3. Навчальна мета
Знати:
що таке стратегія ІВХДВ
провідні причини малюкової та перинатальної смертності у світі та в Україні
задачі, принципи, компоненти та цільова популяція стратегії ІВХДВ
важливі аспекти впливу медицини на здоров'я дитини в Україні
порівняльний аналіз „стандартного” підходу до ведення пацієнтів із ІВХДВ
пояснити «інтегральний» аспект ІВХДВ
класифікаційні підходи для кашлю та утрудненого дихання за ІВХДВ
класифікаційні підходи для дегідратації за ІВХДВ
класифікаційні підходи для ймовірної бактеріальної інфекції (в дитини до 2 міс) за ІВХДВ
класифікаційні підходи для проблем вигодовування або недостатньої ваги за ІВХДВ
оцінку невідкладних ознак стану дитини за ІВХДВ
оцінку пріоритетних ознак стану дитини за ІВХДВ
диференційний діагноз гіпертермії в дітей за ІВХДВ
тактику ведення дітей із діареєю за ІВХДВ
принципи ефективного консультування батьків
Вміти:
здійснювати класифікаційні підходи для кашлю та утрудненого дихання та обирати тактику за ІВХДВ
здійснювати класифікаційні підходи для дегідратації та обирати тактику за ІВХДВ
здійснювати класифікаційні підходи для ймовірної бактеріальної інфекції (в дитини до 2 міс) та обирати тактику за ІВХДВ
здійснювати класифікаційні підходи для проблем вигодовування або недостатньої ваги та обирати тактику за ІВХДВ
здійснювати оцінку невідкладних ознак стану дитини та обирати тактику за ІВХДВ
здійснювати оцінку пріоритетних ознак стану дитини та обирати тактику за ІВХДВ
здійснювати диференційний діагноз гіпертермії в дітей та обирати тактику за ІВХДВ
визначати тактику ведення дітей із діареєю та обирати тактику за ІВХДВ
здійснювати ефективне консультування батьків
Опанувати практичні навички:
- постановкою діагнозу та наданням екстреної допомоги при критичних станах після оцінки невідкладних ознак за ІВХДВ
демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в педіатрії.
5. Поради студенту.
5.1. Зміст теми
Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ), констатувавши, що сім з десяти дітей у віці до п'яти років, вмираючих в країнах, що розвиваються, як основну причину смерті мають гострі респіраторні інфекції (в основному пневмонію), діарею, кір, малярію, перинатальні розлади, порушення харчування або комбінацію цих причин, в 90-х роках минулого століття прийняла програму Integrated Management Childhood Illness (IMCI) - Інтегроване Ведення Хвороб Дитячого Віку (ІВХДВ). Стратегія ІВХДВ передбачає стандартизацію в оцінці стану хворої дитини, підходу до діагнозу, тактики лікування та спілкування з матір'ю, подальшої реабілітації. Основний акцент робиться при оцінці ІВХДВ на харчовий і вакцинальний статус дитини, обов'язкову верифікацію у будь-якої хворої дитини ознак зневоднення, дефіцитних станів, бактеріального інфекційного процесу, станів, що загрожують життю, що вимагають екстреної допомоги, впровадження в широку практику будь-якого етапу лікувальної допомоги лише заходів, що пройшли перевірку методами доказової медицини. Стратегія ІВХДВ особливо підкреслює важливу роль матері, сім'ї в раціональному розвитку дитини, лікуванні її при хворобі і звідси необхідність величезних зусиль з медичної освіти матері та сім'ї, наданні порад з харчування та інших аспектів здорового стилю життя для дитини на рівні розуміння матері, повсякденному переконанні в тому, що рекомендації лікаря зрозумілі і виконуватимуться.
Інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ) – це системний підхід до здоров'я дітей, який фокусується на дитині в цілому. Це означає не тільки фокусування з лікувальної допомоги, а й на профілактику хвороб. Цей підхід був розроблений ЮНІСЕФ Всесвітньої організації охорони здоров'я. Хоча щорічна кількість смертей серед дітей віком до 5 років скоротилася майже на третину з 1970-х років, це зниження не було рівномірно розподіленим по всьому світу. За даними 1999 World Health Report, в дітей у країнах з низьким і середнім рівнем доходу в 10 разів більше шансів померти, не досягнувши віку 5, ніж у дітей, що проживають в промислово розвинених країнах. У 1998 році більш ніж у 50 країнах рівень дитячої смертності був все ще більший за 100 на 1000 живонароджених. Кожен рік понад 10 мільйонів дітей у цих країнах помирають, не доживши до свого п'ятого дня народження. Сім з цих 10 випадків смерті – від гострих респіраторних інфекцій (в основному, пневмонія), діареї, кору, малярії або недоїдання, - і часто поєднання цих причин. Багато відомих стратегій профілактики і лікування вже довели свою ефективність для збереження дитячих життів. Щеплення в дитинстві успішно скоротили смертність від кору. Пероральна регідратаційна терапія сприяла значному скороченню смертності через діарею. Ефективні антибіотики врятували мільйони дітей з пневмонією. Перевірений метод лікування малярії дозволив більшості дітей одужати та вести нормальне життя. Навіть незначне поліпшення практики грудного вигодовування скоротило дитячу смертність. Хоча кожен з цих заходів супроводжувався значним успіхом, накопичений досвід свідчить, що необхідний більш комплексний підхід до управління процесом ведення хворих дітей, що необхідно для досягнення більш високих результатів. Програмам з наглядом за здоров'ям дитини необхідно вийти за рамки одного захворювання шляхом вирішення питань з оцінки загального стану здоров'я і благополуччя дитини. Оскільки у більшості дітей водночас спостерігають декілька ознак і симптомів хвороби, лише один діагноз буває важко встановити, та це може виявитися навіть неможливим або непотрібним. Це особливо актуально для закладів першого рівня охорони здоров'я, де дослідження передбачають лише кілька етапів, де мало або немає ні лабораторних тестів, ні рентгену. У середині 1990-х років Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) у співпраці з ЮНІСЕФ і багатьох інших установ, організацій та фізичних осіб, відреагували на цю проблему, розробивши стратегію, відому як Інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ). Хоча основною причиною для розробки стратегії ІВХДВ є потреба лікувальної допомоги, стратегія також стосується аспектів харчування, імунізації та інших важливих елементів профілактики захворювань і зміцнення здоров'я. Цілями стратегії є: знизити смертність і частоту та тяжкість хвороби та інвалідності, а також зробити внесок у поліпшення фізичного розвитку дитини.
