедневно чулок надевается на приподнятую ногу до при­нятия вертикального положения и остается на ноге до возвра­щения в постель. При ПТФС ношение эластического трикота­жа должно быть постоянным. Более эффективно пользование эластическими бинтами, так как в течении дня приходится из­менять степень сдавления тканей конечности из-за нарастания болевого синдрома и отечности тканей.

Повреждения и заболевания мочеполовых органов

Почки (рис. 118, а) - парный орган, расположенный забрю- шинно в околопочечной клетчатке по обе стороны позвоноч­ного столба на уровне 11-12-го грудных - 2-3-го поясничных позвонков. Имеют бобовидную форму и сегментарное строе-

Рис. 118. Анатомия почки (а) и мужских половых органов (б)

ние. На внутренней вогнутой стороне расположены почечные ворота - место впадения почечной артерии и выхода почечной вены и мочеточника. Сосуды (артерия и вена) и мочеточник (продолжение почечной лоханки) образуют почечную ножку.

Мочеточник имеет физиологические сужения в месте пере­хода лоханки, перекреста с подвздошными сосудами и в месте впадения в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь частично покрыт брюшиной (экстрапери- тонеально), расположен позади симфиза над предстательной железой. По мере наполнения он приобретает шаровидную фирму и выступает над лоном. Опорожнение мочевого пузыря осуществляется по уретре. Вокруг внутреннего его отверстия расположен внутренний сфинктер (рис. 118, б). Мужской мо­чеиспускательный канал, длиной 18-22 см, имеет простати­ческий (проходящий сквозь предстательную железу - в него открываются семявыносящие протоки), перепончатый (прохо­дящий через диафрагму таза) и пещеристый отделы. В пере­пончатом отделе расположен произвольный сфинктер. Жен­ский мочеиспускательный канал, длиной 3-4 см, открывается наружным отверстием в преддверие влагалища и также имеет непроизвольный и произвольные сфинктеры.

Повреждения и заболевания органов мочевой системы всегда сопровождаются расстройством мочеиспускания - дизурией.

Виды дизурии:

• поллакиурия - учащенное мочеиспускание. Физио­логическая поллакиурия наблюдается при обильном питье,

11а* охлаждении, волнении. При остром цистите мочеиспускание учащенное, болезненное. Для гиперплазии предстательной железы характерна ночная, а калькулезном цистите - дневная поллакиурия;

• странгурия - затрудненное мочеиспускание в сочетании с его учащением и болью. Позывы на мочеиспускание импера­тивны и могут быть бесплодны;

• энурез - ночное недержание мочи (непроизвольное моче­испускание во сне) при нормальном в дневное время; Наблю­дается в детском возрасте, преимущественно у мальчиков;

• полиурия - увеличение количества выделенной мочи. Имеет место при обильном питье, приеме мочегонных средств, разрешении ОПН, сахарном диабете. Характерна низкая плот­ность мочи (кроме сахарного диабета) вследствие нарушения концентрационной способности почек;

• олигурия - уменьшение количества выделенной мочи. У здоровых людей бывает при малом количестве потребляемой жидкости, обильном потоотделении. При заболеваниях олигу­рия связана с лихорадкой, рвотой, поносом, падением АД ниже 80 мм рт.ст., ОПН и ХПН;

• анурия - отсутствие мочи в мочевом пузыре. Нет позывов к мочеиспусканию. При катетеризации мочевого пузыря и УЗИ мочи нет;

• никтурия (ночная полиурия) - характеризуется выделени­ем большей части суточного количества мочи ночью. Обычно наблюдается при скрытой сердечно-сосудистой недостаточно­сти. Задержанная днем в тканях жидкость выделяется ночью, когда сердце работает с меньшей нагрузкой;

• ишурия - острая или хроническая задержка мочеиспу­скания. При острой задержке акт мочеиспускания при пере­полнении мочевого пузыря отсутствует (часто встречается в послеоперационном периоде). Хроническая задержка мочи ха­рактерна для рака и гиперплазии предстательной железы, ве­дет к неполному опорожнению мочевого пузыря и появлению остаточной мочи в нем;

• парадоксальная ишурия - непроизвольное по каплям вы­деление мочи из уретры при переполнении мочевого пузыря и отсутствии позывов на мочеиспускание. Наблюдается в позд­них стадиях гиперплазии и рака предстательной железы, по­тере тонуса дегрузора;

• неудержание мочи - неспособность удержать мочу при неудержимом позыве.

Изменения качества мочи:

« гематурия - наличие крови в моче. Микрогематурия вы­является лабораторными методами. О макрогематурии говорят при видимом глазом окрашивании мочи кровью;

• глюкозурия - наличие сахара в моче. Характерна для са­харного диабета;

• лейкоцитурия - наличие лейкоцитов в осадке мочи (вы­является микроскопически). В норме в моче лейкоциты отсут­ствуют или единичные;

• пиурия - «гнойная моча».

Обследование мочевыделительной системы:

• анамнез (наличие боли, ее иррадиация, расстройства мо­чеиспускания, изменения цвета мочи);

• бимануальная пальпация почки в положении сбоку, на спине (рис. 119), стоя;

Рис. 119. Бимануальная пальпация почки: а - в положении сбоку; б - в положении на спине

• пальцевое исследование предстательной железы;

• перкуссия (выявляет притупление звука над переполнен­ным мочевым пузырем);

• лабораторные и функциональные методы: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, экскре­торная урография, бакпосев;

• инструментальные и эндоскопические методы исследования: катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия (выявляет источ­ник кровотечения, опухоль, камни мочевого пузыря), хромоцис­тоскопия (выявляет нарушение секреторной функции почек и оттока мочи по мочеточнику);

• рентгенологические методы исследования: обзорная уро­графия, экскреторная урография, ретроградная урография, ан­гиография почек, КТ, МРТ, цистография;

• изотопная ренография.

Травмы почек. Повреждения почек встречаются на сторо­не ушиба поясничной или нижне-грудной области, могут быть закрытые и открытые, с нарушением и без нарушения целост­ности чашечно-лоханочной системы (рис. 120).

Рис. 120. Виды повреждений почки: а - подкапсульная гематома; б - резерв лоханки; в — сквозной разрыв паренхимы с проникновением в лоханку; г - отрыв почечной ножки

Основными признаками закрытого повреждения почек яв­ляются:

• боли в поясничной области;

• гематурия;

• образование гематомы в околопочечной клетчатке, паль­пируемой в виде инфильтрата;

• признаки перитонита (при просачивании крови в брюш­ную полость);

• симптомы геморрагического шока.

Достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи в рану.

Больным с повреждениями почек показана госпитализация в урологический (хирургический) стационар. Рана защищается стерильной повязкой. Пострадавший транспортируется лежа на поврежденной стороне или спине.

Диагноз уточняется с помощью внутривенной или ретро­градной пиелографии, УЗИ почек, КТ.

При ушибах и небольших гематомах в паренхиме почки ле­чение консервативное:

• холод на поясничную область;

• постельный режим (на весь период гематурии);

• гемостатические средства (хлорид кальция, викасол, дицинон);

Разрывы почечной паренхимы и кровотечение требуют ушивания раны почки или нефрэктомии с дренированием па- ранефральной клетчатки.

Повреждение мочевого пузыря. Разрывы мочевого пу­зыря наблюдаются при ударе в гипогастральную область, падении с высоты (при полном мочевом пузыре), переломах костей таза.

Разрывы бывают внутрибрюшинные и внебрюшинные. Признаки: частые ложные позывы на мочеиспускание, боль, выделение кровянистой мочи из уретры. При внебрюшинных разрывах над лоном определяется инфильтрат без четких гра­ниц и притупление звука при перкуссии, не исчезающие по­сле катетеризации мочевого пузыря и изменении положения тела. Быстро нарастают симптомы интоксикации. Признаком внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря является отсут­ствие мочи при катетеризации в первые часы после травмы и появление ложной полиурии с развитием клиники перитонита. При внебрюшинных разрывах развиваются мочевые флегмоны с некрозом околопузырной клетчатки, распространяющиеся на промежность, бедра.

В диагностике разрыва мочевого пузыря ведущее значение имеет контрастная цистография (рис. 121), позволяющая выя­вить депо контраста за пределами мочевого пузыря.

Неотложная помощь при подозрении на повреждение мочевого пузыря требует немедленной госпитализации в уро-

а

Рис. 121. Цистограммы мочевого пузыря: а - внутрибрюшинный разрыв; б - внебрюшинный разрыв

логическое (хирургическое) отделение. При длительной транс­портировке необходимо поставить катетер в мочевой пузырь.

Лечение хирургическое: производится ушивание дефекта стенки мочевого пузыря (без захвата слизистой), дренирование брюшной полости при внутрибрюшных разрывах или около- пузырной клетчатки - при внебрюшинных.

Повреждение уретры. Повреждение мочеиспускательного канала встречается обычно у мужчин. Причины: открытая и за­крытая травма промежности, переломы костей таза, катетери­зация мочевого пузыря, извлечение катетера Фолея с раздутым баллоном. Обычно повреждается задняя часть уретры.

Клинические признаки повреждения уретры зависят от ха­рактера повреждения. Наиболее часто появляются боль, выде­ление крови, затруднение или прекращение мочеиспускания. Разрывы задней уретры заканчиваются развитием мочевой та­зовой флегмоны.

Доврачебная помощь требует срочной госпитализации в урологическое отделение.

Профилактика - осторожные манипуляции и соблюдение техники катетеризации мочевого пузыря.

Инородные тела. Инородные тела мочеиспускательного канала встречаются исключительно у мужчин, тогда как у жен­щин они попадают обычно в мочевой пузырь. Причинами яв­ляются озорство, мастурбация, нарушение техники лечебных манипуляций.

Признаки:

• боль;

• дизурия;

• выделение крови.

В дальнейшем присоединяется клиника уретрита.

Мочекаменная болезнь. Уролитиаз - мочекаменная бо­лезнь - встречается во всех странах мира и составляет 30-45 % всех заболеваний почек и присуща всем возрастам. Камни ло­кализуются в одной или обеих почках, могут быть единичные и множественные, мелкие и большие, гладкие и коралловид­ные, состоять из солей щавелевой, мочевой, фосфорной кис­лот. Камни мочеточников - практически всегда сместившиеся камни почек, застрявшие в местах физиологических сужений (у выхода из лоханки, в перекресте с подвздошными сосудами, интрамуральном отделе мочевого пузыря).

Заболевание полиэтиологичное. Камням всегда сопутству­ет хронический воспалительный процесс с соответствующими клиническими проявлениями.

Наиболее ярким проявлением мочекаменной болезни яв­ляется приступ острой боли - почечная колика, причиной ко­торой является внезапное прекращение оттока мочи из почки, вызывающее перерастяжение капсулы почки.

Провоцируют смещение камней и приступ колики тряская езда, физическая нагрузка, обильное питье.

Клинические проявления: сильнейший приступ боли в по­ясничной области (бывает по всему животу) с иррадиацией по ходу мочеточника, в паховую область, наружные половые ор­ганы. Больные мечутся, принимают иногда причудливые по­ложения, стонут, кричат. Вслед за болью появляется тошнота, рвота, дизурия, может быть парез кишечника, сухость во рту, головная боль, озноб.

Диагноз подтверждается обзорной рентгенографией почек, экскреторной урографией, хромоцистоскопией, УЗИ почек, КТ.

Почечную колику необходимо дифференцировать с острым ап­пендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной язвой, ОКН.

Осложнения: острый обструктивный пиелонефрит, ОПН, гидронефроз, поликистоз.

Больные с некупируемой почечной коликой госпитализиру­ются в урологический стационар.

Купирование почечной колики:

• адекватная анестезия (баралгин, промедол);

• спазмолитики (цистенал 4- 8 капель на сахаре под язык, но-шпа, атропин);

• теплая ванна;

• новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин;

• восстановление оттока мочи путем проведения катетера по мочеточнику за препятствие;

• извлечение камня с помощью корзинки (экстрактора) Дормиа;

• применение ФТЛ в сочетании с водной нагрузкой.

