III. Історія хвороби

Початок захворювання, перші симптоми, з чим пов’язується захворювання, передбачувані причини. Подальший перебіг та розвиток головних симптомів захворювання від моменту перших його проявів до надходження. Послідовність, підсилення, послаблення або зникнення симптомів, що виникали раніше, та поява нових симптомів захворювання.

Куди звертався, де лікувався хворий, результати обстеження, лікувальні засоби, вплив лікування на перебіг захворювання.

Тривалість періоду покращення, з чим пов’язує хворий погіршення та в чому воно полягає.

Вплив самого захворювання на працездатність: частота та тривалість, користування лікарняним листком, установлення групи інвалідності.

Заходи по відновлювальному лікуванню та їх ефективність.

На основі анамнезу та скарг хворого уточнюється припущення про характер враження органів і визначається коло захворювань, з-поміж котрих варто проводити диференціацію при подальшому обстеженні хворого.

IV. Історія життя хворого

Анамнез життя висловлюється в хронологічній послідовності.

З’ясовується: місце народження, чи народився він у строк, вік батьків, коли почав ходити, розмовляти. В якому віці пішов до школи. Як навчався.

Умови життя послідовно у різні періоди, починаючи з дитинства: матеріальна забезпеченість, житлові умови, характер харчування, кількість та якість харчів. Відпочинок: тривалість, достатність. Зайняття спортом, фізкультурою.

З яких років почалось трудове життя, професія, умови праці на протязі всього життя. Чи були які виробничі шкідливості, тривалість контакту з ними.

Шкідливі звички: куріння, алкоголь та ін.

Період статевого дозрівання. У жінок: час менструації та характер – регулярність, тривалість, болісність. Скільки було вагітностей, перебіг вагітностей, кількість нормальних пологів, абортів, викидней. Клімакс – у чоловіків та жінок: час його появи, його ознаки.

Перенесені захворювання, травми, операції, контузії, поранення. Контакт з туберкульозними та інфекційними хворими.

Спадковість.

Стан здоров’я або причини смерті близьких родичів хворого (батька, матері, брата, сестри).

Звертається увага на: сифіліс, хвороби обміну речовин та крові, інфекційні захворювання (хвороба Боткіна, дизентерія та ін..), злоякісні пухлини, ендокринні та нервово-психічні захворювання.

V. Дані об’єктивного обстеження

Загальний огляд.

Оцінка важкості стану хворого: добрий, задовільний, середньої важкості, важкий.

Свідомість: ясна, сплутана (ступор), байдужість (сопор), глибокий без свідомий стан (кома).

Вираз обличчя: збуджений, спокійний, осмислений, страждальний, маскоподібний, «обличчя Гіпократа» та ін..

Положення хворого в ліжку: активне, вимушене, пасивне.

Будова тіла: конституційний тип – нормальний, астенічний, гіперстенічний; зріст, вага.

Шкіра: її колір – блідий, жовтушник, восковидний, землисто-сірий, ціанотичний, бронзовий. Пігментація, депігментація. Висипи, розчухування, підшкіряні крововиливи. Рубці, пролежні, виявлення, варикозні вени. Вологість, сухість, еластичність, тургор шкіри, температура шкіри.

Видимі слизові оболонки та кон’юнктиви. Їх забарвлення (звичайне, бліде, ціанотичне, жовтушне).

Розвиток підшкірно-жирової клітковини: рівномірний, надмірний, помірний, недостатній).

Набряки: загальні, місцеві, щільні, м’які, тістоподібні, пастозність.

Лімфатичні вузли: локалізація, кількість, величина, форма, консистенція, болісність, рухливість, зміна шкіри.

М’язи: ступінь розвитку, тонус, болісність, сила. Кістки: болі, локалізація, характер: деф,ормація, викривлення, періостити.

Суглоби: деформація, припухлість, флуктуація, зміна забарвлення шкіри, температура на дотик, рухливість: активна, пасивна; болісність при пальпації, пасивних та активних рухах, хрустіння.

Органи дихання. Форма носа, шиї, форма грудної клітки, її деформації, асиметрія; тип дихання (грудний, черевний, змішаний), глибина, ритм (рівномірний, нерівномірний, періодичний – Віота, Чейн-Стокса, Куссмауля). Симетричність дихальних рухів, участь допоміжних м’язів в акті дихання.

