Постстацнонарный период реабилитации больных инфарктом миокарда
Реабилитация больных ИМ, выписанных из стационара, проводится в реабилитационном центре, санатории и/или поликлинике. На этом этапе ЛФК занимает одно из первых мест. Задачи постстационарного этапа реабилитации: восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера; повышение толерантности к физическим нагрузкам; вторичная профилактика ИБС; бытовая, социальная и профессиональная реабилитация; создание условий для снижения доз лекарственных средств; улучшение качества жизни. При направлении пациента в реабилитационный центр или в санаторий вновь определяют ФК тяжести состояния. Классификация, основанная на данных клинико-функционального исследования, предусматривает выделение четырех ФК тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления. Определение ФК осуществляется с учетом клинической выраженности (латентная, 1, II, III степени) хронической коронарной недостаточности, наличия осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов, характера поражения миокарда (см. табл. 2.11). Постстационарные осложнения инфаркта миокарда условно разделены на три группы. I группу осложнений представляют: состояние после успешной реанимации в остром периоде ИМ; синусовая тахикардия экстракардиального генеза; НК I стадии; редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; болевой синдром, обусловленный дорсопатиями, синдромом передней грудной стенки, плечелопаточным периартрозом; перенесенный в прошлом ИМ; гипертоническая болезнь в стадии ремиссии; возраст старше 60 лет. II группа осложнений:НК II стадии, поддающаяся лечению; аневризма сердца с НК 1 ст. или без нее; частая экстрасистолия (но не би- и тригеминия или политопная); редкие пароксизмы мерцания, пароксизмальной тахикардии (реже 2 приступов в месяц); умеренная артериальная гипертония, поддающаяся лечению. III группа осложнений: НБ ПБ — III ст.; склонность к острой левожелудочковой недостаточности; экстрасистолия типа би- и тригеминии, политопная; пароксизмальные нарушения ритма более 2 раз в месяц; А—У блокада I—I’ степени; аневризма сердца с НК выше I стадии: артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, с кризисным течением; рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; другие заболевания и осложнения, являющиеся противопоказанием к направлению в санаторий. Пациентам, отнесенным к ФК IУ, санаторное лечение не показано. Перевод с IV на V и последующие ступени осуществляется под контролем клинико-инструментальных методов исследования. Программа физической реабилитации на постстационарном этапе представлена в таблице 2.12. ЛГ в санатории проводится групповым методом, комплекс упражнений состоит из движений для всех мышечных групп, прежде всего сегментарных и ассоциативных, в исходном положении (и.п.) сидя и стоя. Большое внимание уделяется упражнениям в расслаблении напряженных мышц плечевого пояса, грудной клетки, лица и верхних конечностей. Сила ослабленных мышц постепенно увеличивается с помощью движений с сопротивлением (1—5 кг) ин изометрическом режиме (напряжение 3—8 с, 20—50% максимальной силы). После упражнений с напряжением выполняют упражнения в расслаблении и дыхательные. Кроме того, в занятиях используются упражнения на координацию движений и внимание, упражнения с предметами, на снарядах и велотренажере. В течение дня проводятся тренировки в ходьбе, ходьба
на лыжах, дозированные по времени спортивные игры.
В реабилитационном центре и санатории рекомендуются тренировки в теплом бассейне. Сначала это просто пребывание в теплой воде с минимальными движениями конечностями, затем — свободное плавание и позже выполнение упражнений в воде. Занятия в бассейне должны проводиться под строгим контролем ЧСС, Ад, ЭКГ
В этом периоде основное значение имеют нагрузки, выполняемые в аэробном режиме. Постепенно в занятия ЛГ для больных 1—11 ФК вводятся кратковременные (от 1 до 3—4 мин суммарно) пики аэробно-анаэробных и анаэробных нагрузок. Мощность нагрузок для 1—11 ФК рекомендуется мало- и среднеинтенсивная; для лиц, отнесенных к ФК III—IV, рекомендуются малоинтенсивные тренировки. Перевод пациентов
с одной ступени на другую в период санаторного и поликлинического восстановительного лечения осуществляется при хорошей переносимости физических нагрузок предшествующей ступени. На УII ступень активности переводятся пациенты ФК 1—11 и реже — ФК III.
В период санаторного и амбулаторного лечения больного ИМ большое значение имеет лечение у психотерапевта и психолога, способствующее психологической и социальной реабилитации пациентов.
Больным, перенесшим ИМ, настоятельно рекомендуется продолжать физические тренировки в течение всей жизни.
В настоящее время для выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИБС, перенесшим ИМ и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), используется тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальной физической нагрузке. Пациент проходит расстояние в течение б мин в максимально быстром для него темпе (если он останавливается для отдыха, затраченное для этого время включается в общий зачет). Пройденная дистанция менее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу (табл. 2.13).
На основании полученных при тестировании данных пациенту рекомендуются адекватные его возможностям физические нагрузки, которые представлены в схеме 2.3.
Проведение регулярных (5 раз в неделю) физических тренировок в течение З и более недель позволяет больным с СН увеличить толерантность к физическим нагрузкам и максимальное потребление кислорода. При этом физические тренировки способствуют повышению реакции организма на лекарственную терапию.
Физические тренировки на уровне IV—V ступеней активности проводятся лицам с результатом 6-минутного теста менее 100 м, а также при аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клинических или инструментальных методов исследования; частых приступах стенокардии малых усилий и покоя (ФК IV, нестабильная стенокардия); нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетание предсердия, парасистолии, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая); при нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней; недостаточности кровообращения II стадии и выше; артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт.ст.; склонности к тромбоэмболическим осложнениям (тромбоэмболии в анамнезе, наличие тромбов в полости сердца, тромбофлебиты). Таким пациентам рекомендуются малоинтенсивные тренировки под регулярным медицинским контролем.