Дробление камней (литотрипсия) производится при отсут­ствии воспалительного синдрома под контролем УЗИ:

• дистанционная ударно-волновая;

• чрескожная контактная нефролитотрипсия;

• контактная уретеролитотрипсия.

Оперативное лечение показано при неэффективности вы­шеуказанных мероприятий. Выполняются пиелолитотомия, уретерол итотом ия.

Острый пиелонефрит. Острый пиелонефрит - воспали­тельное заболевание почки с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы. Инфекция попадает гематоген­ным или лимфогенным путем либо восходит по мочеточнику при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.

Клинические проявления:

• боль в поясничной области;

• подъем температуры тела с ознобами;

• учащенное болезненное мочеиспускание;

• повышение артериального давления;

• отеки под глазами, бледность;

• положительный симптом Пастернацкого;

• в анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лей­коцитарной формулы влево;

• в общем анализе мочи: лейкоцшурия, пиурия, протеинурия.

Диагноз уточняется с помощью экскреторной урографии,

изотопной ренографии, УЗИ, исследования мочи по Нечипо- ренко.

Осложнения:

• паранефрит;

• абсцесс почки;

• почечная недостаточность.

Лечение консервативное: покой, антибактериальная тера­пия, мочегонные, спазмолитики, ФТЛ.

Цистит. Цистит - воспаление мочевого пузыря. Воспале­ние может быть острым и хроническим.

Причины:

• эндогенная инфекция;

• нарушение асептики при катетеризации мочевого пузыря и инструментальных методах исследования.

Признаки: боль в конце мочеиспускания, частые позывы на мочеиспускание. В моче лейкоциты, бактерии, может быть пиурия (гнойная моча). Общее состояние больного страдает мало, температура тела повышается редко.

Диагноз подтверждается исследованием мочи, цистоскопией.

Лечение консервативное: покой, тепло на область пузыря, исключение острой пищи, антибиотикотерапия, обезболиваю­щие препараты.

Гнойный паранефрит. Паранефрит - воспаление околопо- чечной клетчатки.

Причинами развития являются гематогенный (лимфоген­ный) занос инфекции или распространение очага воспаления со стороны почки.

Клинически гнойный паранефрит проявляется острым нача­лом, болью в области почки, симптомами интоксикации: высо­кой температурой с ознобами, лейкоцитозом. При пальпации - припухлость и болезненность в поясничной области, положи­тельный симптом Пастернацкого. Появление флюктуации - признак скоплении гноя в околопочечной жировой клетчатке.

В начальной стадии (до развития нагноения) лечение кон­сервативное: назначают тепло, покой, антибиотики, сульфанил­амидные препараты.

При нарастании симптомов интоксикации - оперативное лечение: широкое вскрытие и дренирование околопочечной клетчатки.

Гидронефроз. Гидронефроз - перерастяжение лоханок и чашечек почки с последующей атрофией ее паренхимы в ре­зультате нарушения оггока мочи. Основными причинами за­болевания являются камни, сдавление извне и стриктуры мо­четочника.

Признаки: тупые боли в пояснице на стороне поражения. Иногда боли протекают по типу почечной колики. Общее со­стояние в начальных стадиях заболевания страдает мало. Дву­сторонний гидронефроз заканчивается почечной недостаточ­ностью.

На обзорной рентгенограмме и УЗИ - увеличенные разме­ры почки, истончение коркового слоя, деформация чашечно­лоханочной системы. Анализы мочи отражают нарушение кон­центрационной функции почек.

Лечение хирургическое, направленное на устранение пре­пятствий для оттока мочи. В поздних стадиях удаляют изме­ненную почку. Почечная недостаточность требует гемодиализа и пересадки почки.

Доброкачественная гиперплазия предстательной желе­зы (ДГПЖ). ДГПЖ (АПЖ - аденома предстательной железы) - доброкачественное разрастание слизистой парауретральных желез, ведущее к сужению (сдавлению) простатического отде­ла уретры. Болезнь мужчин пожилого и старческого возраста.

Выделяют 3 стадии болезни:

Стадия компенсации - мочеиспускание менее интенсивное и более частое, особенно ночью, остаточной мочи нет.

Стадия субкомпенсации - есть остаточная моча (30-60 мл и более). Остаточная моча - моча, полученная при катетеризации мочевого пузыря после его опорожнения естественным путем. Перед началом мочеиспускания появляется пауза, струйка мочи вялая. Присоединяются признаки цистита, создающего условия для восходящего пиелонефрита.

Стадия декомпенсации - полная задержка мочи - ишурия, ХПН.

Острая задержка мочи может наступить в раннем после­операционном периоде, при употреблении острой пищи и ал­коголя, длительном воздержании от мочеиспускания на фоне имеющейся ДГПЖ, заболевания спинного мозга.

Проявляется частыми и болезненными позывами на мочеис­пускание с бесполезными попытками опорожнить мочевой пу­зырь. Над лоном определяется значительных размеров опухо­левидное образование.

В стадии декомпенсации полная задержка мочи наступает постепенно без острых клинических проявлений и характе­ризуется «парадоксальной ишурией»: пальпируется безболез­ненный переполненный мочевой пузырь, нет позывов на мо­чеиспускание, моча выделяется каплями - постоянно мокрые штаны, однако при сборе анамнеза пациент утверждает, что мочится.

Диагноз ставится на основании жалоб, пальцевого ректаль­ного исследования предстательной железы (увеличение разме­ров железы и сглаженность бороздки между долями), цисто­скопии с биопсией, определения остаточной мочи (с помощью катетера после утреннего опорожнения мочевого пузыря или УЗИ).

Неотложная помощь при острой задержке мочи заклю­чается в катетеризации мочевого пузыря мягким или жестким катетером. В затруднительных случаях выполняется надлобко­вая пункция мочевого пузыря.

Лечение хронической задержки мочи может быть консер­вативным и оперативным. Операции носят радикальный (аде- номэктомия) или паллиативный (эпицистостомия) характер. В последнее время применяется трансуретральная лазерная аблация предстательной железы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы может трансформироваться в рак предстательной железы.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря. Основными симптомами являются постоянная или преходящая гематурия, дизурия, боль. Присоединяется клиника цистита.

Диагноз подтверждается контрастной цистографией и цис­тоскопией с биопсией измененного участка.

Лечение злокачественных опухолей комбинированное в онкоурологическом отделении. Доброкачественные опухоли электрокоагулируются с обязательным гистологическим ис­следованием и последующим диспансерным наблюдением па­циента.

Эпидидимит. Эпидидимит - воспаление придатка яичка. Причинами воспаления чаще являются инфекция, проникшая гематогенно или через семявыводящий проток, травма.

Заболевание развивается остро с подъема температуры и озноба. Придаток увеличивается, становится плотным и рез­ко болезненным. Кожа мошонки на стороне воспаления теряет складчатость, становится горячей и гиперемированной, может развиться реактивная водянка оболочек яичка.

Лечение включает:

• постельный режим;

• суспензорий;

• антибактериальная и противовоспатительная терапия;

При образовании абсцесса - дренирование.

Орхит. Орхит - воспаление яичка. Причины воспаления те же, что и при эпидидимите. Часто является осложнением эпи­демического паротита, гриппа.

Характеризуется высокой температурой, ознобом, сильной болью в области яичка и увеличением его в размерах. Часто сочетается с эпидидимитом.

Лечение аналогично лечению эпидидимита.

Баланит. Баланопостит. Парафимоз. Фимоз. Баланит - воспаление головки полового члена. Баланопостит - воспа­ление головки и крайней плоти. Парафимоз - ущемление об­наженной головки полового члена суженным воспаленным кольцом отечной крайней плоти, оттянутой за головку. Фимоз - сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена.

Основная причина воспаления - несоблюдение гигиены и инфекция, передаваемая половым путем, уретриты.

Больной испытывает зуд, жжение в области головки поло­вого члена. Крайняя плоть становится цианотично-багровой и сильно отекает. При фимозе обнажение головки полового чле­на становится затруднительным. При насильственном ее обна­жении может развиться парафимоз. На поверхности головки могут появиться изъязвления.

Неотложная помощь требует освобождения головки от сдавления крайней плотью и купирования воспаления.

Повреждения позвоночника

Позвоночник представляет собой костную систему из двух столбов: переднего, образованного телами и межпозвонковы­ми дисками и заднего, состоящего из дужек и отростков. Сзади и с боков позвоночник укреплен прочными связками и мощ­ным слоем мышц, напряжением и тонусом которых он удер­живается.

Позвоночный столб состоит из 33-34 постепенно увели­чивающихся в размерах книзу позвонков и имеет естествен­ные (физиологические) изгибы: шейный и поясничный лордоз (прогибание кпереди) и грудной и крестцовый кифозы (про­гибание кзади). Позвонок состоит из тела, дужки и отростков: суставных, поперечных и остистых. Первый позвонок (атлант) не имеет тела и состоит из передней и задней дуг. Второй по­звонок (эпистрофей) на геле имеет зубовидный отросток, на котором вращается затылочная кость с первым позвонком.

Шейный отдел состоит из 7 позвонков, остистый отросток 7-го позвонка выступает кзади и хорошо прощупывается, яв­ляясь топографическим ориентиром. В поперечных отростках имеются отверстия для позвоночных артерий.

В грудном отделе 12 позвонков, на их телах и поперечных отростках имеются суставные площадки для сочленения с од­ноименными по счету ребрами.

Пять поясничных позвонков наиболее крупные, остистые отростки в них, в отличие от грудных позвонков, расположены почти горизонтально.

Перечисленные позвонки считаются истинными, имеют суставные площадки для сочленения с выше- и нижележащи­ми позвонками. Между телами истинных позвонков имеются межпозвонковые диски.

Крестец представляет собой отдельную суживающую­ся книзу кость, состоящую из пяти сросшихся позвонков. На боковых поверхностях имеются площадки для сочленения с тазовыми костями. Крестцовый канал соединяется с четырь­мя парами межкрестцовых отверстий. Копчик состоит из 4— 5 сросшихся позвонков, суживающихся книзу, не имеющих от­ростков.

Пороки развития:

• изменение количества позвонков;

• деформация тел позвонков (угловой сколеоз);

• синостоз - сращение позвонков;

• расщепление (незаращение) дужек позвонков - spina bifida.

«Спина бифида» чаще встречается в поясничном отделе по­звоночника.

Различают две основные формы аномалии:

• типичное или открытое незаращение, при котором через дефект дужек выпячиваются в виде грыжи оболочки спинного мозга или сам спинной мозг - требуется операция;

• скрытое незаращение дужки позвонка, при котором вы­пячивания нет - лечение симптоматическое.

Встречается три вида типичного незаращения:

• менингоцеле - в расщелину выпячивается паутинная обо­лочка в виде кисты с ликвором, мозг не изменен;

• миелоцистоцеле - кистовидное расширение центрального канала спинного мозга, мешковидное выпячивание паутинной оболочки в щель позвоночника;

• миеломенингоцеле (наиболее частое) - выпячивание моз­га, покрытого оболочками, кожей. Оно мягкое, флюктуирует, может сопровождаться парезами и параличами, недержанием мочи, кала, незаживающими язвами на конечностях и др.

Переломы позвоночника. Переломы позвоночника со­ставляют 0,5% всех видов переломов, но 50 % больных оста­ются инвалидами на всю жизнь.

Причины: падение с высоты на ягодицы, минно-взрывная травма, при нырянии в мелкие водоемы (рис. 122), резкая рота­ция туловища, ДТП (рис. 123).