Частота дихання за хвилину.

Задишка та її характер (експіраторна, інспіраторна, змішана). Визначення максимальної дихальної екскурсії грудної клітки (вимірювання околу грудної клітки на рівні соска та нижніх кутів лопатки на висоті вдиху та видиху).

Пальпація грудної клітки. Визначення болісних точок, набряклості, стан міжреберних проміжків (широкі, вузькі). Голосове тремтіння (послаблене, посилене). Резистентність.

Перкусія легень. Межі легень справа та зліва по даних топографічної перкусії – визначення нижніх меж легень, визначення висоти розміщення верхівки, полів Креніга. Рухливість нижнього краю легень (см) по середньо пахвовій та підлопаточній лініями.

Порівняльна перкусія легень, характер перкуторного звуку, його зміни.

Межі легень	Справа	Зліва
Верхні: спереду ззаду	4 см над ключицею остистий відросток	7 шийного хребця
Поля Краніна	6 см	6 см
Нижні по при грудній серединно-ключичній передній паховій середній паховій задній паховій лопатковій лінії при хребтовій	Нижній край 5 ребра 6 ребра 7 ребра 8 ребра 9 ребра 10 ребра 11 хребця	Нижній край 4 ребра 6 ребра 7 ребра 8 ребра 9 ребра 10 ребра 11 хребця
Рухливість нижніх меж	8 см	8 см

Аускультація. Характер дихання (везикулярне, жорстке, послаблене, бронхіальне). Наявність додаткових шумів (сухі та вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври). Бронхофонія (посилена, ослаблена, відсутня).

Серцево-судинна система.

Огляд передсердної області: серцевий, горб, видима пульсація області серця підложечної області, яремної ямки.

Пальпація. Верхівковий поштовх, його локалізація, сила, площа (обмежений, розлитий); серцевий поштовх. Симптом «котячого муркотіння». Перкусія серця. Межі відносної тупості серця (права, ліва, верхня), межі абсолютного притуплення серця.

Межа	Відносної тупості серця	Абсолютної тупості серця
Справа	1 см назовні від правого краю грудини	лівий край грудини
Зліва	1 см всередину від лівої	середньоключиної лінії
Зверху	нижній край 3 ребра	нижній край 4 ребра

Поперечник серцевої тупості, ширина судинного пучка.

Аускультація серця: тони серця (над верхівкою, аортою, легеневою артерією, біля мечеподібного відростку, в точці Боткіна) – ясні, голосні, глухі; акцентуація тонів, розщеплення та подвоєння тонів, ритм галопа, ритм перепела. Шуми серця, їх відношення до фаз серцевої діяльності, тембр, тривалість, локалізація та іррадіація. Шум тертя перикарду.

Обстеження судин. Огляд та пальпація периферійних артерій: пульсація, еластичність, вислуховування великих артерій. Пульс променевих артерій, частота за хвилину, напруга, наповнення, величина, ритм, форма, дефіцит. Капілярний пульс.

Артеріальний тиск: визначення максимального та пульсового тиску. Базальний тиск.

Розширення вен грудної клітки, передньої черевної стінки, нижніх кінцівок, наявність венозних колатералей.

Органи травлення.

Ясна: колір, кровоточивість, набряклість, розлихлення.

Зуби: каріозні, штучні.

Язик: сухий, вологий, чистий, обкладений, подряпаний, тріщини, стан сосочків.

Піднебіння, мигдалики.

Огляд живота: конфігурація, розмір, участь в акті дихання, підшкірна венозна сітка, видима перистальтика.

Поверхнева пальпація живота: тонус черевної стінки, болісність, розходження прямих м’язів, грижеві вимученості, болісність пр. надавлюванні в точках:

Боаса (поперечні відростки 10-12 грудних хребців);

Гербста (поперечні відростки 3 поперекових хребців);

Ланца (межа правої третини біопікальної лінії);

Мак-Берні (середина пупково-остистої лінії);

Опенховського (остисті відростки 7-10 грудних хребців);

в зонах:

Шоффара (проекція підшлункової залози вище та правіше пупка);

Мейо-Робсона (болісність та напруга м’язів у лівому підребер’ї та лівому реберно-хребтовому куті).