Цільова популяція клінічних принципів ІВХДВ – діти менше 5 років - вікова група, яка несе тягар високої смертності від найбільш поширених дитячих захворювань. Щодня мільйони батьків звертаються за медичною допомогою для своїх хворих дітей у лікарні, медичні центри, до фармацевтів, лікарів та народних цілителів. Дослідження показують, що багато хворих дітей не належним чином обстежуються і лікуються в цих медичних установах, і що батьки отримують недостатньо інфомації. На першому рівні медичних установ у країнах з низькими доходами діагностичного обладнання такого як рентген-апаратура і лабораторні послуги недостатньо або взагалі немає. Нестача апаратури та іншого обладнання в поєднанні з нерегулярним потоком пацієнтів, обмежує можливості лікарів на цьому рівні здійснювати роботу у випадку складних клінічних епізодів. Тому за цих умов медичні працівники здебільшого покладаються лише на анамнез та клінічні ознаки і симптоми, щоб визначити тактику ведення пацієнта з найбільш ефективним використанням наявних ресурсів. Це зумовлює надання якісної допомоги хворим дітям проблемним. ВООЗ і ЮНІСЕФ вирішили це завдання, розробивши стратегію під назвою "Комплексне лікування дитячих хвороб (КЛДХ)» або ІВХДВ. ІВХДВ включає профілактичні і лікувальні елементи, які здійснюються в сім'ях і громадах, а також медичних установах. Стратегія включає в себе три основних компоненти:
• Поліпшення управлінських навичок медичного персоналу • Покращення загальної системи охорони здоров'я • Поліпшення в сім'ї та практики суспільної охорони здоров'я.
В установах охорони здоров'я, стратегія ІВХДВ сприяє точному визначенню дитячих захворювань в амбулаторних умовах, забезпечує відповідне комбіноване лікування всіх основних захворювань, зміцнює консультування і догляд, і прискорює звертання тяжко хворих дітей. У домашніх умовах, це сприяє належному догляду за дитиною з боку батьків, поліпшенню харчування та профілактичного догляду і правильному виконанню запропонованої допомоги. Як ІВХДВ реалізується? Впровадження та реалізація стратегії ІВХДВ в країні є поетапним процесом, який вимагає великої координації між існуючими медичними програмами і послугами. Воно включає в себе роботу в тісному контакті з місцевими органами влади і міністерством охорони здоров'я з планування та адаптації принципів з підходом до місцевих умов. Основні етапи:
впровадження комплексного підходу до охорони здоров'я і розвитку дітей в рамках національної політики охорони здоров'я;
адаптація стандартних клінічних настанов ІВХДВ з потребами країни, наявними лікарськими засобами, політикою та місцевими продуктами харчування і мовою, яка використовується населенням;
оновлення допомоги в місцевих клініках шляхом підготовки медичних працівників в області нових методів обстеження і лікування дітей, і для ефективного консультування батьків;
забезпечення можливості надання такої допомоги шляхом забезпечення достатньої кількості дешевих ліків і наявності простого обладнання;
посилення допомоги в лікарнях для тяжко хворих дітей, що не можуть лікуватися амбулаторно;
розробка механізмів підтримки в рамках громад для профілактики хвороб, надання допомоги сім'ям по догляду за хворими дітьми, а також для направлення дітей в клініки і лікарні у разі потреби.
ІВХДВ вже впроваджена, більш ніж в 75 країнах по всьому світу. Проведено міждержавну оцінку результативності, вартості та ефективності стратегії ІВХДВ. На сьогоднішній день така оцінка здійснена в Бразилії, Бангладеш, Перу, Уганді і Об'єднаній Республіці Танзанії. Результати свідчать, що:
ІВХДВ покращує продуктивність праці медиків та підвищує якість обслуговування ними;
ІВХДВ може зменшити смертність серед дітей до 5 років та поліпшує стан їх харчування;
ІВХДВ варто інвестицій, а це коштує в шість разів менше на одну дитину, ніж нинішня медична допомога;
Ця програма передбачає більш пильної уваги до діяльності з поліпшення сімейної кооперації і громадських поведінки;
Здійснення цих заходів передбачає доповнення заходами зі зміцнення системи підтримки;
Значне скорочення смертності у віці до п'яти років не буде досягнуте, якщо великомасштабні втручання не забезпечуватимуть повне охоплення.
Скільки дітей могло б бути врятовано?
Профілактичні заходи |
Число (x 103) |
Процент попередження смертей |
Грудне вигодовування |
1301 |
13% |
Протикомарині сітки |
691 |
7% |
Правильний прикорм |
587 |
6% |
Цинк |
459 |
5% |
Hib вакцина |
403 |
4% |
Чисті пологи |
411 |
4% |
Вода, каналізация, гігієна |
326 |
3% |
|
|
|
Лікувальні заходи |
Число (x 103) |
Процент попередження смертей |
ОРТ |
1477 |
15% |
Антибіотики (сепсис) |
583 |
6% |
Антибіотики (пневмонія) |
577 |
6% |
Протималярійні |
467 |
5% |
Цинк |
394 |
4% |
Реанімація новонароджених |
467 |
5% |
Антибіотики (дизентерія) |
310 |
3% |
Важливі аспекти впливу медицини на здоров'я дитини в Україні: - Раціональна організація - посилення ролі первинної ланки.
- Вибір пріоритетів - фокус на профілактиці захворювань.
- Доступність і своєчасність надання своєчасної та кваліфікованої медичної допомоги населенню.
- Активне залучення матерів та інших членів сім'ї у догляд за дитиною.
- Проблеми надання медичної допомоги на первинному етапі дітям раннього віку в Україні. - Зменшення чисельності медичних працівників - педіатрів первинної ланки, особливо в сільській місцевості, малих містах.
- Нестача медичних сестер
- Поява «сімейних» лікарів
- Зайва орієнтованість на госпіталізацію дітей
- Відсутність можливості проведення лікування дитині «на місці»
- Відсутність регламентацій про сферу діяльності медичної сестри
- Зайва перевантаженість документацією - Превалювання ролі лікарів-спеціалістів при наданні амбулаторної допомоги, передача їм частини функцій лікарів-педіатрів - Проблеми надання медичної допомоги на первинному етапі дітям раннього віку в Україні - Зайва медикалізація
- Надмірне використання антибактеріальної терапії - Зменшення ролі профілактичного напряму в педіатрії - Недостатні знання педіатрів з питань харчування, розвитку та догляду за дітьми раннього віку - Відсутність єдиних алгоритмів ведення дітей раннього віку - Недостатня інтеграція між первинними ланкою і госпіталями - Відсутність затверджених протоколів ведення дітей - Відсутність загальноприйнятої і затвердженої системи консультування батьків - Відсутність навичок консультування - Відсутність соціальної «захищеності» медичних працівників первинної ланки - Зниження довіри в суспільстві до медичних працівників первинної ланки
Яким чином можна поліпшити якість надання медичної допомоги в первинній ланці? - Впровадження протоколів ведення здорових дітей і лікування захворювань дитячого віку, заснованих на принципах доказової медицини - Використання принципів інтегрованого ведення дитячих хвороб - Посилення профілактичного напрямку - Стандарти надання амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям - Оптимальна медична допомога - належне проведення (згідно стандарту) усіх заходів, які є безпечними, прийнятними в сенсі витрачених коштів для даного суспільства і позитивно впливають на смертність, захворюваність та інвалідність Експертами ВООЗ встановлено, що у 80% формулярна система полегшує роботу лікаря і оберігає його від помилок, особливо в первинній ланці.