Классификация:

• 

  Рис. 122. Компрессионное повреждение позвоночника

  переломы тел позвонков (ос- кольчатые (рис. 124), клиновидные, единичные и множественные);

• переломы дужек;

• переломы отростков;

• вывихи позвонков;

• переломовывихи;

• по механизму:

• компрессионные;

• сгибательные;

• разгибательные;

• ротационные;

• дистракционные (при растя­жении происходит разрыв связоч­ного аппарата);

Рис. 123. Разгибательный механизм повреждения позвонка

• стабильные и нестабильные (угроза продолжения смеще­ния тел позвонков или их отломков с последующим поврежде­нием структур мозга);

• осложненные и неосложненные (с повреждением или без повреждения спинного мозга).

Переломы отростков опасности для жизни не представля­ют. Поперечные отростки ломаются исключительно в области

1. 4-го поясничных позвонков, а остистые - в 7-м шейном и 1-м грудном, что связано с местами прикрепления мощных мышц спины.

Тела позвонков чаще повреждаются в местах перехода по­движной части позвоночника в неподвижную (5-6-й шейные,

2. 12-й грудные, 1-2-й поясничные позвонки). Вывихи по­звонков обычно локализуются в наиболее подвижном шейном

отделе позвоночника. Клинические признаки:

• боль, резко усили­вающаяся при движениях и пальпации места перелома, наклонах головы;

\ • вынужденное положе-

Srv ние (больной поддерживает

р \ тело руками - разгрузка по-

£,/ звоночника);

• • напряжение мышц

Рис. 124. Компрессионный оскольча- вдоль позвоночника (симптом тый перелом тела позвоночника «вожжей»);

® давление на голову, плечи усиливает боль в месте перелома;

• деформация (угловой кифоз - выступание остистого от­ростка поврежденного позвонка в грудном отделе и сглажен­ность лордоза в шейном и поясничном отделах).

Появление опоясывающей боли говорит о сдавлении меж- реберных нервов. Наиболее часто встречается в нижне-грудном отделе позвоночника.

Повреждение спинного мозга или нервных стволов сопро­вождается парезами и параличами, нарушением чувствитель­ности в области конечностей, нарушением функции тазовых органов, быстрым образованием пролежней.

Вывихи позвонков могут быть одно- и двусторонними, воз­никают при резком повороте головы и сопровождаются раз­рывами связочного аппарата и часто повреждением спинного мозга. При неполном вывихе позвонка - челюсть на стороне травмы удлиняется, при полном - укорачивается. При двусто­роннем вывихе голова наклонена и сдвинута вперед, а сзади на шее образуется ступенька. Через рот пальпируется выступаю­щий позвонок.

Рентгенологические признаки:

• уплотнение ткани позвонка;

• уменьшение высоты тела позвонка;

• сглаженность «талии» позвонка;

• клиновидная деформация тела позвонка;

• изменение кифоза или лордоза позвоночника;

• уменьшение межпозвонковой щели.

Рентгенография позвоночника обязательно выполняется в

двух проекциях.

Повреждения спинного мозга. Спинальный шок - времен­ное нарушение рефлекторной деятельность и проводимости спинного мозга, обусловленное охранительным торможением.

Различают:

• согрясение (спинальный шок) - двигательные расстрой­ства в виде преходящих параплегий, парапарезов, может быть расстройство функции тазовых органов;

• ушиб: от незначительной травмы, сопровождающейся только отеком, до разрушения вещества мозга;

• сдавление мозга: осколками, смещением позвонков, гема­томой («светлый промежуток»), инородным гелом;

• гематомиэлию: кровоизлияние в вещество мозга, исклю­чительно травматического генеза, может захватывать несколь­ко сегментов;

Рис. 125. Варианты травмы позвоночника с повреждением спинного мозга: а - разрыв спинного мозга; б - компрессия; в, г - смещением позвонков

• нарушение целостности спинного мозга (рис. 125): ча­стичные или полные разрывы. Клинические проявления раз­нообразны и зависят от степени повреждения вещества мозга: паралич на стороне повреждения и потеря чувствительности - на противоположной стороне. При неполном повреждении функция частично восстанавливается, при полном - вялый па­ралич переходит в спастический. Нет сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабинского, недержание мочи, кала, пролежни.

Неотложная помощь при повреждении шейных позвонков:

• внутривенное введение 2 мл 50 %-го раствора метамизо- ла или подкожное введение 1 мл 2 %-го тримеперидина, или внутривенное (или внутримышечное) введение 10—30 мг кето- ролака;

• обязательное фиксирование головы и шеи с помощью со­гнутой шины Крамера или шины типа Шанца (рис. 126);

• после фиксации головы и шеи, осторожно переложить по­страдавшего на носилки (щит);

• транспортировать в травматологическое или нейрохирур­гическое отделения в положении лежа.

При спинальном шоке инфузионная терапия проводится с применением 0,1 %-го раствора атропина.

Неотложная помощь при повреждении грудных и по­ясничных позвонков:

• внутривенной введение 2 мл 50 %-го раствора метамизо- ла или подкожное введение 1 мл 2 %-го тримеперидина, или внутривенное (или внутримышечное) введение 10-30 мг кето- ролака;

• иммобилизацию не­обходимо провести на щите на месте происше­ствия;

• 

  Рис. 126. Фиксация шейного отдела по­звоночника

  раны закрыть сте­рильными повязками;

• при гиповолемии в первую очередь увеличить венозный возврат к сердцу путем возвышенного по­ложения нижних конеч­ностей, затем провести инфузионную терапию;

• транспортировать в горизонтальном положении на щите в травматологическое от­деление, а при множественной и сочетанной травме, спиналь­ном шоке - в реанимационное отделение.

Лечение:

• обезболивание;

• строгий постельный режим, больного укладываеют на щит;

• при переломах в шейном отделе осуществляется вы­тяжение за голову петлей Глиссона грузом 3- 5кг (рис. 127), скелетным вытяжением скобами грузом 8-10 кг. Поднятием головного конца кровати (до полуметра) регулируют силу вы­тяжения. Если угол в месте перелома открыт кзади, под голову подкладывают подушку. После устранения углового смеще-

Рис. 127. Вытяжение с помощью петли Глиссона

Рис. 129. Одномоментная реклинация

ния накладывается ватно-марлевый подгипсованный «ворот­ник» до 8 недель.

Вытяжение при переломах в других отделах можно прово­дить с помощью подмышечных лямок или двух корсетов, на­ложенных на плечевой пояс и таз.

Компрессионные переломы тел позвонков требуют рекли- нации. Больного укладывают на щит. Под поясничную область подкладывают мешочек с песком (рис. 128), через сутки - боль­шего размера мешочек (до 10 см в высоту).

В ряде случаев применяется одномоментная реклинация (рис. 129): под местной анестезией пострадавшего укладыва­ют на два разной высоты стола. Туловище провисает и с по­мощью тяги связочного аппарата происходит восстановление формы позвонка.

Следующие этапы лечения:

• ФТЛ: УФО, лечебные ванны (способствуют заживлению пролежней);

• ЛФК, массаж со второго дня. Весь комплекс упражнений рассчитан на укрепление мышечного корсета:

• 2-10-й день - общегигиенические упражнения;

• 11—20-й день - упражнения для мышц спины и конеч­ностей;

• 20-60-й день - для мышц спины и брюшного пресса.

Оперативное лечение применяется при угрозе или сдавле­нии спинного мозга экстрадуральной гематомой, инородными телами, отломками или смещенными телами позвонков. Все чаще после одномоментной репозиции прибегают к опера­тивной фиксации позвонков путем связывания остистых от­ростков в положении переразгибания, снимая таким образом компрессию с тел позвонков. Операция позволяет уже через месяц ставить больного на ноги без внешней иммобилизации (корсета).

Особенности ухода. Как при оперативном, так и при консервативном лечении переломов позвоночника уход и веде­ние больных приобретает очень важное значение. Необходимо:

• осторожное, но частое переворачивание больного со спи­ны на живот;

• соблюдение гигиены кожи;

• частая смена постельного белья, расправление складок простыней;

• предупреждение пролежней на пятках, крестце, лопатках (УФО, лечебные ванны способствуют профилактике или за­живлению пролежней).

Для предупреждения контрактур накладываются гипсовые шины, назначается ЛФК.

Повреждение спинного мозга, независимо от уровня, всегда сопровождается нарушением функции тазовых органов, поэто­му нужны профилактика инфицирования мочевых путей (про­мывание мочевого пузыря антисептиками, при показаниях - наложение надлобкового свища) и ежедневные очистительные клизмы.

Болезнь Кюммеля (травматический спондилит) - нерас­познанный и нелеченный компрессионный перелом тела по­звонка. Больной лечит долго вначале радикулит. По мере сплю­щивания тела позвонка в течении 6-8 месяцев после травмы болевой синдром приобретает постоянный характер.

Основная причина нераспознанного компрессионного пе­релома тела позвонка - рентгенография позвоночника только в прямой проекции.

Повреждения таза

Таз (pelvis) - костное кольцо, состоящее из парных тазовых костей и расположенного между ними крестца. Тазовая кость состоит из трех костей: подвздошной, седалищной и лонной.

Подвздошная кость имеет тело и широкое крыло, верхний край его называется гребнем, передний и задний выступы на­зываются верхними остями, нижние высгупы крыла - ниж­ними остями. Внутренняя вогнутая сторона называется под­вздошной ямкой.

Седалищная кость имеет тело и две ветви, в месте соедине­ния которых образуется утолщение - седалищный бугор.

Лонная кость также парная, имеет тело, верхнюю и ниж­нюю ветви. В месте соединения ветвей кость утолщается и об­разует площадку для соединения с лонной костью противопо­ложной стороны - лонное сочленение.

Ветви лонной и седалищной костей вместе образуют кост­ное кольцо - запирательное отверстие, а в месте сращения тел всех трех костей имеется значительное углубление - вертлуж­ная впадина.

Повреждения костей таза составляют около 0,6 % по отно­шению к общему числу переломов и возникают в месте при­ложения силы или при сдавлении тазового кольца. Причины: прямой удар, обвалы, сдавление между вагонами, прижатие к стене бортом автомобиля, наезд колесом.

Переломы костей таза относятся к тяжелой травме, тем бо­лее что они часто сопровождаются одновременным поврежде­нием внутренних органов и мочеиспускательного канала.

Различают переломы:

• краевые - переломы крыла подвздошной кости, крест­цово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза;

• без нарушения целостности тазового кольца - попереч­ные переломы крестца, одной ветви лонной или седалищной кости, одной ветви лонной и одной ветви седалищной кости;

• с нарушением целостности тазового кольца:

• переднего отдела - двусторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двусторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза;

• заднего отдела - вертикальный перелом подвздошной ко­сти или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

• переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полуколь­ца или одновременно в обоих отделах. Некоторые из этих пере­ломов имеют свои названия:

• перелом Малъгеня - перелом лонной и седалищной ко­стей с одной стороны и вертикальный перелом подвздош­ной кости с этой же стороны (рис. 130, а);

Рис. 130. Варианты переломов тазового кольца: а - перелом Мальгеня; б - перелом Вуалемье; в - перелом Нидерля; г - перелом Дювернея; д - центральный переломовывих бедра

• перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (рис. 130, б);

• перелом Нидерля (диагональный перелом таза) — верти­кальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой (рис. 130, в);

• перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с пе­реломом вертлужной впадины (рис. 130, г);

• переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра (рис. 130, <));

• переломы таза и повреждения тазовых органов;

• комбинированные повреждения.

Клинические проявления зависят от тяжести поврежде­ния. Если целостность тазового кольца не нарушена и нет по­вреждения органов, такие переломы считаются относительно «легкими».

Шок наблюдается у 20—30 % пострадавших, а при повреж­дении внутренних органов — достигает 100 %. Шок, крово- потеря и жировая эмболия — основные причины летальности (20-40 %).

Всякий перелом костей таза сопровождается сильной бо­лью, усиливающейся при малейшем движении и пальпации,

Рис. 131. Симптомы переломов костей таза: а - симптом Вернейля; б - симптом Ларрея

признаками кровопотери, картиной острого живота. Больной становится пассивным, колени слегка согнуты и разведены - положение «лягушки» (симптом Волковича).

