Диагностический этап

Установление точного диагноза заболевания

Залогом успешного результата оперативного лечения может служить установление точного диагноза основного заболевания. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Иногда диагноз может быть установлен после обследования больного прямо в палате, без дополнительных методов исследования. В других случаях необхо­димы данные не только простейших лабораторных исследований (клинический и биохимический крови, мочи, дуоденального и же­лудочного содержимого), но и более сложных методов обследова­ния: эндоскопии, ангиографии, ультразвуковой диагностики, ком­пьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса и других. Практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции.

Вместе с тем, при установлении диагноза всегда необходимо учитывать общее состояние больного и, при необходимости, тра­тить драгоценное время на определение беспредельно точного диагноза не стоит, тем более если стратегия лечебных мероприя­тий уже определена. Так, например, нет необходимости в проведе-

нии каких-либо дополнительных диагностических исследований, когда имеется отчётливый синдром перитонита или абсолютные признаки проникающего ранения брюшной полости. В подобных клинических случаях точный диагноз устанавливается уже во вре­мя операции.

Обоснование показаний

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач, правильное решение которой определяется при сравнении ожидаемого результата операции, возможных осложне­ний с результатами существующих неоперативных методов лечения. Различают абсолютные и относительные показания к операции.

Абсолютное показание определяется тогда, когда только опера­ция может предотвратить смертельный исход. Без операции во­прос о выживании ставится под сомнение. При продолжающем­ся массивном кровотечении, перфорации полых органов, злока­чественных новообразованиях имеются абсолютные показания к операции.

Относительные показания определяются тогда, когда данное за­болевание не представляет собой непосредственной угрозы жиз­ни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем без операции, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно быть особенно тща­тельным. К этой же группе могут быть отнесены и показания к опе­рациям у больных с косметическими дефектами или уродствами, которые причиняют психические страдания.

При необходимости выполнения хирургической операции вы­ясняют противопоказания к её проведению: сердечная, дыхатель­ная, сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, тяжелая анемия.

При относительных показаниях к операции и наличии забо­леваний, увеличивающих риск проведение оперативного вмеша-

тельства, её откладывают, и проводится лечение заболеваний со­ответствующими специалистами. При выполнении операции по жизненным показаниям, оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анесте­зиологом и терапевтом.

Операция, выполняемая по жизненным показаниям при на­личии противопоказаний, должна быть минимальной по объему и травматичности и достаточной для устранения непосредствен­ной угрозы жизни больного. Примером такой операции может быть ушивание кровоточащей язвы желудка при тяжелой анемии вследствие кровопотери у пожилого больного с сопутствующими заболеваниями.

Все показания, противопоказания и окончательное решение о проведении или об отказе пациента от операции должны быть подробным образом занесены в историю болезни. В отдельных, наиболее сложных случаях, для решения этих вопросов может по­требоваться созыв консилиума с оформлением в главном докумен­те соответствующего решения.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

После установления диагноза и принятия решения о проведе­нии оперативного лечения, необходимо определить характер и объ­ем операции. Манипуляции во время хирургической операции свя­заны с травмированием тканей или органов больного. В свою оче­редь объем и степень травматичности оперативного вмешательства в значительной степени определяют содержание подготовки паци­ента в предоперационном периоде. Наибольшие трудности в такой подготовке возникают при неотложных (экстренных) операциях, которые проводятся по жизненным показаниям (кровотечение, ра­нение груди с открытым и клапанным пневмотораксом, ранение сердца, острые хирургические заболевания органов брюшной по­лости и др.). Врач должен помнить, что задержка операции в этих случаях с каждой минутой ухудшает её результат. Если выявлены показания к выполнению экстренного вмешательства, то следует немедленно приступить к предоперационной подготовке, время которой может занимать от нескольких минут до 1-2 ч. В подобных клинических случаях, с учетом дефицита времени, анестезиологи-

ческая и реанимационная помощь должна продолжаться в процессе самого хирургического вмешательства.

При крайне тяжелом исходном состоянии пациента, когда не­обходимо и есть возможность отсрочить операцию, предприни­маются энергичные меры с целью улучшения состояния и, соот­ветственно, более надежной безопасности этапа хирургического вмешательства.

В зависимости от характера заболевания, вида специализиро­ванной хирургической помощи, организации и профиля лечебно­го учреждения врач определяет особенности предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. При этом учитыва­ют профессиональный уровень операционной бригады, длитель­ность и травматичностъ хирургического вмешательства, возмож­ности осуществления надежного гемостаза. Объем операции суще­ственно влияет на степень риска хирургического вмешательства: чем больше объем, тем выше риск и летальность. Известно также, что абсолютно безопасных операций не бывает.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО (ИЛИ ПОСТРАДАВШЕГО)