Інтегроване ведення хвороб дитячого віку – ІВХДВ. Історія питання.
Покращення надання допомоги дітям раннього віку. У середині 1990-х років Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я (ВООЗ) у співпраці з ЮНІСЕФ та багатьма іншими організаціями, інститутами та приватними особами була почата розробка стратегії, названа Інтегрованим веденням Хвороб Дитячого Віку (ІВХДВ). Основною причиною для розробки стратегії ІВХДВ була необхідність надання хворим якісної клінічної допомоги. Стратегія також включає такі аспекти, як харчування, імунізація, а також інші важливі елементи профілактики захворювань та пропаганди здорового способу життя. Основним завданням стратегії є знизити смертність, частоту і тяжкість захворювань, інвалідність, а також сприяти поліпшенню росту і розвитку дітей раннього віку. Етапи створення програми: 1. Вибір найбільш значущих захворювань 2. Створення простого і наочного алгоритму дії: ознака - класифікація - рішення 3. Формування ідеології «Інтегрованого підходу»
Інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ)
Два педіатричних підходи |
|
«ІВХДВ» |
«СТАНДАРТНИЙ» |
Фокусна клінічна і профілактична оцінка Мале число клінічних ознак (ретельний баланс чутливості і специфічності). Обмежене використання лабораторних і діагностичних тестів Класифікація орієнтована на дії Обмежене число основних ліків Активне залучення членів родини у лікувальний процес Сфокусоване консультування з питань лікування і профілактики порушень харчування |
Всебічний збір анамнезу та історії хвороби Всі системи та клінічні ознаки Максимальне використання лабораторних методів Диференціальна діагностика і остаточний діагноз Теоретично найкращі лікарські засоби Різноманітність лікарських засобів та їх комбінацій Лікування практично повністю покладається на медичного працівника Загальна порада з ведення дитини |
"Найкращий для практики" |
"Теоретично кращий" |
Цілі інтегрованого підходу до ведення дитини. Заснований на фактах синдромний підхід може бути використаний для того, щоб визначити:
• Проблему зі здоров'ям, яка може бути у дитини • Тяжкість стану дитини • Дії, які можна зробити для надання допомоги дитині
Що таке «інтегрування»?
-Клінічна оцінка та лікування -Знання та навички для тих, що доглядають за дитиною -Можливості, структура та функції системи охорони здоров'я Роль системи охорони здоров'я в інтегруванні -Рішення про зміну системи ведення дітей -Адаптація керівництва з інтегрованого ведення до місцевих умов -Організація навчання персоналу -Забезпечення медичного закладу оптимальними медичними препаратами -Рішення по системі госпіталізації
Інтегрування в області «Клінічна оцінка та лікування» -Оцінка ознак у дитини, потім класифікація «захворювання» -Класифікація показує ступінь тяжкості захворювання і визначає місце, де буде проводитися лікування дитини.
-Лікування повинне проводиться відразу, як тільки проведена «класифікація». На всіх етапах надання допомоги має бути спадкоємність дій медичних працівників.
Проводиться загальна оцінка стану дитини: оцінюється наявність чотирьох загальних ознак небезпеки (три питання: чи може дитина пити або ссати груди?, чи є у дитини постійна блювота?, чи були судоми? Та огляд: летаргія або відсутність свідомості), перевіряється наявність основних симптомів захворювань (кашель, діарея, лихоманка, болі в горлі і в вусі, зміни на шкірі і т.д.), міряють вагу і зріст дитини, це відкладається на графіках і оцінюється вакцинальний статус, проводиться оцінка анемії, харчування дитини та консультування з тактики подальшого спостереження і необхідного лікування.
Класифікаційна таблиця для кашлю та утрудненого дихання.
Класифікаційна таблиця для дегідратації
Симптом |
Класифікувати як |
Визначити лікування (невідкладне – чорним) |
Дві з наступних ознак: -летаргія або відсутність свідомості -запалі очі -не може пити або погано п’є -складка шкіри розправляється дуже повільно (більше 2 сек) |
Тяжка дегідратація |
- якщо немає ознак тяжкого стану за іншими симптомами - -- регідратація як для тяжкої дегідратації; АБО є інші тяжкі ознаки: -- Спрямувати у лікарню невідкладно з мамою, постійно даючи по дорозі пити потроху. Продовжити годувати грудьми. - якщо дитині 2 роки і більше і в регіоні епідемія холери – дати антибіотик проти неї |
Дві з наступних ознак: -втомлений, подразливий -запалі очі -п’є жадібно -складка шкіри розправляється повільно |
Помірна дегідратація |
- регідратація при помірній дегідратації - є інші тяжкі ознаки: Спрямувати у лікарню невідкладно з мамою, постійно даючи по дорозі пити потроху. Продовжити годувати грудьми. - пояснити матері, коли слід негайно знову звернутись до медика - повторно звернутись через 5 днів, якщо не буде поліпшення |
Недостатньо ознак, щоб була помірна бо тяжка дегідратація |
Немає дегідратації |
Рідина та їжа для лікування діареї вдома пояснити матері, коли слід негайно знову звернутись до медика - повторно звернутись через 5 днів, якщо не буде поліпшення |
Класифікаційна таблиця для проблем із вухом
Симптом |
Класифікувати як |
Визначити лікування (невідкладне – чорним) |
Щільний набряк за вухом |
Мастоїдит |
- дати першу дозу антибіотика - дати першу дозу знеболюючого (парацетамол) - негайно звернутись в лікарню |
- гноєтеча з вуха менше 14 днів АБО - біль у вусі |
Гострий отит |
- дати орально антибіотик на 5 днів - дати парацетамол для знеболення - висушування вуха (турунда) - огляд через 5 днів |
- гноєтеча з вуха більше 14 днів |
Хронічний отит |
- висушування вуха (турунда) - огляд через 5 днів |
- немає болю у вусі та гноєтечі з вуха |
Немає інфекції вуха |
Ніякого додаткового лікування |
Класифікаційна таблиця для дистрофії та анемії
Симптом |
Класифікувати як |
Визначити лікування (невідкладне – чорним) |
-Очевидні ознаки значного порушення живлення - значна блідість долонь - набряк обох стоп |
Тяжка дистрофія або тяжка анемія |
- дати вітамін А - негайно спрямувати до лікарні |
-деяка блідість долонь АБО - значний дефіцит ваги |
Анемія або значна нестача ваги |
-- Оцінити вигодовування дитини (див. Таблицю опитування матері з питань вигодовування) - якщо виявлено проблему вигодовування – огляд через 5 днів -- при значній блідості: - дати залізо - дати мебендазол дітям 2 років і старше якщо останні 6 міс його не отримував -- проконсультувати мати, коли слід негайно звернутись повторно - при анемії повторно звернутись через 2 тижні - при гіпотрофії повторно звернутись через 30 днів |