Пострадавший не может поднять ногу (симптом «прилип­шей пятки»), при повороте он поддерживает ногу на стороне перелома здоровой ногой (симптом Габая).

Сдавление таза за гребни подвздошных костей вызывает сильную боль - симптом Вернейля (рис. 131, а), разведение гребней - симптом Ларрея (рис. 131,6).

При повреждении уретры и мочевого пузыря, прямой киш­ки, половых органов клиническая картина дополняется при­знаками повреждения соответствующих органов. Раннее вы­явление этих повреждений имеет большое прогностическое значение. Если мочеиспускание нормальное и моча не окраше­на кровью, то в большинстве своем мочевой пузырь и уретра остаются неповрежденными. Выделение мочи малыми порция­ми с кровью, боль и притупление над лоном заставляют думать о внебрюшинном повреждении мочевого пузыря. Признаками повреждения мочеиспускательного канала являются кровоте­чение из уретры, задержка мочи и гематома промежности.

Некоторые переломы имеют свои признаки:

• разрыв симфиза - ноги в коленях согнуты и приведены, че­рез прямую кишку пальпируется расхождение лонных костей;

• переломы седалищной и лонной костей - положение «ля­гушки»;

• центральный вывих бедра - головка бедренной кости пальпируется через прямую кишку, сильная боль и резкое

352

ограничение движений. Нога слегка согнута и ротирована кнаружи;

• симптом «заднего хода» - отрыв передне-верхней ости подвздошной кости (симптом Лозинского);

• ассиметрия тазового кольца (смещение отломков тягой мышц при двойном переломе) и кажущееся укорочение ноги за счет смещения костей таза (перелом Мальгеня).

Переломы костей таза часто осложняются разрывами:

• уретры и мочевого пузыря;

• прямой кишки;

• влагалища у женщин;

• крупных сосудов;

• тазового дна.

Переломы костей таза могут быть причиной жировой эм­болии и всегда сопровождаются обширным пропитыванием мягких тканей (клетчатки таза) кровью. Кровопотеря может достигать 1,5-2 л.

Диагностика на догоспитальном этапе основана:

• на выявлении в области таза ссадин, отека, флюктуации, деформации и др.;

• проверке симптомов Вернейля и Ларрея, перитонеальных симптомов;

• пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища у женщин (кровь на перчатке);

• выяснении функции мочеиспускания: если больной не может помочиться, проводится катетеризация мочевого пузы­ря резиновым катетером.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря - причина тяже­лейших «мочевых» флегмон, а внутрибрюшные разрывы - пе­ритонита.

Задержка мочи, выделение крови из мочеиспускательного канала, припухлость в промежности или переполнение моче­вого пузыря, невозможность катетеризации пузыря - все это признаки повреждения уретры.

В стационаре выполняется рентгенография таза в разных проекциях. В диагностике разрывов мочевого пузыря помогает цистография.

Неотложная помощь:

• обезболить: внутривенное введение 0,5 мл 0,1 %-го атро­пина, 2-3 мл (10-15 мг) 0,5 %-го диазепама, 1-2 мл (50-100 мг) 5 %-го трамадола, 2 мл 0,005 %-го фентанила;

353

12 Зак. 2658

• бережно уложить пострадавшего: спиной на щит или жесткие носилки, под колени подложить валик из свернуто­го одеяла, куртки (создать положение «лягушки») (рис. 132). Можно транспортировать на здоровом боку (полубоком), под­перев таз свернутой валиком одеждой или подушкой;

• наладить инфузию полиглюкина и других растворов ге- модинамического действия. При значительной гипотонии инфузия дополняется введеним вазотоников и гормональных препаратов;

• дать увлажненный кислород;

• при необходимости - повторное введение обезболиваю­щих препаратов;

• транспортировать в травматологическое или реанимаци­онное (при наличии шока) отделение.

При переломах таза без нарушения тазового кольца больно­го укладывают на щит (рис. 133), а ногу на стороне поврежде­ния - на шину Белера или подушку, подложенную под колено. Назначается ЛФК, ФТЛ.

Переломы со смещением костей таза требуют скелетного вытяжения (рис. 134). Таз подвешивается в гамачке, а степень его натяжения регулируется грузами, ноги укладывают на шины Белера и осуществляется скелетное вытяжение за бугри­стости большеберцовых костей. Головной конец кровати при­поднят.

Длительность постельного режима зависит от тяжести трав­мы и в среднем составляет 2-4 недели.

Особенности ухода. Уход за больными с большими гипсовыми повязками или находящимися на скелетном вытя­жении также при имеет свои особенности. Больные длительно находятся в постели, поэтому прием пищи, мытье и отправле­ние естественных потребностей происходит в палате.

Особо тщательного ухода требует кожа в области крестца и местах стояния спиц, где уход за ней ограничен приспособле­ниями для вытяжения или повязкой.

Рис. 133. Положение пациента при переломах таза без нарушения тазового

кольца: а - вид сбоку; б - вид сверху

Рис. 134. Скелетное вытяжение при смещении отломков таза

Трижды в день пациенту необходимо мыть руки с мылом. В первые дни пребывания необходимо помогать ему во время еды, контролировать работу кишечника. При подкладывании судна больного приподнимают за гамак.

Нередко больные жалуются на давление гипсовой повязкой в области крестца или костных выступов. В этих случаях не­обходимо вырезать «окно» соответственно месту давления и осмотреть проблемное место, а затем, если это необходимо, подложить дополнительную прокладку и загипсовать.

Места на повязке, пропитанные кровью, следует регулярно обрабатывать антисептиком.

В случае кровотечения под повязкой - пальцевое прижатие артерии к костным выступам выше повязки и вызов врача.

^,2* 355

Малоинвазивная (эндоскопическая) хирургия

Идея применения малотравматичных и косметических до­ступов к патологическому очагу предложена более 100 лет на­зад, однако широкое применяться в мировой практике они ста­ли после 1987 г., кода появилась возможность наблюдать место операции на телевизионном экране. Наиболее широкое при­менение получили лапороскопические методы с диагностиче­ской целью (торакоскопия, лапороскопия, артроскопия) и при выполнении ряда операций (холецистэктомии, аппендэктомии, грыжесечении, ушивании раны легкого и др.).

Лапороскопические операции особенно показаны пациен­там с ожирением, высоком риске нагноения раны. Малоин­вазивная хирургия получила широкое применение не только в абдоминальной и торакальной хирургии, но и при выполне­нии оперативных вмешательств на суставах, урологии, гинеко­логии и сосудистой хирургии.

Суть метода операции заключается во введении через ми­ниразрезы или пункционно (троакаром) лапороскопа (рис. 135) (торакоскопа, артроскопа) и манипуляторов. Для расправления стенок полости в нее нагнетается инертный газ и визуально либо транслируя изображение на экран монитора с помощью манипуляторов выполняется оперативное вмешательство.

Предоперационная подготовка пациентов не отличается от таковой при выполнении операции обычным доступом. Осто­рожно ставятся показания для лапоро- и торакоскопического исследования после перенесенных операций в области пред­стоящего осмотра из-за развивающегося спаечного процесса

Рис. 135. Лапороскопия

и угрозы повреждения ор­ганов при проникновении троакара в полость.

Больные значительно легче переносят лапоро­скопические операции. Им разрешается вставать уже на следующий день по­сле операции, более чем в 2 раза сокращаются сроки госпитализации и всего послеоперационного пе­риода.

Трансплантология

Основоположником трансплантологии в нашей стране яв­ляется Н.Е. Савченко, под руководством которого в 1970 г. про­ведена первая успешная пересадка донорской почки.

В Республике Беларусь трансплантология достигла зна­чительных успехов: создан РНПЦ трансплантологии. Специ­альные выездные бригады готовы выехать в любую точку рес­публики для забора донорских органов. Широко проводится пересадка почки, сердца, печени, костного мозга, стволовых клеток кожи, роговицы, костной ткани.

После гибели мозга многие органы какой-то период време­ни еще сохраняют свою жизнедеятельность. Эту особенность медики используют для получения донорских органов. Источ­ником их являются погибшие в короткий срок в результате не­счастных случаев люди.

Донор - дающий орган, реципиент - получающий донор­ский орган.

Иммунная система каждого человека имеет свои особен­ности, поэтому пересадка органа без ее учета сопровожда­ется реакцией отторжения. Среди населения земного шара существуют люди с почти идентичными или очень близкими по свойствам иммунными системами. В связи с этим создан Всемирный банк данных пациентов, нуждающихся в донор­ских органах, разработаны среды для консервации донорских органов, созданы лаборатории для определения их иммунных особенностей. При совпадении соответствующих показателей (их существует более 200, в практике используются около 20) самолетом донорский орган доставляется к реципиенту и вы­полняется пересадка. Так как с абсолютно идентичными осо­бенностям людей не бывает, то всегда в большей или меньшей степени существует опасность отторжения пересаженного ор­гана. Для предупреждения данной реакции реципиенты дли­тельное время под контролем иммунологов принимают препа­раты, угнетающие иммунитет реципиента, а для уменьшения уязвимости организма со стороны инфекции профилактически назначаются антибиотики.

Аутотранплантат — пересаживается собственная ткань в пределах одного организма.

Аллотрансплантат {гомотрансплантат) - пересад­ка органа или ткани от организма одного вида (от человека к человеку).

Гетеротрансплантат (ксенотрансплантат) - орган или ткань организма другого вида (свиньи).

Наиболее эффективной является пересадка собственных тканей. Показаниями для нее являются наличие обширных де­фектов кожи, сухожилий и т.д.

Реплантация - восстановление анатомической целост­ности сегментов тела путем пришивания пальцев, сегментов конечностей, ушных раковин, носа после их травматической ампутации.

Пластическая и восстановительная хирургия. Косметология

В настоящее время получила развитие ветвь хирургии, на­правленная на устранение дефектов и пороков внутриутробно­го развития или увечий, полученных в результате несчастных случаев в быту и на производстве.

Наиболее древней и распространенной является дермопла­стика. Разновидностями ее является пересадка марочным спо­собом, расщепленным кожным лоскутом, взятым на донорском участке. Толщина лоскута не должна превышать 2-3 мм, чтобы донорскому участку сохранить способность к самостоятельной эпителизации.

Закрыть дефект тканей можно также полноценным кожным лоскутом на питающей (сосудистой) ножке, перемещением кожных лоскутов.

В настоящее время широко осуществляется пересадка су­хожилий и хрящей, костного мозга, протезирование сосудов, устранение дефектов развития грудной клетки, врожденных и приобретенных пороков сердца, пластика пищевода и устране­ние пороков развития мочеполовой системы и т.д.

Развитие микрохирургии позволило с успехом реплантиро­вать ампутированные пальцы и части конечностей при травмах, пересаживать пальцы ног на кисти для улучшения хвататель­ной функции поврежденных кистей, устранять косметические дефекты лица и тела.

Определенный процент людей недовольны своим видом или размерами отдельных частей тела и желают их исправить, что послужило поводом для развития косметологии. Широко в мире применяется пластика молочной железы (увеличение или уменьшение размеров, устранение обвислой железы), носа, губ, ушей, операции по омоложению и т.д.

Необходимо помнить, что любая операция несет скрытую угрозу здоровью и чревата осложнениями разной степени тя­жести на всех ее этапах, в том числе и в отдаленном периоде после операции (отторжение трансплантатов, изъязвления, ма- лигнизация, рубцовая деформация и др.).

Дегенеративно-дистрофические заболевания и деформации конечностей

На протяжении всей жизни в организме человека по­стоянно происходят обменно-восстановительные процес­сы, отмирание старых и поврежденных клеток и замещение их молодыми. Возраст, образ жизни, перенесенные травмы и заболевания способствуют замедлению восстановительных процессов в тканях, подверженных повышенной нагрузке. В результате развиваются патологические состояния, именуе­мые дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, сопро­вождающиеся стойким болевым синдромом, а в ряде случаев ведущих к деформации конечностей.