Симптоми:

Менделя (постукування пальцями по животу);

Щоткіна-Блюмберга (біль при швидкому забиранні пальпуючої руки від черевної стінки);

Ровзінга (біль в області сліпої кишки при швидкому натисканні на сигмовидну кишку);

Сітковського (біль в області сліпої кишки під час лежання ан лівому боці);

Образцова-Мальцева (біль в області сліпої кишки під час під’йому випрямленої правої ноги).

Визначення вільної рідини в черевній порожнині.

Глибока пальпація по В.П. Образцову та Н.Д. Старжеско.

Пальпація відділів кишечника, визначення великої кривизни шлунку.

Визначення пальпованих в черевній порожнині пухлин та визначення їх приналежності до органів.

Аускультація живота: кишкова перистальтика, шум, тертя очеревини.

ПЕЧІНКА

Огляд області печінки: пульсація печінки та видимі її збільшення; перкуторне визначення розмірів печінки; характер нижнього краю печінки (гострий, заокруглений, м’який, щільний, нерівний, болісний); її поверхні (м’яка, щільна, горбиста). Болісність в області печінки та жовчного міхура.

Симптоми: Ортнера (постукування по правій підреберній дузі); Мюсі-Георгієвського (болісність при натисканні між ніжками правої грудино-ключично-соскового м’язу), «плаваючої льодинки» (балотуючи пальпація).

СЕЛЕЗІНКА

Пальпація нижнього краю селезінки: розміри, форма, консистенція, гористість, болісність, рухливість.

Проба Фрея (зменшення розмірів селезінки після введення адреналіну дозволяє в ускладнених випадках відрізнити селезінку від нирки).

НИРКИ ТА СЕЧОВИВІДНІ ШЛЯХИ

Огляд області нирок та сечового міхура.

Пальпація нирок: величина, форма, болісність, рухливість.

Симптоми Пастернацького (з обох сторін).

Перкусія та пальпація сечового міхура.

Дослідження кровотворної системи

Колір шкіри та слизових оболонок, геморагія. Болісність при постукуванні по груднині та трубчатим кісткам. Стан лімфатичного апарату селезінки. Проба «щипка», Кончаловського-Румпель-Леєде.

Ендокринна система. Загальний розвиток, ріст, пігментації шкіри та слизових оболонок, стан волосся та поширеність волосяного покриву, форма обличчя. Екзофтальм. Тремор рук.

Розвиток підшкіряної клітковини, набряклість.

Розмір: консистенція, поверхня щитовидної залози, ри збільшенні щитовидної залози вказати ступінь її збільшення:

0 ступінь: щитоподібна залоза не пальпується.

I ступінь: перешийок щитоподібної залози промащується та помітний при ковтанні; бічні частини щитоподібної залози.

II ступінь: щитоподібна залоза візуально визначається під час ковтання, добре палькується.

III ступінь: «товста шия», збільшена щитоподібна залоза, помітна під час огляду.

IV ступінь: виражений зоб, що різко змінює конфігурацію шиї.

V ступінь: зоб надто великий, нівечить шию.

Очні симптоми Грефе (відставання верхньої повіки під час руху дониху), Мьобіуса (нестійкість конвергенції), Штельвага (нечасте миготіння ока).

Нервова система. Інтелект. Пам’ять. Сон. Мова.

Рухова сфера: очні щилини, птоз (симптом Горнера при стисканні шийного симпатичного ганглія або враження нижньошийного сегмента спинного мозку). Рух очних яблук, ністагм. Асиметрія обличчя. Рух верхніх та нижніх кінцівок. Сила м’язів. Координація рухів. Поза Ромберга (стійка, нестійка).

Рефлекторна сфера. Зірниці (однакові, неоднакові), їх реакція на світло. Сухожильні та перистальні рефлекси (однакові, неоднакові, посилені, послаблені). Патологічні рефлекси Бабінського, Росселімова, Оппенгейма, Бродзинського.

Рецепторна сфера: зір, слух, нюх. Болісність в місцях виходу трійчастого нерва. Больова чутливість, температурна (посилена, послаблена, відсутня). Симптом Лассега. Ригідність потилиці та симптом Корніга.

Вегетативна сфера: дермографізм: червоний, білий, підсилений, послаблений. Гіпергідроз. Частота пульсу в положенні лежа, стоячи, на вдосі та видосі.