- немає цих ознак |
Немає цих діагнозів |
- проконсультувати мати дитини до 2 років з питань вигодовування -- при виявленні проблеми вигодовування – повторний огляд через 5 днів - проконсультувати мати, коли негайно слід знову звернутись до медиків |
Класифікаційна таблиця ймовірної бактеріальної інфекції (в дитини до 2 міс)
Симптом |
Класифікувати як |
Визначити лікування (невідкладне – чорним) |
Хоча б одна ознака -судоми -часте дихання – 60 на хв або більше -значне втягнення грудей -роздування крил носу -гранти - вибухання тімячка -гній з вуха -почервоніння пупкового залишка з переходом на шкіру -лихоманка (більше 37,5) або гіпотермія (менше 35,5) -пустульоз на шкірі – значний або тяжкий - летаргія або відсутність свідомості -малорухомий |
Ймовірна серйозна бактеріальна інфекція |
- дати першу дозу антибіотика внутрішньом’язово - лікувати з ме тою попередження гіпоглікемії - Спрямувати у лікарню невідкладно з мамою, забезпечуючи зігрівання у дорозі
|
- червоний пупок, гноєтеча АБО - пустули на шкірі |
Місцева бактеріальна інфекція |
- дати антибіотикрегідратація при помірній дегідратації - навчити мати як лікувати локальну інфекцію вдома - запропонувати матері допомогу по догляду за дитиною вдома - повторний огляд через 2 дні |
Класифікаційна таблиця проблем вигодовування або недостатньої ваги
Симптом |
Класифікувати як |
Визначити лікування (невідкладне – чорним) |
- не може їсти АБО - не може бути прикладений до грудей АБО - не хоче ссати взагалі |
Ймовірна серйозна бактеріальна інфекція |
- дати першу дозу антибіотика в/м - лікувати можливу гіпоглікемію - спрямувати у лікарню невідкладно з мамою, забезпечуючи зігрівання у дорозі
|
- не тісно прикладається до грудей АБО - не смокче ефективно АБО - менше 8 вигодовувань за 24 год АБО - отримує іншу їжу або пиття АБО - низька вага для віку АБО - молочниця (виразки, білі нашарування в роті) |
- проблеми з годуванням або низька вага |
- запропонувати матері годувати грудьми так часто і так довго вдень і вночі, як того хоче дитина --- якщо прикладання не вірне або смоктання неефективне – навчіть мати рпавильному розташуванню, прикладанню. --- якщо менше 8 вигодовувань за 24 год – запропонуйте збільшити частоту вигодовувань. - якщо отримує іншу їжу або пиття – проконсультуйте мати щодо зменшення іншої їжі (застосовувати чашку) та збільшення грудного вигодовування - якщо зовсім не годує грудьми: --- спроба відновлення лактації та консультування з цього приводу --- порада як вірно приготувати суміші та застосовувати для годування чашку - при пліснявці – навчити мати як її лікувати вдома - запропнувати матері допомгу медика вдома з догляду за дитиною - звернення повторне через 2 дні у випадку пліснявки або проблем з годуванням - звернення повторне через 14 днів у випадку проблем з вагою
|
- немає проблем з вагою та інших симптомів неадекватного годування |
Немає проблем вигодовування |
- порадьте матері доглядати за дитиною вдома - дайте рекомендації матері з раціонального вигодовування |
Інтегрування в області «Знання та навички осіб, які доглядають» Батьки повинні бути навчені медичним працівником того, як необхідно відслідковувати і оцінювати стан дитини, тобто повинні нести відповідальність за дитину нарівні з медичним працівником. Батьки повинні бути навчені проведенню лікування дитини та догляду за нею на дому.
Суспільство і батьки повинні довіряти рішенням медичного працівника, а медичний працівник повинен знати, що він покликаний допомогти батькам у вирішенні проблем здоров'я дитини. Вимоги до якісних медичних рекомендацій - знижують смертність або поліпшують медичні результати, - забезпечують найкращу практику на всіх рівнях, - реальні - можуть бути впроваджені на відповідному рівні медичної допомоги; - економічно вигідні – найкращі результати з мінімальними додатковими вкладеннями; - прийнятні для медпрацівників; - адаптовані до місцевих умов і потужностей медичної системи; - науково-доказові.
Проблема діагностики інфекційних та неінфекційних захворювань в педіатрії існує багато століть, з часів Гіппократа, Галена та Ібн Сіни, які в своїх працях описали окремі симптоми різних хвороб дитячого віку. З XIX століття, коли педіатрія виділилася в самостійну науку, праць, присвячених діагностиці дитячих захворювань, ставало все більше і більше. Значних успіхів ця медична дисципліна досягла завдяки працям вітчизняних педіатрів, які внесли вагомий внесок у розвиток педіатрії як науки і в розробку критеріїв діагностики хвороб дитячого віку. Поява в останні роки безлічі алгоритмів клінічної діагностики повинна було вирішити всі труднощі, що виникають при постановці діагнозу у дітей. Проте як і раніше при аналізі роботи медичних установ різного рівня регулярно виявляються випадки як гіпо-, так і гіпердіагностики різних захворювань, постановка неправильних діагнозів, недооцінка важкості стану хворих, ненадання їм своєчасної та адекватної медичної допомоги. Ці лікарські помилки іноді ставали причиною загибелі дітей від хвороб, які при своєчасній діагностиці та адекватній терапії можуть бути віднесені до цілком виліковних.
Розробка інтегральних підходів до діагностики хвороб дитячого віку, до оцінки тяжкості стану хворого і до вибору оптимального набору терапевтичних засобів, їх впровадження у практичну охорону здоров'я дозволило б істотно підвищити ефективність медичної допомоги дітям. У зв'язку з цим дуже актуальним і своєчасним створено та перекладено на російську мову керівництво з ведення (курації) стаціонарних хворих "Інтегроване ведення хвороб дитячого віку" (ІВХДВ) для дітей із серйозною інфекцією або тяжким порушенням харчування, розроблених ВООЗ (ВООЗ). Перше керівництво присвячено діагностиці в амбулаторній практиці. Перші дефекти в організації допомоги дітям, спрямованим на госпіталізацію, можуть виникнути вже на етапі оформлення історії хвороби, тобто в приймальному покої. Пов'язані вони зазвичай з недооцінкою тяжкості стану хворих при необхідності очікування своєї черги й ненадання їм екстреної адекватної допомоги. Перший розділ посібника з ІВХДВ присвячений саме цій проблемі - невідкладній сортувальній оцінці та невідкладному лікуванню. Сортуванню за тяжкістю стану підлягають всі діти ще до будь-яких адміністративних процедур, тобто до реєстрації та оформлення історії хвороби, тому весь персонал приймальних відділень повинен бути навчений основ сортування для виявлення хворих, які потребують невідкладного уваги.