Остеохондропатии. Болезнь Легг - Кальве - Пертеса - асептический подхрящевой эпифизеонекроз головки бедра. Болезнь характерна для детского возраста. Обычно поражается одна сторона. Болезнь начинается с некроза губчатой костной ткани эпифиза, ведущего к размягчению и деформации головки бедренной кости. Головка меняет форму и напоминает форму шляпки гриба. Шейка укорачивается, утолщается, часто изме­няется угол мужду шейкой и диафизом бедра. Признаков вос­паления нет. Ощущается боль в тазобедренном суставе и коле­не, особенно после ходьбы, несколько ограничено отведение и ротация бедра. Рентгенологически: признаки, напоминаю­щие «секвестрирование».

Склонна к самоизлечению.

Болезнь Осгутт - Шляттера - остеохондропатия бугри­стости большеберцовой кости. Болезнь подросткового возрас­та, часто встречается при физической перегрузке у спортсме­нов. В области бугристости большеберцовой кости появляется болезненность, припухлость, иногда пальпируется костный выступ. Боль усиливается при подъеме по лестнице, больно стоять на коленях. Признаков воспаления нет.

Ограничение движений в суставах. Анкилоз - полное от­сутствие движений в суставе. Болевой синдром отсутствует.

Контрактура - ограничение движений в суставе. Раз­личают миогенные, тендогенные, артрогенные, десмогенные (апоневротические), неврогенные контрактуры. Причиной их являются воспалительные и дистрофические процессы, вызы­вающие деформацию суставных поверхностей и сморщивание синовиальных оболочек, образование экзостозов и др. Степень ограничения движений разная и практически всегда нагрузка на сустав сопровождается значительным болевым синдромом.

Контрактура Дюпюитрена - десмогенное сморщивание ладонного апоневроза. Чаще наблюдается у мужчин в среднем и пожилом возрасте. В спаечный процесс обычно вовлекается сухожилие 4-го пальца, в результате чего медленно развивает­ся сгибательная его контрактура. На ладонной поверхности ки­сти пальпируется продольный безболезненный тяж. Функция кисти значительно страдает. Болезнь может привести к инва­лидности.

Лечение на начальном этапе консервативное (ФТЛ, ЛФК). При прогрессировании заболевания - операция.

Деформация костей и суставов. «Гену варум» - О-образное искривление ног. «Гену валъгум» - искривление ног, напомина­ющее букву «X». Конская стопа - контрактура голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания (наблюдается при параличе разгибателей). Пяточная стопа - контрактура голе­ностопного сустава в положении сильного тыльного сгибания (врожденная или в результате паралича икроножной мышцы). «Халлюкс вальгус» - стойкое отклонение 1 -го пальца ноги кна­ружи, а головки первой плюсневой кости внутрь (см. плоско­стопие). Молоткообразный палец - искривление 2-го пальца ноги в проксимальной и средней фалангах (см. плоскостопие). Косолапость - стойкая, чаще врожденная, патологическая де­формация стопы в положении супинации. Диагностика заболе­вания затруднений не вызывает.

Плоскостопие. Скелет стопы образует два свода: продоль­ный и поперечный, поддерживаемые тонусом мышц стопы и голени.

Различают врожденное (обычно продольное) и приобретен­ное, продольное и поперечное, плоскостопие.

Причиной приобретенного плоскостопия является потеря тонуса мышц, развивающаяся с возрастом, после значитель­ного уменьшения физической нагрузки, травм костей, мышц и сухожилий стопы. Развитию поперечного плоскостопия спо­собствует ношение обуви на высоком каблуке.

Снижение свода стопы вызывает инконгруэнтность (несо­ответствие) суставных поверхностей костей стопы и перерас­пределение на них статической нагрузки, являющейся причи­ной развития артроза суставов стоп.

Клинически плоскостопие проявляется выраженным боле­вым синдромом в стопах в начале ходьбы по утрам (пока боль­ной не расходится), быстрой усталостью ног и болью в сто­пах даже после умеренных нагрузок. Уплощение поперечного свода стопы вызывает постоянную травматизацию сосудов и нервов, питающих 2-4-й пальцы, что проявляется онемением и нарушением кровообращения в них. Потеря тонуса мышц способствует расширению стопы в области головок плюсне­вых костей в поперечном направлении. Сесамовидная косточ­ка, связанная с сухожилием мышцы отводящей 1-й палец ноги, становится распоркой, способствующей отклонению 1-го пальца кнаружи («халлюкс вальгус»). Отклоняющийся палец вытесняет 2-й палец, в результате чего последний начинает смещаться кверху («молоткообразный палец»).

Деформация пальцев стопы затрудняет ношение обуви, яв­ляется причиной образования мозолей на втором пальце, вос­паления слизистой сумки 1-го плюсно-фалангового сустава («выступающая косточка»).

Профилактикой приобретенного плоскостопия являются ношение удобной обуви, физические упражнения, укрепляю­щие мышцы стопы.

Наиболее эффективная операция по восстановлению по­перечного свода стопы предложена Мак Брайтом.

Эпикондилит. Это заболевание, сопровождающееся воспалительно-дегенеративными изменениями надкостницы надмыщелка плечевой кости. Причиной является хроническое перенапряжение места прикрепления мышц, сопровождающе­еся иногда отслойкой надкостницы.

Проявляется значительной болезненностью при пальпации в области надмыщелка и значительной болью в нем при поднятии даже небольшого предмета, сумки, повороте предплечья и кисти.

Стилоидит. Это воспаление надкостницы шиловидного от­ростка лучевой кости.

Причины: см. эпикондилит. Лечение: покой.

Гигрома (бурсит). Это заболевание, характеризующееся избыточным скоплением жидкости в полости слизистой сумки в результате воспаления или длительного давления на ее. Вне обострения пальпируется эластичное гладкое и безболезнен­ное образование вблизи суставов.

361

12а Зак. 2658

Ганглий (киста влагалища сухожилия). Ганглий-синови­альная киста, исходящая из ограниченного участка суставной капсулы или влагалища сухожилия и возникающая в резуль­тате их травматизации или дегенеративных изменений. Чаще возникает на разгибательной поверхности в проекции лучеза­пястного сустава. Пальпируется туго эластичное округлое об­разование, постепенно увеличивающееся в размерах и болез­ненное при физической нагрузке. В случае сохранения сообще­ния кисты с полостью сустава или сухожильного влагалища и возможности ее опорожнения киста периодически исчезает. В просвете - желеобразная жидкость. Диагностика не вызыва­ет трудностей. Больные жалуются на тупые ноющие или уме­ренные боли, локализованные над поверхностью ганглия.

Локализация выпячивания суставной сумки в подколенной ямке называется кистой Беккера.

Лечение: пункция кисты, при рецидиве - иссечение.

Гломусная опухоль (опухоль Барре - Массона). В под­кожной клетчатке пальцев расположены особые рецепторы гломусы - нервно-мышечно-сосудистые узелки, осуществляю­щие артериальное кровообращение в обход капилляров. При их разрастании образуются шаровидной формы образования (обычно под ногтем), резко болезненные и чувствительные к холоду.

Лечение оперативное.

Пяточная шпора. Пяточная шпора - шип на подошвенной поверхности пяточной кости у места прикрепления подошвен­ной мышцы. Нередко воспаляется слизистая сумка ахиллова сухожилия или мететарзо-плюсневых суставов. Возникает при физической перегрузке, особенно в неудобной обуви.

Ходьба становится болезненной, особенно сразу после отдыха.

Лечение консервативное: фонофорез гидрокортизона, при­менение ортопедических стелек. Большое значение имеет сме­на обуви.

Стенозирующий лигаментит («щелкающий» палец, бо­лезнь де Кервена). Это пролиферативное асептическое вос­паление связки или сухожилия под действием хронического переутомления, ведущего к рубцовому уплотнению и сужению влагалища. Чаще локализуется в области надколенника, перво­го карпального канала.

Крепигирующий тендовагинит. Это заболевание, харак­теризующееся развитием асептического фибринозного вос­палительного процесса в сухожильных влагалищах после не­привычной тяжелой или длительной физической нагрузки. Тендовагинит чаще локализуется в нижней трети тыльной по­верхности предплечья, в области ахиллова сухожилия. Появ­ляется припухлость мягких тканей по ходу сухожилий, боль и ощущение «скрипа» - крепитации над местом воспаления при движениях кистью, стопой. Лечение заключается в назначении покоя (иммобилизация на 7-15 дней), сухого тепла, ФТЛ.

Плече-лопаточный периартрит. Это заболевание, про­являющееся болезненностью и ограничением движений в плечевом суставе. В его развитии играют роль возрастные изменения, физическая перегрузка и травматическое вос­паление окружающих сустав тканей. Замечено, что поч­ти всегда пусковым механизмом является нагрузка на пле­чо с обязательным присутствием его бокового отведения и ротации кнутри.

Вначале пациенты отмечают боль под дельтовидной мыш­цей, затем она распространяется по всему плечу, усиливается при движениях, беспокоит ночью. Отведение плеча и ротация его внутрь ограничены и болезненны. Заболевание длится месяцами. Наряду с противовоспалительным лечением зна­чительная роль в восстановлении полного объема движений в суставе отводится ЛФК и ФТЛ. Нелеченные периартриты яв­ляются одной из причин контрактур.

Важнейшие признаки острой хирургической патологии, облегчающие постановку диагноза на догоспитальном этапе

Конечности. Ранение артерий при закрытой травме ко­нечности проявляется быстро нарастающей, часто флюктуи­рующей, туго эластичной опухолью. Пульсация артерии ниже формирующейся гематомы резко ослаблена или отсутствует. Дистальная часть конечности становится бледной, нарушают­ся чувствительность и движения. Признаки общей анемии.

Гемартроз: равномерно увеличенный в размерах сустав после травмы. Кожа теплая, определяется флюктуация. Движе­ния в суставе ограничены. Диагноз подтверждается пункцией сустава.

Гнойный артрит: развивается постепенно с признаками местного воспаления и общей интоксикации. Сустав отечен, кожа над ним горячая, гиперемирована, движения в суставе ограниче­ны, резко болезненные. При пункции полости сустава - гной.

Гнойный бурсит: чаще страдают локтевой и коленный су­ставы. В области локализации слизистой сумки пальпируется эластичное образование с выраженными признаками местно­го воспаления. Циркулярного отека сустава нет. Ограничение движений в суставе зависит от стадии воспаления. Наличие гноя подтверждается пункцией бурсы.

Межмышечная флегмона развивается в результате нагно­ения травматической гематомы (в анамнезе травма) или при­чиной ее является распространяющаяся по межфасциальным пространствам инфекция. Определяется без четких границ бо­лезненная припухлость, видимое утолщение сегмента конеч­ности. Кожа лоснится, гиперемия нерезкая или отсутствует. Сильная пульсирующая боль в покое, выраженное нарушение функции конечности. Пассивные движения болезненны. При­знаки общей интоксикации.

От тромбофлебита глубоких вен межмышечная флегмона отличается ассиметричностью отека, местной гипертермией и выраженной интоксикацией.

Рожа: гипертермия и гиперемия кожи с относительно чет­кими границами и зудом. Примечательным признаком рожи является значительное повышение температуры, обычно с ознобами, накануне местных проявлений.

Тромбофлебит поверхностных вен часто приходится диф­ференцировать с лимфангитом. От лимфангита (красные по­лосы на коже от очага воспаления) тромбофлебит отличается наличием пальпируемого извитого, плотного, болезненного тяжа. При переходе воспаления с вены на окружающую клет­чатку (перифлебит) клиника тромбофлебита напоминает по­верхностную флегмону.

Тромбофлебит глубоких вен проявляется равномерным циркулярным увеличением окружности сегмента конечности по сравнению со здоровой ногой. Кожа начинает лосниться, теп­лая с цианотичным оттенком. Отек хорошо заметен при тром­бофлебите подколенной или бедренной вены. Тромбоз одной из глубоких вен голени может остаться незамеченным.

Пяточная шпора: пациент прихрамывает, жалуется на ло­кальную боль на подошвенной поверхности стопы, обычно в области переденего края пяточного бугра. Наиболее сильная боль характерна вначале ходьбы после отдыха. Когда пациент расходится, интенсивность боли уменьшается, без нагрузки боль исчезает. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Голова. Надапоневротическая гематома волосистой ча­сти головы. Причина: закрытая травма. Признаки: боль в ме­сте ушиба. При пальпации определяется болезненная «шиш­ка» - локальное ограниченное сухожильными перемычками опухолевидное, гугоэластичное образование, возвышающееся над кожей.

Непроникающее ранение волосистой части головы. Не­проникающей считается рана без нарушения целостности твердой мозговой оболочки. Она может быть надапоневротиче- ской и подапоневротической. Признаками ее являются зияние и обильное кровотечение. Нарушение целостности апоневроза опасно распространением инфекции в полость черепа.

Подапоневротическая гематома характеризуется обшир­ной расплывчатой флюктуирующей припухлостью на волоси­стой части головы.

Сотрясение головного мозга - кратковременная потеря со­знания после травмы с проявлениями общемозговых симпто­мов. Очаговая симптоматика не характерна.

Ушиб головного мозга: характерны все признаки сотрясе­ния головного мозга. Очаговые симптомы (парезы и параличи) выявляются сразу после травмы.

Сдавление головного мозга гематомой: клиника сотрясе­ния головного мозга. Затем наступившее улучшение состояния («светлый промежуток») постепенно сменяется затемнением сознания и нарастанием очаговой симптоматики. Важнейшим признаком высокого внутричерепного давления и угрозы дис­локационного синдрома является нарастающая брадиаритмия с падением артериального давления и расстройство дыхания.

Перелом основания черепа. Признаками перелома осно­вания черепа является наличие на фоне картины сотрясения головного мозга очаговой симптоматики и истечения спин­номозговой жидкости из носа, ушей. В зависимости от места перелома вокруг глаз (симптом очков), в области сосцевидных бугров, под слизистой ротоглотки появляются кровоподтеки.

Перелом верхней челюсти: резкая локальная болезнен­ность в области скуловой дуги, усиливающаяся при попытке открыть рот, припухлость и образование гематомы. При сме­щении отломков - признаки деформации лица. Могут присут­ствовать симптомы повреждения ветвей тройничного нерва.

Переломы нижней челюсти: резкая локальная боль в ме­сте перелома, боль в области нижнечелюстных суставов, де­формация челюсти.

Перелом костей носа: локальная боль, отек мягких тканей с кровоподтеком, деформация костей носа (искривление).

Носовое кровотечение: кровь выделяется из носовых хо­дов, если пациент в сознании - сплевывает ее или заглатывает. В бессознательном состоянии через рот видно стекание крови по задней стенке глотки.

Шея. Ранение сосудов шеи: открытое артериальное кро­вотечение - профузное, алой кровью. Истечение крови под большим давлением, быстро наступает падение АД с коллап­сом и летальным исходом. Венозное кровотечение - под не­значительным давлением, темной кровью из центрального от­резка вены, периферический отрезок вены зияет и обычно не кровоточит, может быть причиной воздушной эмболии. При закрытой травме сосудов шеи быстро увеличивающаяся гема­тома образует плотный инфильтрат и вызывает нарастающее удушье.

Ранение дыхательного горла: почти внезапно наступа­ет асфиксия (скорость зависит от размеров повреждения). На вдохе в ране присутствует присасывающий воздух звук, при выдохе - хлюпающий с кровавой пеной звук.

Непроходимость ВДН зависит от локализации препят­ствия. Застревание его выше или в области голосовых связок сопровождается внезапным приступом асфиксии - выражен­ное беспокойство, цианоз, потеря сознания, кратковременные клонические судороги, клиническая смерть.

Локализация инородного тела под голосовыми связками вызывает преходящий приступ удушья и срыв голоса («пету­шиный крик») при попытке глубокого выдоха. Если инородное тело застревает в одном из бронхов, развивается разной степе­ни гипоксия.

Струмит - воспаление щитовидной железы: локальное болезненное опухолевидное образование на передней поверх­ности шеи, смещаемое при глотании.

Флегмона шеи: плотное (деревянистой консистенции), бо­лезненное, без четких границ образование с гиперемией кожи. Инфильтрат быстро увеличивается в размерах, распространя­ется вниз и уходит за ключицу При нагноении подчелюстных лимфоузлов воспалительный инфильтрат локализуется в под­челюстной области, ограничен.

Грудная клетка. Любая существенная травма грудной клетки сопровождается в разной степени выраженности нару­шениями дыхания и гемодинамики. Тяжесть травмы грудной клетки зависит от нарушения целостности ее костного каркаса и герметизма плевральных полостей, а так же тяжести повреж­дения внутренних органов.

Ушибы мягких тканей грудной клетки без повреждений костного остова и внутренних органов проявляются локальной болью различной интенсивности без заметного нарушения ды­хания и гемодинамики.

Неосложненные переломы ребер проявляются локальной болью в месте перелома, резко усиливающейся при движениях и на вдохе, наличием крепитации при пальпации и «щелчков» на вдохе. Пальпация по ходу ребра над местом перелома вы­зывает сильную боль.

Перелом ключицы: надплечье на стороне перелома опу­щено, пострадавший здоровой рукой поддерживает больную. В области перелома припухлость, может наблюдаться симптом «клавиши».

Переломы грудины чаще бывают поперечными и возникают в случае прямого удара по грудине. Характерны сильная боль в области грудины, усиливающаяся при пальпации, затруднение дыхания. Часто сопровождаются ушибами сердца и легких.

Переломы лопатки проявляются локальной болью, крово­подтеком и нарушением функции верхней конечности на сто­роне повреждения.

Ушибы сердца сопровождаются болевым синдромом, напо­минающим клинику стенокардии или инфаркта миокарда. Ча­сто нарушается ритм сердечных сокращений. Тяжелая травма проявляется клиникой кардиогенного шока. Признаками ране­ния сердца являются наличие раны в проекции сердца и бы­строе развитие критического состояния. В пользу тампонады сердца говорит глухость тонов сердца, набухание яремных вен шеи и снижение пульсового давления. Следует помнить, что рана может не совпадать с границами сердца.

Напряженный пневмоторакс сопровождается быстро на­растающей одышкой и эмфиземой в области шеи, падением гемодинамики. На стороне повреждения дыхание резко осла­блено или отсутствует, при перкуссии - коробочный звук.

Открытый пневмоторакс отличается значительной тяже­стью даже при незначительном повреждении легочной ткани. Пострадавшие возбуждены, страдают от резкой боли в ране, стремятся закрыть рану рукой. В общей картине преобладают расстройства дыхания и сердечной деятельности: цианоз кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение АД, малый и ча­стый пульс. Рана зияет, сквозь ее с шумом проходит воздух в обоих направлениях, в ране кровавая пена. При колотых ра­нах единственными признаками проникающего ранения могут быть нарастающее падение гемодинамики, прогрессирующая дыхательная недостаточность, ослабление дыхания, притупле­ние в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения.

Ушиб легкого характеризуется одышкой, нехваткой возду­ха, болью в груди, тахикардией. Значительные повреждения ткани легкого сопровождаются кровохарканьем и выраженным цианозом. Может быть пневмо-, гемоторакс, эмфизема средо­стения. Аускультативно - ослабление дыхания над областью ушиба.

Разрывы пищевода обычно возникают во время бужиро- вания или фиброгастроскопии. Характерным признаком нару­шения его целостности является острая боль в груди во время исследования и наличие крови на поверхности извлеченного инструмента. При больших дефектах стенки развивается эм­физема средостения, проявляющаяся образованием воздушной подушки над яремной вырезкой на шее и затем симметричным распространением ее на обе половины тела.

Разрывы диафрагмы наблюдаются при падении с высоты, ДТП и сопровождаются сдавлением легкого за счет частич­ного перемещения в плевральную полость органов брюшной полости. Диагностика основана на присоединении к призна­кам сердечно-легочной недостаточности клиники ОКН. При аускультации могут прослушиваться перистальтические шумы в грудной клетке. Рентгенологически в плевральной полости определяется газовый пузырь желудка. Кишечник проявляется множественными пузырями с темными перегородками.

Разрыв аорты сопровождается сильнейшей внезапной болью в груди или животе и резким падением гемодинамики (коллапсом). Иногда определяются признаки быстро увеличи­вающегося и распространяющегося по межфасциальным про­странствам, опухолевидного образования за счет форхмирую- щейся забрюшинной гематомы.

Легочное кровотечение начинается приступом сухого каш­ля с присоединением мокроты с прожилками крови или крови алой, пенистой, выделяющейся с кашлевыми толчками. Кро­вотечение сопровождается слабостью, тревогой, нехваткой воздуха (ощущением удушья). О кровохаркании говорят при выделении за сутки менее 50 мл крови, кровотечении легкой степени 50-100 мл, средней - 100-500 мл, тяжелой степени

• более 500 мл. Профузные кровотечения заканчиваются мол­ниеносной смертью от асфиксии.

Впутригрудпые кровотечения сопровождаются падением гемодинамики, ослаблением дыхания и притуплением в ниж­них отделах грудной клетки.

Необходимо помнить, что травма нижних отделов грудной клетки может сопровождаться повреждением паренхиматоз­ных органов брюшной полости и причиной падения гемоди­намики может быть внутрибрюшное кровотечение. Прогрес­сивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (нарастающая бледность кожи и слизистых, неустойчи­вая гемодинамика с падением АД и нарастающей тахикардией) всегда указывает на продолжающееся кровотечение.

Сочетание пневмоторакса и пневроперитонеума является признаком торакоабдоминалыюго ранения.

Открытые повреждения средостения - наиболее тяже­лые. Они сопровождаются внезапным падением гемодинамики с нарушениехМ дыхания и часто заканчиваются летально еще до оказания помощи.

Живот. Фельдшеру скорой помощи ежедневно придется сталкиваться с острыми болями в животе, сопровождающи­мися диспептическим синдромом, интоксикацией и подъемом температуры тела. Наличие перитонеальных симптомов и признаков внутрибрюшного кровотечения является прямым показанием к транспортировке пациента в хирургический ста­ционар. Однако часто терапевтическая патология может симу­лировать клинику острого живота. Патология гениталий, моче­выводящих органов также может потребовать госпитализации, но не в хирургическое, а в гинекологическое или урологиче­ское отделение. Кроме того, уважающий себя фельдшер дол­жен знать клинику острых заболеваний органов брюшной по­лости, правильно поставить предварительный диагноз, оказать необходимую доврачебную помощь и доставить в стационар по назначению.

Ниже приведены признаки наиболее часто встречающихся заболеваний и повреждений, требующих дифференциальной диагностики.

Острый аппендицит начинается нарастающей постоян­ной болью в эпигастрии, в области пупка, правой подвздош­ной области или по всему животу, смещающейся в правую под­вздошною область через 2-4 ч. В ней же появляются мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины (Шеткина -

Блюмберга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Ровзинга, Образцова, Воскресенского и др.). При заболевании более 1- 3 сут может пальпироваться инфильтрат в подвздошной обла­сти. Рвота и жидкий стул обычно немногократные, иногда - учащенное мочеиспускание. В анализе крови умеренный лей­коцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во, СОЭ остается без изменения. Клинику аппендицита может симулировать овуляция.

Острый холецистит начинается болевым синдромом в правом подреберье с иррадиацией боли под правую лопатку и в область сердца (30 %). Боли сопровождаются чувством го­речи во рту, «горькой» рвотой. Если имеются признаки желту­хи (иктеричность склер), то в случае хирургической патологии, в отличие от болезни Боткина, она проявляется после предше­ствующего приступа боли в подреберье накануне пожелтения. В анамнезе обычно имеются сведения о патологии желчного пузыря, иногда - о перенесенной желтухе. Умеренный лейко­цитоз и сдвиг формулы влево. В правом подреберье появляется мышечное напряжение, выражены симптомы Ортнера, Кера, Мерфи.