До невідкладних віднесені ознаки, для яких існує міжнародний консенсус: • Утруднене дихання, важкий респіраторний дистрес • Центральний ціаноз • Ознаки шоку (час наповнення капілярів нігтьового ложа - більше 3 сек, слабкий прискорений пульс) • Кома або судоми • Важке зневоднення (летаргія, запалі очі, повільне розправлення шкірної складки).
Діти, що мають хоча б одну з перерахованих ознак, потребують негайного лікування для попередження смертельного результату. За відсутності невідкладних ознак здійснюється пошук дітей, що мають т.зв. пріоритетні ознаки - симптоми, що вказують на високий ризик смертельного результату: • Видиме тяжке виснаження • Вік - менше 2 місяців • Набряк обох стоп • Різка блідість долонь • Летаргійний стан, постійна подразливість і занепокоєння • Сильні опіки • Будь-який респіраторний дистрес • Дитина, терміново направлена в стаціонар з іншого медичного закладу.
Наявність однієї або декількох нижчеперелічених ознак вимагає пріоритетної уваги в приймальному покої. Стан цих дітей має бути оцінений без зволікання для визначення необхідного подальшого обстеження і лікування. За відсутності як невідкладних, так і пріоритетних ознак діти можуть обслуговуватися в приймальному покої в порядку загальної черги. Невідкладні види лікування, які можуть бути затребувані в приймальному покої: • Заходи щодо усунення чужорідного тіла в дихальних шляхах • Киснетерапія • Догляд за дитиною в несвідомому стані (профілактика аспірації), в т.ч. при травмі • Внутрішньовенна інфузія при шоку, з тяжкими порушеннями харчування і при зневодненні • Введення антиконвульсантів при судомах • Боротьба з гіпертермією.
Після проведення необхідних видів невідкладної терапії, якими повинні володіти всі співробітники приймального відділення, проводиться повторна оцінка стану дитини, постановка діагнозу та лікування основної проблеми. Інструкції та схеми дій у невідкладних ситуаціях, запропоновані у посібнику ІВХДВ, дають достатній обсяг знань для надання екстреної допомоги в стаціонарах першого рівня. Проведення обстеження або спостереження протягом декількох годин полегшується за наявності відділення невідкладної допомоги при приймальному покої. Значне число дітей після надання першої допомоги може бути відпущене додому без госпіталізації, що здешевлює лікування і позбавляє від проблем, пов'язаних з перебуванням в лікарні (нозокоміальна інфекція, порушення звичного способу життя і т.д.). На жаль, ця форма допомоги в Україні мало розвинена, що веде до надмірної госпіталізації.
В порядку зниження вірогідності перерахований список захворювань для дитини, що знаходиться в несвідомому стані: менінгіт, фебрильні судоми, гіпоглікемія, травма голови, отруєння, шок, гострий гломерулонефрит з енцефалопатією, діабетичний кетоацидоз, церебральна малярія. Слід знати про найбільш характерні симптоми і дані лабораторної діагностики, що дозволяють уточнити цей діагноз.
Для дітей перших двох місяців життя причини порушення свідомості або судом істотно відрізняються від таких у старших. Це - пологова травма / асфіксія новонароджених (які виникають в перші 2-3 дні життя), внутрішньочерепний крововилив, гемолітична хвороба новонароджених, менінгіт новонароджених.
Значна частина керівництва присвячена диференціальній діагностиці кашлю та порушення дихання. За тривалістю кашель поділяють на нетривалий - "гострий" і «хронічний» (більше 3-4 тижнів). Причини, що викликали гострий кашель, розрізняються у дітей з кашлем або утрудненим диханням без астматичного свистячого дихання і у тих, хто кашляє на тлі свистячого дихання. Безсумнівно, найбільш частою причиною гострого початку кашлю без астматичного компонента слід вважати гостре респіраторне захворювання (ГРЗ) і гострий бронхіт, що не є, на думку ВООЗ, приводом для госпіталізації. В Україні до теперішнього часу продовжують госпіталізувати дітей з ГРЗ і бронхітом, тому пам'ятати про ці причини кашлю необхідно. Іншою частою причиною кашлю є пневмонія. Пневмонія – на першому місці серед причин виникнення кашлю без бронхоспазму, тоді як серед причин виникнення астматичного дихання пневмонія знаходиться на останньому місці. Дійсно, для пневмонії нехарактерний розвиток бронхоспазму, більше того, виражена бронхіальна обструкція з великою ймовірністю виключає діагноз пневмонії. Серед причин виникнення кашлю або утрудненого дихання без бронхоспазму фігурують також важка анемія, серцева недостатність, чужорідне тіло в бронху, туберкульоз, коклюш. Останні дві інфекції, правда, діагностуються частіше в пізні терміни захворювання, будучи причиною хронічного кашлю.
У дітей перших двох місяців життя кашель і / або утруднене дихання викликають зовсім інші захворювання. Це - синдром респіраторного дистресу (хвороба гіалінових мембран), сепсис, менінгіт, пневмонія.
Основна причина астмоідного дихання у дітей - це бронхіальна астма. Серед інших хвороб, що протікають із симптомами бронхоспазма, слід зазначити обструктивний бронхіт, бронхіоліт, чужорідне тіло в бронху. Одним з варіантів порушення дихання є його утруднення при вдиху. Така симптоматика найчастіше виникає при респіраторних вірусних інфекціях (стенозуючий ларинготрахеїт парагрипозної або грипозної етіології). Якщо стрідор у дитини з народження, а на тлі ГРЗ тільки посилюється, причина - вроджені аномалії або незрілість хрящів гортані. Однак слід пам'ятати, що стридорозне дихання виникає і при рідкісних в даний час захворюваннях - дифтерії, епіглотиті, чужорідному тілі на рівні голосових зв'язок. Діагностичний ряд для дитини з хронічним кашлем досить великий. Крім уже згаданих туберкульозу та коклюшу, бронхіальної астми і чужорідного тіла в бронху в нього включають хронічні неспецифічні захворювання легень (хронічна пневмонія, бронхоектази), муковісцидоз, вади розвитку бронхів і легенів, первинні імунодефіцитні стани, ВІЛ-інфекцію. Нерідко тривалий кашель у дитини зберігається у зв'язку з хронічними вогнищами інфекції в носоглотці, що викликають затікання слизу і секрету в трахею і бронхи і, як наслідок - кашель (затяжного перебігу синуситу, загострення аденоїдиту, задній риніт). Наступний симптом, який є частою причиною для госпіталізації, - лихоманка. Діагностичний пошук дітей з гіпертермією повинен вестися в декількох напрямах. Всі діти можуть бути розділені на групи: хворі з локалізованими ознаками вогнища інфекції, діти з висипаннями на шкірі і група з лихоманкою без видимих вогнищ інфекції.