Острому панкреатиту свойственны постоянная, большой интенсивности (как при прободной язве) боль опоясывающего характера с эпицентром в эпигастрии, многократная, не прино­сящая облегчения, рвота, поперечное вздутие живота (симптом Кэрте), отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом Вос­кресенского), симптом Мейо - Робсона - боль в левом реберно­поясничном углу. Мышечное напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины до развития перитонита отсутствуют. В стационаре диагноз подтверждается исследо­ванием крови на амилазу и определением диастазы в моче.

Прободение язвы желудка или 12-перстной кишки начи­нается с «кинжальной» (сильной, среди полного благополучия, постоянной) боли в эпигастрии, часто иррадиирующей в спину, «доскообразного» напряжения брюшной стенки. Положение больного - на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа лица бледная с серым оттенком, язык сухой. Сразу после прободения может быть брадикардия. Мышечное напряжение исчезает через 3—4 ч, нарастает тахикардия. При перкуссии пе­ченочная тупость не определяется. Симптом Щеткина - Блюм­берга выражен, но выявлению его препятствует напряжение брюшной стенки живота.

Встречаются стертые формы прободения: в сальниковую I

сумку, сочетание с кровотечением (кровь нейтрализует кислое I

желудочное содержимое), прикрытое прободение.

Диагноз подтверждается рентгенологически (наличие сво­бодного газа под правым куполом диафрагмы) и с помощью ФГДС.

Язвенное кровотечение проявляется нарастающей слабо­стью, бледностью, оглушенностью, тахикардией и падением артериального давления. Достоверными признаками ЖКК яв­ляются кровавая рвота и дегтеобразный стул. Чем более жид­кий кровавый стул, тем профузнее кровотечение.

Необходимо исключить заглатывание крови при носовом и легочнохМ кровотечении.

Острая кишечная непроходимость (OKII) проявляется в зависимости от причины, ее вызвавшей.

При низкой кишечной непроходимости опухолевого генеза отсутствие стула и задержка газов сопровождается нарастаю­щим вздутием живота более недели.

Нет мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины.

Высокая (тонкокишечная) обтурационная ОКН развивается бурно: схваткообразные приступы нарастающей боли по всему животу («илеусный крик»), прекращающиеся после урчания, многократная, без облегчения рвота, быстрое вздутие живота.

Может быть однократный стул (опорожнение кишечника ниже препятствия). До развития перитонита живот мягкий, хорошо доступен пальпации, нет мышечного напряжения. Между пе­ристальтическими волнами больной чувствует себя удовлетво­рительно, температура тела нормальная.

Для стронгуляционной ОКН, тромбоза мезентериальных сосудов характерена сильная быстро нарастающая (ишемиче­ская) боль по всему животу при отсутствии симптомов раздра­жения брюшины и мышечного напряжения. Обычно у таких пациентов в анамнезе имеется патология сердечно-сосудистой системы (нарушение сердечного ритма, тромбозы, пороки сердца и др.).

При мезотромбозе в каловых массах может быть кровь.

Грыжа, осложненная у щемлен ием, перестает вправляться, выпячивание становится резко болезненным и напряженным.

Болит весь живот, ущемление петли кишки сопровождается вздутием живота, задержкой стула и газов, многократной рво­той. При выраженном болевом синдроме в животе необходим тщательный осмотр подвздошно-паховой области.

Приступ почечной колики характеризуется схваткообраз­ными сильнейшими болевыми приступами, заставляющими больного метаться по комнате. (При хирургической патоло­гии живота больные обычно малоподвижны или принимают вынужденное положение). Боль иррадиирует по ходу моче­точника в область почки или наружные половые органы, про­межность. Температура тела не повышается, перитонеальный синдром отсутствует. В анамнезе обычно имеются сведения о патологии мочевыделительной системы. Поколачивание по по­ясничной области усиливает боль.

В стационаре диагноз подтверждается исследованием мочи, хромоцистоскопией, экскреторной урографией, УЗИ, КТ.

Нарушенная внематочная (трубная) беременность про­является клиникой профузного внутреннего кровотечения: вы­раженная бледность, падение АД, нарастающая тахикардия, жажда, сухость во рту. В анамнезе нарушение менструального цикла, отсутствие «месячных», наличие кровянистых выделе­ний. При вагинальном исследовании часто бывает нависание свода влагалища.

Сильный болевой синдром может развиться и при абдоми­нальной форме инфаркта миокарда, но тогда будут признаки сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз, нарастаю­щая одышка («рыбье дыхание»), снижение систолического и пульсового артериального давления, глухость тонов сердца, набухание подкожных вен шеи. В дифференциальной диагно­стике поможет ЭКГ.

При плевропневмонии раздражение нижнегрудных межре- берных нервов может сопровождаться напряжением передней брюшной стенки и болями в животе. В диагностике помогает выявление признаков дыхательной недостаточности: учаще­ние дыхания, наличие одышки, цианоза. Боль усиливается при движениях, сопровождающихся изменением положения верх­ней половины тела. При аускультации - ослабление дыхания на стороне воспаления. В стационаре диагноз подтверждается рентгенологически.

Ушиб брюшной стенки может сопровождаться затрудне­нием дыхания, бледностью кожных покровов, бради-, тахикар­дией, даже мышечным напряжением передней брюшной стен­ки, однако они быстро проходят и перитонеальные симптомы не развиваются.

Разрывы паренхиматозных органов, корня брыжейки со­провождаются массивным внутрибрюшНым кровотечением.

На фоне умеренного болевого и перитонеального синдрома быстро падает гемодинамика (пациент не «держит» АД несмо­тря на адекватную терапию) и нарастает бледность кожных по­кровов. В отлогих местах брюшной полости (боковые каналы) появляется притупление, границы которого смещаются с изме­нением положения тела. При разрыве селезенки наблюдается симптом «ваньки-встаньки».

Разрыв полых органов брюшной полости всегда сопрово­ждается выраженными болевым и перитонеальным синдрома­ми. Поступление газа в свободную брюшную полость изменя­ет перкуторный звук и способствует исчезновению печеночной тупости.

Клиника разрыва мочевого пузыря может проявляться дво­яко. Внутрибрюшинные разрывы характеризуются быстрым нарастанием перитонеального синдрома, отсутствием мочи. В диагностике помогает катетеризация мочевого пузыря: не будет мочи в первые часы после травмы, а с развитием перито­нита развивается ложная полиурия за счет истечения из брюш­ной полости воспалительного эксудата.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря сопровождают­ся припухлостью над лоном, в области промежности с разви­тием флегмоны околопузырной клетчатки уже через 1-2 суток с тяжелой интоксикацией.

Повреждение органов забрюшинного пространства (по­чек и мочеточников, 12-перстной кишки, поджелудочной же­лезы) также может проявляться клиникой «острого живота». Анамнез, характер травмы, нарастание отека в поясничной об­ласти позволят предположить правильный диагноз.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Тематические вопросы для самоконтроля Общая хирургия Хирургическая инфекция.

1. Какие виды хирургической инфекции вы знаете?

2. Чем опасна ГСИ?

3. Какие методы профилактики ГСИ вы знаете?

4. Почему белье не стерилизуют в сухожаровом шкафу?

5. Почему операционное поле обрабатывают красящими антисептиками?

6. Чем отличается антисептическая обработка рук от хи­рургической?

7. Какие режимы дезинфекции вы знаете?

8. В чем различие между активной и пассивной имму­низацией?

Кровотечение. Гемостаз.

1. В чем различие кровоизлияния и гематомы?

2. Какое значение имеет ШИ?

3. Какие способы временной остановки наружного крово­течения вы знаете?

4. Чем отличается клиника венозного кровотечения от ка­пиллярного?

5. Как можно остановить венозное кровотечение?

6. Какие признаки внутреннего кровотечения?

7. Как поступить фельдшеру при внутреннем кровоте­чении?

8. Какие препараты применяются с гемостатической целью? Инфузии.

1. В чем различие между инфузией и трансфузией?

2. Какие показания к переливанию крови вы знаете?

3. Чем отличается техника определения групповой принад­лежности и индивидуальной совместимости?

4. Зачем нужна биологическая проба?

5. Какое различие между компонентами и препаратами крови?

6. Что является причиной гемотрансфузионного шока?

7. Как предупредить гемотрансфузионные осложнения?

8. Какие правила переливания кровезаменителей вы знаете?

9. Какие кровезаменители предпочтительнее для поддер­жания гемодинамики?

10. Как предотвратить цитратный шок?

Обезболивание.

1. Какие способы обезболивания вы знаете?

2. Для чего нужна премедикация?

3. Какие осложнения возможны во время вводной анестезии?

4. Почему нельзя применять для анестезии 100 %-ную за­кись азота?

5. Как определить глубину общей анестезии?

6. Какие препараты применяются для местной анестезии?

7. Какие осложнения возможны при применении местной анестезии?

8. Что такое новокаиновая блокада?

9. Какие различия между футлярной новокаиновой блока­дой и проводниковой анестезией?

10. Какие признаки отравления местными анестетиками вы знаете?

Открытая и закрытая травма.

1. Какие виды ран вы знаете?

2. Что такое ПХО?

3. Какие первые признаки развития воспаления в ране?

4. В каких случаях применяется первично отсроченный шов?

5. Какие противопоказания к наложению первичного шва?

6. Почему надо знать фазы течения раневого процесса?

7. Какие бывают виды заживления ран?

8. Какие особенности огнестрельных ран?

9. Что такое травматизм?

10. Какие признаки указывают на повреждение связок?

11. Как определить наличие крови в полости сустава?

12. Какие бывают вывихи?

13. Какие встречаются осложнения при вывихах?

14. Чем отличается клиника вывиха от клиники перелома?

15. Каков алгоритм оказания помощи при вывихе?

16. Как определить наличие перелома на догоспитальном этапе?

17. В чем особенности огнестрельных переломов?

18. Какие причины вторичных осложнений переломов?

19. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при от­крытых переломах?

20. В чем преимущество оперативных методов лечения пе­реломов?

сдс.

1. В чем отличие СДС от других видов травм?

2. От чего зависит тяжесть СДС?

3. Какие факторы играют важнейшую роль в патогенезе СДС?

4. Какие периоды выделяют в течении СДС?

5. В чем особенность оказания неотложной помощи при СДС?

Термическая травма.

1. Какие виды термической травмы вы знаете?

2. Чем отличается клиника ожога от клиники отмороже­ния?

3. Как определить площадь ожога?

4. Как определить глубину ожога?

5. Почему развивается ожоговый шок?

6. Какие показания к госпитализации при термических ожогах?

7. Чем отличается отморожение от замерзания?

8. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при хи­мических ожогах?

9. Какое поражающее действие на организм оказывает электрический ток?

10. Почему пациенты, пораженные электрическим током, нуждаются в обязательной госпитализации?

Дренирование ран.

1. С какой целью дренируют раны?

2. Почему нельзя гофрировать марлевые дренажи?

3. Как правильно поставить дренаж?

4. Какие показания к пункции инфильтрата?

5. Как правильно поставить «гепариновую заглушку»?

6. Почему тромбируются венозные катетеры?

7. Почему плевральные дренажи гер*метично закрываются?

8. Как промыть дренаж?

9. Как ввести медикамент в дренаж?

10. Как часто необходимо промывать венозные катетеры?

Десмургия.

1. Что такое десмургия?

2. Какие виды бинтовых повязок вы знаете?

3. Каковы правила наложения бинтовых повязок?

4. Какие ошибки возможны при наложении бинтовых повязок?

5. Какие бывают виды иммобилизации?

6. Как правильно осуществить транспортную иммобилизацию?

7. С какой целью применяются отвердевающие повязки?

8. Каковы правила наложения отвердевающих повязок?

9. Какие осложнения возможны при применении отверде­вающих повязок?

10. Как избежать осложнений при применении отвердеваю­щих повязок?

Гнойная хирургическая инфекция.

1. Какую опасность несет нагноение раны?

2. Какие есть признаки нагноения раны?