Найбільш проста діагностика лихоманки в дітей з локалізованими ознаками. Це може бути ГРЗ з катаральними явищами, пневмонія з кашлем і типовими фізикальними симптомами, менінгіт з менінгеальними знаками і вибуханням тім'ячка, отит з гіперемованою і нерухомою барабанною перетинкою, мастоїдит, артрит або остеомієліт з локальною болючістю і місцевим набряком і гіперемією, заглотковий абсцес з асиметрією мигдаликів і тризм, інфекція шкіри та м'яких тканин (целюліт, бешиха, піодермія). При лихоманці з висипом слід подумати про "дитячі" інфекції - кір, вітряну віспу, краснуху, скарлатину. Якщо перші три інфекції перебігають відносно неважко і в більшості випадків спеціальноїтерапії не потребують (крім призначення ацикловіру при тяжкому перебігу вітряної віспи), то рання діагностика скарлатини (виражений фаринготонзиліт з реакцією лімфовузлів, типові зміни слизової, мазок із горла на гемолітичний стрептокок) і призначення протистрептококових антибіотиків принципово важливі для профілактики пізніх постстрептококкових ускладнень.
Більш часто гіпертермія з висипаннями на шкірі буває обумовлена найрізноманітнішими вірусними інфекціями: ентеровірусна, паровірусна, герпес 6-го типу, вірус Епштейна-Бара, для яких характерні транзиторні висипання, неважкі системні розлади, неефективність антибактеріальної терапії. Менінгококова інфекція перебігає з петехіальними та / або геморагічними висипаннями, клінікою шоку та іншими загрозливими симптомами. В останні роки в Україні вкрай рідко діагностуються черевний, поворотний, висипний тиф, геморагічні лихоманки, однак про них треба пам'ятати при диференціальній діагностиці лихоманки дітей з висипаннями на шкірі.
Додаткові труднощі в діагностиці лихоманки в дітей з висипаннями на шкірі можуть виникнути при появі у них медикаментозної алергії у відповідь на почате лікування. Повторне призначення анальгетиків підвищує ймовірність приєднання медикаментозного дерматиту, здатного змінити клінічну картину. Призначення амінопеніцилінів при інфекційному мононуклеозі часто призводить до важкого дерматиту, тому їх призначення при цій інфекції слід визнати неправильним. Безсумнівно, що введення інтегрованого підходу до діагностики та ведення госпіталізованих дітей, особливо в стаціонарах першого рівня (центральні районні лікарні), підвищить ефективність надання медичної допомоги. Аналогічний підхід до терапії в педіатричній практиці також сприятливо позначиться на роботі лікувальних установ, знизить лікарське навантаження і скоротить тривалість перебування дітей в стаціонарі. Найважче здійснюється діагностичний пошук при лихоманці без локалізованих ознак. Найбільш поширена причина такого стану - інфекція сечовивідних шляхів. Для дітей перших місяців життя важкий стан і лихоманка можуть бути ознаками септицемії. Без специфічних симптомів можуть на початку протікати також черевний тиф, малярія, лихоманка при ВІЛ-інфекції. При лихоманці в дітей з центральним венозним катетером слід пам'ятати про можливість катетер-асоційованої інфекції. Особливо слід зупинитися на діагностиці захворювань, що перебігають з тривалою лихоманкою (більше 7 днів). Поряд з недіагностованими і відповідно не лікованими такими банальними бактеріальними інфекціями, як пневмонія, інфекція сечових шляхів, сальмонельоз, причиною тривалої лихоманки, часто без локалізованих ознак, можуть бути інфекційний ендокардит, абсцес (печінки, заочеревинний, нирки), міліарний туберкульоз, бруцельоз, лейшманіоз , малярія. Крім інфекційних захворювань тривалу лихоманку можуть обумовлювати онкологічні та онкогематологічні, дифузні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін), хвороба Кавасакі.
Диференціальний діагноз тривалої гіпертермії можливий тільки при наявності лабораторної бактеріологічної, імунологічної та біохімічної бази, яка, на жаль, присутня далеко не у всіх стаціонарах першого рівня. Однак знання всього можливого спектру патологій, що перебігають з тривалою лихоманкою, допоможе педіатрам швидше зорієнтуватися і направити хворого у відповідний лікувальний заклад. Діагностичний ряд для дітей з тривалою лихоманкою необхідно доповнити синдромом Мюнхгаузена, коли дитина зазвичай 10-14 років тривало симулює у себе гіпертермію для вирішення якихось своїх внутрішніх проблем, провокуючи педіатрів на численні непотрібні дослідження. Існують інтегровані підходи до діагностики діареї та хронічних розладів харчування, які знайшли своє відображення у посібнику ІВХДВ. Дуже важлива рекомендація ВООЗ не застосовувати антибіотики при неінвазивних і інвазивних нетяжких проносах. Однак не можна, зокрема, повністю погодитися з керівництвом ІВХДВ в тому, що підвищення внутрішньочерепного тиску є абсолютним протипоказанням для проведення люмбальної пункції. Даний симптом - один із найчастіших при менінгіті. При наявності лікворної гіпертензії вимагається дотримання певних запобіжних заходів при пункції - повільне випускання невеликої кількості ліквору, подальше горизонтальне положення дитини для профілактики вклинення мозочка у великий потиличний отвір.
Діарея є однією з провідних причин дитячої захворюваності та смертності в країнах, що розвиваються, а також важливою причиною недостатності харчування. У 2003 році від діареї померло 1,87 млн. дітей у віці до 5 років. Вісім з 10 таких смертей відбуваються в перші роки життя. У розвинених країнах у дітей до 3 років у середньому до 3 разів на рік спостерігається діарея. Вивчення останніх 3 десятиліть виявило значну кількість невідомих раніше мікроорганізмів, що викликають діарею. До них відносяться: ротавіруси (15-25%), бактерії: - різні штами E. Coli (ентеропатогенні, локально адгезивні 30%, дифузно адгезивні, ентероінвазивні, ентерогеморагічні); - Shigella (10-15%), Campylobacter jejuni (5-15%); - Vibrio cholerae; - Salmonella (1-5%), найпростіші - Yiardia duodenalis (до 100%), entameba histolytica, cryptosporiclium (5-15%). Найчастіше летальні випадки при діареї обумовлюються різним рівнем зневоднення у дітей. Зневоднення організму на тлі гострої діареї будь-якої патології та в будь-якому віці, за винятком важких форм, можна без ризику і ефективно пролікувати у 90% випадків методом пероральної регідратації. Глюкоза і кілька солей входять до складу сумішей під назвою пероральні регідратаційні солі (ПРС), їх розчиняють у воді для отримання розчину ПРС, що всмоктується тонким кишечником у потрібному об’ємі, в залежності від рівня втрати рідини та електролітів. Розчини ПРС нового складу рекомендовані ВООЗ з низькою осмолярністю дозволяють на 33% знизити потребу в проведенні допоміжної внутрішньовенної інфузії, 30% виникнення блювоти і знизити частоти стільця на 20%. Актуальним під час хвороби дітей є забезпечення годування по боротьбі з недостатністю харчування у дітей. Особливо це спостерігається при кров'янистій і рефрактерній діареї. Тактика ведення дітей з діареєю включає:
-Проведення пероральної регідратації -Продовження харчування дітей -Використання протимікробних препаратів при важких формах діареї. Керівництва останніх років ВООЗ рекомендують ПРС зі зниженою осмолярністю та додаванням до складу сольових розчинів цинку. Визначення: діарея представляє собою екскрецію незвично рідкого і водянистого калу, не менше 3-х разів впродовж 24 годин. Має значення більше не кратність, а характер випорожнень, їх консистенція. Клінічні форми діарейних хвороб. Для лікування діареї має важливе значення визначення клінічної форми хвороби при першому ж огляді дитини. Лабораторні дослідження не є необхідними. Виділяють чотири клінічні форми. - Гостра водяниста діарея (включаючи і холеру), триває кілька годин або днів - основна небезпека зневоднення, зниження ваги. - Гостра кров'яниста діарея, найчастіше дизентерія - основна небезпека порушення цілісності слизової кишечника, септичний стан, недостатність харчування і можливо зневоднення. - Рефрактерна діарея, що триває 14 днів і більше - небезпека - недостатність харчування і важка інфекція без залучення ушкодження шлунково-кишкового тракту. - Діарея на тлі недостатності харчування у тяжкій формі; небезпека - системна інфекція, зневоднення, серцева недостатність, дефіцит вітамінів і мікроелементів.
Зневоднення - процес, при якому відбувається посилена втрата води та електролітів, бікарбонатів. Втрата вологи з організму відбувається при частій блювоті, потовиділенні, із сечовипусканням і диханням. Зневоднення настає тоді, коли ці втрати адекватно не поповнюються, і виникає дефіцит води та електролітів. Ступінь зневоднення визначається за симптомами, що відображає кількість втраченої рідини: на початкових етапах ці ознаки не видно. Середня ступінь зневоднення: спрага, неспокій, дратівливість, зниження тургору шкіри, запалі очі, втягнуті джерельця (у немовлят). Важке зневоднення: з'являються ознаки гіповолемічного шоку - зміна свідомості, малий діурез, холодні кінцівки, слабкий частий пульс, низький артеріальний тиск і ціаноз. Недостатність харчування. Втрата рідини та електролітів при діареї, навіть при адекватному його поповненні, не виключають у дітей недостатність харчування. При діареї зменшується обсяг споживаної їжі, знижується усмоктуваність поживних речовин, хоча потреба в них різко підвищується, що веде до втрати маси тіла і зупинки її зростання. Початкове зниження харчування збільшується при діареї. У цих випадках ВООЗ рекомендує: - Продовжувати давати дитині багату нутрієнтами їжу як в період, так і після діареї - Забезпечувати повноцінне харчування відповідно до віку, коли він ще здоровий. Цинк У результаті проведення рандомізованих контрольованих досліджень в області збагачення харчування цинком, було встановлено, що прийом препаратів цинку 10-20 мг за добу істотно знижує тяжкість і тривалість діареї у дітей до 5 років, за 10-14 днів прийому протягом 2-3 місяців. Відомо, що цинк відіграє важливу роль в утворенні металоферментів, полірибосом, клітинної оболонки, беручи участь в рості і розмноженні клітин і роботі імунної системи. Використання протимікробних і протидіарейних препаратів. Застосування протимікробних препаратів повинно бути диференційованим, тобто враховуємо клінічну форму діареї та чутливість антибіотиків до агентів, що викликали діарею. Кров'яниста діарея, обумовлена дизентерією або шигельозом, холерними вібріонами, вимагає призначення антибактеріальних засобів, і навпроти діарея, викликана ротавірусомі і Cryptosporidium не має ефекту при антибіотикотерапії. Оцінка стану дитини, хворої на діарею. Складається з вивчення історії хвороби, функціонального обстеження, що включають наступні питання і методи обстеження. У матері дитини треба з'ясувати: наявність крові в калі, тривалість діареї, число водянистої дефекації в день, число рідини - блювоти, наявність температури тіла, кашлю, судом, випадки кору; практика вигодовування до початку хвороби, різновид і обсяг прийнятої рідини, ліки, імунізації в анамнезі. Методи вивчення загального стану при огляді: оцінка загального стану; активність дитини, її неспокій, дратівливість. Загальмованість або без свідомості. Запалі очі. Як п'є хворий: відмовляється, жадібно п'є, не може пити. Вивчення тургору шкіри: робиться складка на шкірі двома пальцями і спостерігається час розпрямлення: швидко, повільно, дуже повільно (> 2 сек). Вивчення стільця дитини: Чи присутні в калі слиз і кров? Чи є ознаки зниження харчування? Оцінити відношення маси тіла до віку та зростання по карті фізичного розвитку. Чи є кашель у дитини? Підрахувати частоту дихання, порівняти з нормою. Огляд грудної клітки може виявити втягнення грудної клітини в міжреберні проміжки. Вивчення температури тіла. Підвищення температури тіла може бути пов'язано з: - Важкою формою зневоднення - Пневмонією, малярією - Інфекцію шлунково - кишкового тракту. Визначення ступеня зневоднення і вибір плану лікування. Ознак зневоднення не буде, якщо дитина активна, очі не запалі, п'є нормально, спраги немає. Середня ступінь зневоднення визначається при наявності ознак - неспокій дитини, очі запалі, жадібно п'є. Важка ступінь зневоднення - це коли хвора дитина загальмована, очі запалі, пити зовсім не може. Складання плану профілактики та лікування зневоднення. При відсутності ознак зневоднення лікування рекомендовано в домашніх умовах з метою попередження зневоднення і зниження харчування. При деяких ознаках зневоднення необхідне лікування - пероральна регідратація. При тяжких ознаках зневоднення показана внутрішньовенна регідратація. Оцінка дефіциту надходження рідини. Визначення ступеня зневоднення потрібно робити з уточненням маси тіла та віку. Розрахунок з урахуванням ступеня зневоднення робити, знаючи приблизно дефіцит рідини у відсотках по відношенню до маси тіла. При відсутності ознак зневоднення допускається дефіцит рідини до 5% ваги тіла. Обсяг рідини повинен бути з розрахунку не менше 50 мл на 1 кг ваги дитини, тобто при вазі 5 кг, відновний об’єм буде 250 мл. При помірному зневодненні дефіцит приблизно складає до 10% ваги тіла, тому відновлюємо обсяг з розрахунку 50-100 мл на 1 кг ваги. При зневодненні важкого ступеня дефіцит становить більше 10%, тому поповнення повинно бути не менше 100 мл на 1кг ваги. В оцінці загального стану дитини важливо ще діагностувати інші важливі проблеми: діагноз дизентерії ставиться при виявленні домішок крові в калі. Рефрактерна діарея - це діарея протягом 14 днів, що не має тенденції до поліпшення. Діагноз недостатності харчування ставиться при наявності набряків на кінцівках, атрофії м'язів і при явних ознаках кахексії. Діагноз важкої інфекції, не пов'язаної зі шлунково-кишковим трактом, ставиться на підставі ознак пневмонії або сепсису - це лихоманка, загальмованість, серцева недостатність, що вимагає термінової госпіталізації.
Застосування правильних засобів комунікації – принципи ефективного консультування
При спілкуванні з матір’ю та іншими членами сім’ї важливо використовувати навики ефективного спілкування. Існує 6 основних навиків, які використовуються для ефективного спілкування, використовувати невербальне спілкування;
задавати «відкриті» запитання;
реагувати та жестикулювати, виражаючи тим самим зацікавленість;
відображати слова матері;
проявляти співчуття, співпереживання (емпатію);
уникати використання оцінюючих слів.
Використовувати невербальне спілкування - медичному працівнику слід під час бесіди дивитись на матір, а не в бік, так як у неї може виникнути відчуття, що її неуважно слухають. Особливе значення мають наступні види безсловесної поведінки: вираз обличчя, постава, контакт очима.
Задавати «відкриті» запитання - перш, ніж почати розмову з матір’ю, слід задати їй декілька запитань. Важливо задавати питання таким чином, щоб визвати матір на відвертість і тим самим отримати необхідну інформацію. Необхідно старатись задавати питання, які вимагають розгорнутої відповіді. Реагувати та жестикулювати, виражаючи тим самим зацікавленість - щоб показати матері, що її уважно слухають, зацікавлені у її відповідях, існує ряд можливих прийомів: жести, наприклад, погляд, кивок головою, усмішка або звичайні емоційні вислови.
Відображати слова матері - іноді матерям задається багато запитань. Відповідаючи на кожне запитання, жінка може говорити все менше та менше. В цьому випадку корисно повторити її слова, це свідчить про те, що ви розумієте жінку.
Проявляти співчуття, співпереживання (емпатію) – важливо показати, що вам зрозумілі почуття матері. Словами жінка виражає свої почуття, і тому важливо відреагувати на це таким чином, щоб показати, що ії чують і вам зрозумілі її почуття. Важливо, щоб мати завжди відчувала вашу зацікавленість.
Уникати використання оцінюючих слів: «вірно», «невірно», «добре», «погано», «достатньо», «ймовірно» тощо. Якщо медичний працівник часто використовує ці слова у розмові, мати може подумати, що вона робить щось невірно. Існує чотири основних етапи в консультуванні матері по догляду за дитиною:
розпитати та вислухати матір для того, щоб виявити можливі проблеми, а також дізнатись, що мати вже робить по догляду за дитиною;
похвалити матір за те, що вона робить вірно;
дати матері пораду, як необхідно доглядати за дитиною вдома;
перевірити, як мати зрозуміла пояснення.
Додатки
Ведення хворої дитини у віці 1 тиждень – 2 місяці
ПІП/Б_____________ Вік______________ Вага____________ Температура____________
Скарги______________________Перший візит_______ Повторний візит____________
Оцініть (обведіть кружком) Класифікація
ОЦІНКА ЙМОВІРНОЇ БАКТЕРІАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ
ЧИ Є В ДИТИНИ ДІАРЕЯ?
|
|
||||
ПЕРЕВІРКА ПРОБЛЕМ З ВИГОДОВУВАННЯМ АБО НИЗЬКОЇ ВАГИ
|
|
||||
ЯКЩО ВИЯВЛЕНІ ЯКІСТЬ ПРОБЛЕМИ ПРИ ГОДУВАННІ. ЧИ ГОДУЮТЬ ДИТИНУ МЕНШЕ 8 РАЗІВ НА ДОБУ. ЧИ ОТРИМУЄ ІНШУ ЇЖУ АБО ПИТТЯ, ЧИ Є НИЗЬКА ДО ВІКУ ВАГА ТА НЕМАЄ ІНШИХ ПОКАЗАНЬ ДО НЕГАЙНОГО СПРЯМУВАННЯ У ЛІКАРНЮ
|
|
||||
|
|
||||
Оцініть вакцинальний статус |
Наступна вакцинація ____дата |
||||
Лікування |
|
||||
Наступний огляд |
|
||||
Проведення вакцинації наразі |
|
Ведення хворої дитини у віці 2 місяці – 5 років
ПІП/Б_____________ Вік______________ Вага____________ Температура____________
Скарги______________________Перший візит_______ Повторний візит____________
Оцініть (обведіть кружком) Класифікація
ОЦІНКА ОЗНАК ЗАГАЛЬНОЇ НЕБЕЗПЕКИ
ЧИ Є В ДИТИНИ РОЗЛАДИ ДИХАННЯ АБО КАШЕЛЬ? ТАК НІ
|
|
||||||||
ЧИ Є В ДИТИНИ ДІАРЕЯ?
|
|
||||||||
ЧИ Є В ДИТИНИ ЛИХОМАНКА (ТЕМПЕРАТУРА 37,5 І БІЛЬШЕ) ТАК НІ
ЧИ Є В ДИТИНИ ПРОБЛЕМИ З ВУХОМ ТАК НІ
ПЕРЕВІРКА ПРОБЛЕМ З ВИГОДОВУВАННЯМ АБО НИЗЬКОЇ ВАГИ
|
|
||||||||
ОЦІНКА ВИГОДОВУВАННЯ КЩО Є АНЕМІЯ, ДУЖЕ НИЗЬКА ВАГА АБО ВІК МЕНШЕ 2 РОКІВ - Чи годують дитину груддю? Так Ні - Якщо так, то скільки разів за 24 год? ___ разів - Чи годуєте груддю вночі? Так ні - Чи зазвичай дитина отримує якусь іншу їжу чи пиття? Так Ні якщо так – то що
скільки разів на день ___ разів Що застосовуєте для годування дитини
Якщо дуже низька вага – Скільки і як одують дитину хто годує дитину Чи змінилось годування під час хвороби і як
|
Проблеми з годуванням |
||||||||
Оцініть вакцинальний статус |
Наступна вакцинація ____дата |
||||||||
Лікування |
|
||||||||
Наступний огляд |
|
||||||||
Консультація з приводу того, коли слід знову негайно звернутись до лікарів |
|
||||||||
Проведення вакцинації наразі |
|
||||||||
Поради з вигодовування |
|