3. Как отличить лимфаденит от гидраденита?

4. Как отличить гематогенный остеомиелит от посттравма- тического?

5. Когда надо оперировать панариций?

6. Какие показания для госпитализации пациента с хирур­гической инфекцией?

7. Как отличить инфильтрат от абсцесса?

8. Почему нет признаков воспаления ран при газовой ган­грене?

9. Какие отличительные признаки столбняка?

10. Почему сыворотки вводятся по методу Безредко?

11. В чем трудности диагностики хронической специфиче­ской инфекции?

12. Каковы принципы лечения гнойной хирургической ин­фекции?

13. Что такое сепсис?

14. Как выглядит трофическая язва?

15. Как ухаживать за наружными свищами?

Опухоли.

1. Какая роль возлагается на учреждения онкологической службы?

2. Какие виды опухолей вы знаете?

3. Какой принцип положен в основу классификации ГНМ?

4. В чем отличие доброкачественной и злокачественной опухоли?

5. Какой наиболее достоверный метод подтверждения зло­качественной опухоли?

6. Какие причины поздней диагностики опухоли?

7. Какие пути ранней диагностики опухолей вы знаете?

8. Как лечатся злокачественные опухоли?

9. Какие признаки запущенности опухолевого процесса?

10. В чем особенность общения с онкологическими больными?

Общие нарушения жизнедеятельности.

1. Что такое КОС?

2. От чего зависит pH крови?

3. Почему надо знать электролитный состав крови?

4. Какие виды нарушения водного обмена вы знаете?

5. Как оказать помощь при водном истощении?

6. Что такое шок?

7. От чего зависит выраженность эректильной фазы шока?

8. Каков алгоритм оказания помощи при травматическом шоке?

9. От чего зависит тяжесть геморрагического шока?

10. В чем особенности оказания помощи при геморрагиче­ском шоке?

Частная хирургия

Патология головы.

1. Чем опасна открытая черепно-мозговая травма?

2. Что такое общемозговые симптомы?

3. Какие симптомы характерные для очагового поражения головного мозга?

4. Какие основные признаки сотрясения головного мозга?

5. Чем отличается клиника сдавления головного мозга ге­матомой от клиники сотрясения мозга?

6. Чем отличается клиника ушиба головного мозга от кли­ники сотрясения мозга?

7. Каков алгоритм действий фельдшера при оказании неот­ложной помощи пострадавшим с ЧМТ?

8. В чем опасность острых гнойно-воспалительных про­цессов в области крыльев носа?

9. Какими признаками проявляются опухоли мозга?

10. Какие особенности ранений мягких тканей лица?

Патология шеи.

1. Чем опасна закрытая травма шеи?

2. Какие воспалительные процессы возможны в области шеи и каковы их последствия?

3. В чем особенности оказания доврачебной помощи при закрытой и открытой травме шеи?

4. Чем отличается эутиреоидный зоб от базедовой болезни?

5. Что такое тиреотоксический криз?

6. Что такое дисфагия?

7. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при хи­мических ожогах пищевода?

8. Чем отличается клиника стриктуры пищевода от разры­ва его стенки?

9. Какие признаки наличия инородного тела в пищеводе? Какова тактика фельдшера?

10. Что такое медиастинит и каковы причины его развития?

Патология груди:

1. Что собой представляет средостение?

2. Какие признаки закрытой травмы грудной клетки?

3. Что такое травматическая асфиксия?

4. Какие осложнения возможны при переломе ребер?

5. Почему развивается эмфизема средостения?

6. Какова триада симптомов, характерных для ранения сердца?

7. Какие бывают виды пневмоторакса и в чем их различие?

8. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при раз­личных видах пневмоторакса?

9. Что такое плевро-пульмональный шок и каковы причи­ны его развития?

10. Какие признаки запущенности рака молочной железы?

11. Какие клинические признаки характерны для рака легкого?

12. Какие причины развития эмпиемы плевры вы знаете?

13. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать абсцесс легкого?

14. Каков алгоритм действий фельдшера при легочном кро­вотечении?

15. Что такое мастит? Какова тактика фельдшера при остром лактационном мастите?

Патология живота.

1. Что такое острый живот?

2. Какие особенности клиники закрытых повреждений живота?

3. Какие признаки характерны для проникающего ранения живота?

4. Какими симптомами проявляются признаки поврежде­ния паренхиматозных органов?

5. Какие признаки доминируют при повреждении полых органов?

6. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при уши­бах живота?

7. Как оказать неотложную помощь при выпадении вну­тренних органов?

8. Какова тактика фельдшера при подозрении на повреж­дение органов брюшной полости?

9. Каков алгоритм обследования пострадавших с травмой живота?

10. Какие особенности огнестрельных ранений живота?

Аппендицит:

1. Почему аппендицит называют «хамелеоном» брюшной полости?

2. Какие бывают варианты начала клиники воспаления червеобразного отростка?

3. Какие симптомы проверяют при подозрении на острый аппендицит?

4. Какие особенности клиники аппендицита у беремен­ных?

5. Какие особенности клиники аппендицита у детей?

6. Какие признаки нагноения аппендикулярного инфиль­трата?

7. Какова тактика фельдшера при подозрении на острый аппендицит?

8. В чем заключается предоперационная подготовка паци­ента с аппендицитом?

9. Какие наиболее частые осложнения аппендицита вы знаете?

10. С какими заболеваниями необходимо дифференциро­вать острый аппендицит?

Осложненная язвенная болезнь.

1. Какие признаки указывают на кровотечение в пищева­рительный тракт?

2. Какие возможны причины ЖКК?

3. В чем особенности язвенных кровотечений?

4. Как заподозрить кровотечение из варикозно расширен­ных вен пищевода?

5. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при ЖКК на догоспитальном этапе?

6. Почему показатели красной крови в первые сутки от на­чала кровотечения не могут достоверно отражать степень кро- вопотери?

7. Какие основные клинические признаки прободения язвы в свободную брюшную полость? Какова тактика фельдшера на догоспитальном этапе?

8. Что такое пенетрация язвы и как ее заподозрить?

9. Какие клинические признаки указывают на наличие пи- лоростеноза?

10. Как меняется клиника язвы желудка, осложненной ма- лигнизацией?

Патология желчных путей.

1. Какие клинические признаки острого холецистита явля­ются показанием к госпитализации пациента в хирургический стационар?

2. Что такое эмпиема желчного пузыря?

3. Что такое желчнокаменная болезнь и как она может про­являться?

4. С какими заболеваниями органов брюшной полости не­обходимо дифференцировать острый холецистит?

5. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при остром холецистите?

6. Почему развивается механическая желтуха?

7. Какие виды желтух вы знаете?

8. Как отличить механическую желтуху от паренхиматозной?

9. Какие ранние осложнения возможны при холецистите?

10. Какие клинические признаки рака Фатерова соска?

Панкреатит.

1. Почему воспаляется поджелудочная железа?

2. Какие клинические признаки острого панкреатита?

3. Почему острый панкреатит необходимо дифференциро­вать с ИМ и прободной язвой?

4. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при остром панкреатите на догоспитальном этапе?

5. Какие осложнения острого панкреатита вы знаете?

6. Какие методы обследования поджелудочной железы вы знаете?

7. Почему развивается хронический панкреатит?

Повреждения селезенки.

1. Какие признаки разрыва селезенки?

2. Что такое двухфазный разрыв селезенки?

3. Каков алгоритм оказания помощи при травмах селе­зенки?

ОКН.

1. Что такое ОКН?

2. Какие причины механической кишечной непроходи­мости?

3. В чем отличие клиники обтурационной и странгуляци- онной КН?

4. Почему нарушается кровообращение в приводящей пет­ле кишки при КН?

5. Почему чаши Клойбера являются поздним признаком ОКН?

6. Почему болевой синдром при ОКН носит схваткообраз­ный характер?

7. Почему не рекомендуется выполнять клизму при ОКН до обзорной рентгенографии?

8. С какой целью выполняется комплекс «ПАКАЖ»?

9. Какое значение имеет наблюдение за пассажем бария по кишечнику в динамике?

10. Каков алгоритм оказания неотложной помощи на дого­спитальном этапе при КН?

Перитонит.

1. Что такое перитонит?

2. Что является причиной развития перитонита?

3. Какие ранние признаки перитонита?

4. Почему при перитоните развивается парез кишечника?

5. В чем отличие клиники перитонита, осложнившего вос­паление органов брюшной полости, от перитонита, развивше­гося в результате травмы живота?

6. Почему развивается напряжение мышц брюшной стенки?

7. На чем основан симптом Щеткина - Блюмберга?

8. Как объяснить симптом «ножниц»?

9. Почему выделяют стадии развития перитонита?

10. Каков алгоритм оказания неотложной помощи на дого­спитальном этапе при наличии перитонита?

Грыжи живота.

1. Что такое грыжа?

2. Какие грыжи живота бывают?

3. Чем отличается грыжа от эвентрации?

4. Из чего состоит грыжа?

5. Какие симптомы являются признаком ущемления грыжи?

6. Чем опасно ущемление?

7. Как поступить при подозрении на ущемление?

8. Почему нельзя вправлять ущемленную грыжу?

9. Каков механизм калового ущемления?

10. Как готовить пациента к грыжесечению на догоспиталь­ном этапе?

Патология прямой кишки.

1. Какие вам известны причины повреждений прямой киш­ки? Каковы их признаки?

2. Что такое геморрой?

3. Чем может осложниться геморрой?

4. С помощью какого метода исследования чаще всего диа- гносцируется опухоль прямой кишки?

5. Как отличить кровотечение из варикозного узла от кро­вотечения из анальной трещины?

6. Как оказать помощь при ранениях прямой кишки?

7. В чем разница между воспалением и тромбозом гемор­роидальных узлов?

8. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при пара­проктите?

9. О чем говорит появление лентообразно оформленных каловых масс?

10. Какова тактика фельдшера при выпадении прямой кишки?

Патология сосудов.

1. Какие виды заболеваний и травм артерий сопровожда­ются ОАН?

2. Какие клинические признаки острой артериальной не­проходимости?

3. Каков алгоритм оказания неотложной помощи на дого­спитальном этапе при ОАН?

4. Какие признаки характерны для хронической артериаль­ной недостаточности?

5. Что такое варикозное расширение подкожных вен конеч­ностей?

6. Какие возможны осложнения ВРВ?

7. Какие различия в клинике тромбофлебита поверхност­ных и глубоких вен голени?

8. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при кро­вотечении из варикозного узла голени?

9. Как выглядит варикозная язва? Почему она образуется?

10. Что такое ПТФС? Какие его клинические проявления?

Патология мочеполовых органов.

1. Что указывает на повреждение почки?

2. Какие признаки внутрибрюшинного повреждения моче­вого пузыря?

3. Какова тактика фельдшера на догоспитальном этапе при разрыве уретры?

4. С какой острой патологией органов брюшной полости необходимо дифференцировать МКБ?

5. Какие бывают причины острой задержки мочи?

6. Какие причины хронической задержки мочи?

7. Что такое парадоксальная ишурия?

8. Каков алгоритм действий фельдшера при острой и хро­нической задержке мочи?

9. Какие признаки опухоли мочевого пузыря?

10. Как диагносцировать опухоль предстательной железы?

Травмы позвоночника и таза.

1. Каков механизм перелома дужек позвонка?

2. Как проявляется травма позвоночника?

3. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при по­вреждениях позвоночника?

4. Какие признаки повреждения спинного мозга?

5. В каком положении транспортируются пациенты с трав­мой позвоночника?

6. Какие виды переломов таза Вы знаете?

7. Как определить нарушение целостности тазового кольца?

8. Какие осложнения возможны при переломах таза?

9. Какие причины развития шока при переломах таза?

10. Каков алгоритм оказания неотложной помощи при пере­ломах таза?

Приложение 2

Комитет по здравоохранению Мингорисполкома

Учреждение здравоохранения

«Городская станция скорой медицинской помощи»

Должностная инструкция

фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи