Экспертиза временной нетрудоспособности

Экспертиза временной нетрудоспособности – это вид медицинской деятельности, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий, возможного осуществления профессиональной деятельности, а также определение вида, степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Различают следующие причины временной нетрудоспособности:

• заболевание, травмы, отравления;

• профессиональное заболевание и/ или его обострение;

• несчастный случай на производстве и/или его последствия;

• долечивание в санатории;

• уход за больным членом семьи (взрослым и ребенком);

• карантин;

• отпуск по беременности и родам;

• поствакцинальные осложнения;

• протезирование.

Содержание экспертизы временной нетрудоспособности предусматривает следующее:

1. Установление факта временной утраты трудоспособности;

2. соблюдение установленных правил выдачи и оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

3. Определение оптимальных сроков нетрудоспособности;

4. выбор тактики лечения и медицинского наблюдения до полного восстановления трудоспособности;

5. рекомендации соответствующих условий труда для лиц, не имеющих группу инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в особых условиях труда (временно или постоянно);

6. выявление признаков стойкой утраты трудоспособности и направление больных для освидетельствования на МСЭ.

Медицинскими документами, удостоверяющими утрату трудоспособности пациента, являются листок нетрудоспособности (ЛН) и справка.

Листок нетрудоспособности выполняет следующие функции:

1. медицинская функция - в ЛН указывается вид нетрудоспособности;

2. юридическая функция - ЛН является юридическим документом, удостоверяющим освобождение от работы на период временной нетрудоспособности, и определяет установленный режим;

3. Финансовая функция

4. страховая функция

Эти функции взаимосвязаны. ЛН дает право на получение пособия из фонда социального страхования, величина которого определяется в соответствии с действующим законодательством.

5. статистическая функция - на основании ЛН составляется отчет о временной нетрудоспособности и проводится ее анализ.

Для того, чтобы ЛН выполнял все перечисленные функции, необходимо безошибочное его оформление и заполнение.

Выдача ЛН предусмотрена застрахованным лицам:

• являющимся гражданами Российской Федерации, постоянно или временно проживающими на территории РФ иностранными гражданами, и лицами без гражданства, беженцами, вынужденными переселенцами;

• работающим на предприятиях, в организациях, учреждениях Российской Федерации, независимо от форм собственности и находящихся на штатных, сезонных или временных работах;

В соответствии с Соглашением «О порядке оказания медицинской помощи гражданам стран - участников Содружества Независимых Государств» гражданам государств Содружества, не работающим на предприятиях, в организациях и учреждениях Российской Федерации, в случаях заболеваний и травм, возникших в период пребывания на территории Российской Федерации, в установленном порядке выдаются выписка из истории болезни и ЛН, который в последующем обменивается лечебно-профилактическим учреждением по месту постоянного проживания на документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, образца, имеющего хождение в данной стране. Иностранным гражданам других государств выдается выписка из истории болезни с указанием сроков временной утраты трудоспособности.

• у которых нетрудоспособность наступила в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования;

• женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций и в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий частного нотариуса и прекращением статуса адвоката, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными;

• безработным, стоящим на учете в территориальных органах труда и занятости населения, в случае заболевания, травмы, отравления, беременности и родов, протезирования в условиях стационара, при усыновлении ребенка.

Согласно действующему законодательству по социальному страхованию, листок ЛН не выдается:

• гражданам, обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;

• на период отпуска без сохранения заработной платы;

• на время прохождения периодических медицинских осмотров работающих;

• в случаях анонимного лечения;

• гражданам, проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры, суда;

• при прохождении судебно-медицинской экспертизы в случае отсутствия признаков нетрудоспособности;

• лицам, нетрудоспособным вследствие травм, полученных при совершении ими преступлений;

• гражданам, находящимся под стражей или административным арестом;

• гражданам, в том числе с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;

• по уходу за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;

• по уходу за здоровым ребенком до 3 лет в случае болезни матери или члена семьи, непосредственно осуществляющего уход за ребенком;

• учащимся образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования, а также учреждений послевузовского профессионального образования.

В указанных случаях по просьбе гражданина выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

В случае заболевания (травмы, отравления) учащихся образовательных учреждений в период проведения оплачиваемых работ при прохождении производственной практики, а также в случае выполнения ими работы по трудовому договору ЛН выдается на общих основаниях.

В некоторых случаях временная нетрудоспособность удостоверяется справкой.

Справка служит юридическим основанием для освобождения от работы или учебы и является документом для разработки и анализа заболеваемости. Справки о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума или школы выдаются учащимся всех категорий (школьникам, учащимся профессионально-технических училищ, студентам высших и средних специальных учебных заведений, ординаторам, докторантам и аспирантам). Специальные бланки справок о временной нетрудоспособности предусмотрены для военнослужащих всех категорий, в том числе сотрудников ФСБ и МВД.

Справки произвольной формы оформляются:

• неработающим лицам, уволенным с работы, если период после увольнения составляет более 30 календарных дней;

• лицам, не состоящим на учете в территориальных органах труда и занятости населения;

• лицам, находящимся под арестом или на принудительном лечении по определению суда.

Право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, имеют:

• лечащие врачи государственных, муниципальных и частных лечебно-профилактических учреждений, имеющие диплом о высшем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на занятие определенными видами деятельности;

• лечащие врачи, занимающиеся частной групповой или индивидуальной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, при наличии лицензии на медицинскую деятельность и экспертизу трудоспособности, а также свидетельства (удостоверения) об окончании курсов повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности;

• фельдшеры и зубные врачи по решению местных органов управления здравоохранением;

• лечащие врачи специализированных (противотуберкулезных) санаториев при наличии лицензии на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;

• лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) протезирования или протезостроения

• Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники:

• станций (отделений) скорой медицинской помощи;

• учреждений переливания крови;

• учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);

• учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора);

• врачебно-физкультурных диспансеров;

• бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;

• приемных отделений больниц.

По уходу за больным ребенком не имеют права выдавать ЛН педиатры детских дошкольных учреждений и школ.

ЛН выдается при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей и два предшествующих календарные года до выдачи ЛН был занят у тех же работодателей, выдается несколько ЛН по каждому месту работы.

Выдача и продление документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, осуществляется лечащим врачом после личного осмотра пациента. По просьбе гражданина медицинским работником может быть указано время выдачи ЛН. При этом в медицинских учетных документах («Медицинская карта амбулаторного больного», «Медицинская карта стационарного больного», «История развития ребенка» и пр.) должна быть сделана запись, обосновывающая освобождение от работы, указаны сроки нетрудоспособности и номер ЛН или справки. Документ по временной нетрудоспособности выдается, продлевается и закрывается, как правило, в одном медицинском учреждении. При определенных условиях и показаниях он может быть продлен в другом лечебно-профилактическом учреждении.

Контроль за соблюдением порядка выдачи медицинскими организациями ЛН в государственных, муниципальных, частных лечебно-профилактических учреждениях, а также частнопрактикующими врачами, осуществляется органами управления здравоохранением соответствующего уровня, федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации.

В проведении экспертизы временной нетрудоспособности выделяют пять уровней:

Первый - лечащий врач;

Второй – врачебная комиссия (ВК) лечебно-профилактического учреждения;

Третий – врачебная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;

Четвертый – врачебная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации;

Пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ РФ.

Лечащий врач:

• определяет вид временной нетрудоспособности;

• выделяет признаки временной нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера, условий труда и других социальных факторов;

• отражает в первичных медицинских документах анамнестические и объективные данные, обосновывающие диагноз заболевания или другую причину нетрудоспособности;

• определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях;

• выдает документ, удостоверяющий нетрудоспособность;

• назначает режим и дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации;

• своевременно направляет пациента на консультацию в ВК для продления листка нетрудоспособности и решения других экспертных вопросов;

• делает соответствующую запись в ЛН о нарушении пациентом назначенного лечебно-охранительного режима с указанием даты и вида нарушения;

• производит отбор и диспансеризацию длительно и часто болеющих (имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6и более случаев и 60 дней временной нетрудоспособности с учетом всех заболеваний), проводит лечебно-диагностическую работу, дает экспертно-трудовые рекомендации и изучает их эффективность;

• при наличии у пациента признаков стойкой утраты трудоспособности подготавливает документы на ВК для направления его на медико-социальную экспертизу;

• анализирует причины и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, разрабатывает мероприятия по их снижению.

Заведующий отделением амбулаторно-поликлинического и стационарного учреждения:

• осуществляет постоянный контроль за организацией и проведением экспертизы временной нетрудоспособности лечащими врачами отделений (включая качество и эффективность лечения) и правильностью оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

• направляет совместно с лечащим врачом пациента на ВК и МСЭ;

• анализирует причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность, качество экспертной работы лечащих врачей.

Врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения (ВК) создается в государственных и муниципальных ЛПУ. ВК организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности, решения конфликтных ситуаций. ВК возглавляется заместителем руководителя по экспертизе нетрудоспособности либо заместителем по лечебной работе, а при их отсутствии - руководителем; состоит из ведущих специалистов этого и других медицинских учреждений.

Функции ВК:

1) Принимает решения по представлению лечащих врачей и заведующих отделениями:

• о продлении листка нетрудоспособности;

• по конфликтным и спорным случаям экспертизы;

• о направлении пациентов на МСЭ;

• о переводе пациентов по состоянию здоровья на другую работу и их рациональном трудоустройстве;

• о выдаче медицинского заключения о характере и степени тяжести повреждения здоровья лицам, получившим повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

• определяет объем лечения и медицинские показания к определенному курсу медицинской реабилитации;

• при направлении на лечение за пределы обслуживаемой учреждением территории;

• в случаях предоставления по состоянию здоровья дополнительной жилплощади и первоочередного получения жилья;

• при освобождении по состоянию здоровья школьников от сдачи экзаменов и предоставлению академического отпуска студентам;

• по искам и претензиям граждан и страховых организаций по вопросам экспертизы трудоспособности;

• по запросу организаций, учреждений (в том числе и медицинских), фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и пр. по вопросам экспертизы трудоспособности;

2) Проводит экспертную оценку качества и эффективности медицинской помощи и результатов деятельности специалистов и структурных подразделений в своем учреждении.

Руководитель учреждения здравоохранения и его заместитель по экспертизе нетрудоспособности:

• отвечают за постановку работы по экспертизе временной нетрудоспособности в учреждении;

• разрабатывают и контролируют реализацию мероприятий по улучшению качества экспертной работы;

• осуществляют выборочный контроль проведения экспертизы лечащими врачами и заведующими отделениями по медицинской документации и при личном осмотре больных;

• принимают участие в решении сложных и конфликтных случаев экспертизы, рассматривают иски и претензии медицинских страховых организаций, территориальных исполнительных органов Фонда социального страхования и пациентов по вопросам качества проведения экспертизы;

• осуществляют взаимодействия с соответствующими медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭ) с целью анализа, выявления и исправления недостатков в проведении клинико-экспертной работы в учреждении.

Главный внештатный специалист по экспертной работе Министерства здравоохранения и социального развития России, органа управления здравоохранением субъекта Федерации и территории, входящей в состав субъекта Федерации:

• анализирует состояние и качество оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в административной территории, готовит предложения и аналитические записки по данному вопросу для рассмотрения на клинико-экспертной комиссии и коллегии органа управления здравоохранением;

• изучает причины заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке программы по их снижению;

• контролирует организацию и эффективность работы, проводимой учреждениями здравоохранения по комплексной реабилитации больных и инвалидов;

• организует работу по контролю качества медицинской помощи и совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности;

• контролирует реализацию нормативно-правовых и инструктивных документов по экспертизе временной нетрудоспособности;

• взаимодействует с соответствующими органами социальной защиты, территориальными исполнительными органами Фонда социального страхования, фондами медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, профсоюзными организациями;

• организует мероприятия по систематическому повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;

• рассматривает самостоятельно или готовит для рассмотрения врачебными комиссиями наиболее сложные экспертные вопросы, встречающиеся в практике лечебно-профилактических учреждений;

• рассматривает совместно с другими главными специалистами жалобы населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и качества оказания медицинской помощи;

• определяет потребность лечебно-профилактических учреждений административной территории в бланках листков нетрудоспособности и в установленные сроки представляет в Федеральный фонд социального страхования заявки на бланки листков нетрудоспособности, согласованные с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования.

Главные специалисты по другим специализированным профилям анализируют состояние и качество экспертизы временной нетрудоспособности по каждой специализированной службе.

Порядок выдачи документов, удостоверяющих временную Нетрудоспособность

Порядок выдачи листка нетрудоспособности

при заболеваниях, профессиональных заболеваниях, травмах, отравлениях

(некоторых других последствиях воздействия внешних причин)

При утрате трудоспособности вследствие заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей трудоспособности, ЛН (справка) выдается лечащими врачами медицинских организаций (поликлиник, амбулаторий, диспансеров, больниц), а также врачами, занимающимися частной практикой, и, в исключительных случаях, фельдшером и зубным врачом по основной и совмещаемой работе.¹

При заболеваниях и травмах лечащий врач государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения может выдать ЛН единолично на срок до 15 календарных дней. При этом должны учитываться ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. Минимальная продолжительность ЛН - 1 день.

Частнопрактикующий врач имеет право выдавать ЛН на срок не более 15 календарных дней. При необходимости продления ЛН свыше 15 дней он направляет пациента для консультации и решения вопроса о дальнейшем лечении на ВК учреждения здравоохранения, обеспечивающего его медицинской помощью в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Фельдшер или зубной врач, имеющий право на выдачу ЛН, может выдавать и продлевать его на срок до 10 календарных дней включительно.

Продление ЛН при сроках временной утраты трудоспособности свыше 15 календарных дней осуществляются ВК. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе ЛН может продлеваться до полного восстановления трудоспособности, но не более 10 месяцев. В отдельных случаях (при заболеваниях туберкулезом, состояниях после реконструктивных операций и тяжелых травм) ЛН может продлеваться до 12 месяцев.

У работающих инвалидов длительность нетрудоспособности не должна превышать 4-х месяцев подряд или 5-ти месяцев с перерывами в календарном году.

Периодичность освидетельствования больного ВК для решения вопроса о продлении ЛН - не реже, чем через 15 календарных дней.

ЛН или справка по поводу заболевания или травмы, когда лечение осуществляется в амбулаторно- поликлинических условиях, выдается по желанию гражданина в день установления медицинским работником факта нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается выдача документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, за прошедшие дни, когда пациент не был осмотрен врачом. За прошедший период ЛН может быть выдан лишь в исключительных случаях по решению ВК.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, при их согласии можно выдать ЛН со следующего календарного дня.

Если больной был направлен в лечебно-профилактическое учреждение здравпунктом и признан нетрудоспособным, ЛН выдается с момента обращения в здравпункт при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность.

При обращении пациентов в нерабочее для амбулаторно-поликлинических учреждений время (вечерние, ночные часы, выходные и праздничные дни) на станции скорой медицинской помощи или в приемные отделения больниц в случаях, не требующих госпитализации, медицинскими работниками этих учреждений выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения, диагноза, проведенных обследований и лечения, а также рекомендаций по трудоспособности и лечению больного.

При сменном характере работы пациента, если на момент обращения на станции скорой медицинской помощи или в приемные отделения больниц он был нетрудоспособен, на основании вышеуказанной справки врачом поликлиники или травматологического пункта по решению ВК выдается листок нетрудоспособности за прошедший период на дни, когда по сменному графику он должен был находиться на работе, но не более 3-х дней. В случае продолжения нетрудоспособности ЛН продлевается в установленном порядке.

Нетрудоспособным гражданам, нуждающимся в лечении в специализированной медицинской организации, ЛН выдается непосредственно в специализированной медицинской организации. В исключительных случаях ЛН выдается медицинским работником при направлении гражданина в специализированную медицинскую организацию соответствующего профиля для продолжения лечения.

Гражданину, являющемуся временно нетрудоспособным, направленному на консультацию (обследование, лечение) в медицинскую организацию, находящуюся за пределами административного района, по решению врачебной комиссии, направившей его, выдается ЛН на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения соответствующей медицинской организации.

При длительном пребывании в стационаре можно выдавать ЛН дробно, с учетом периодичности его оплаты. При выписке из стационара нетрудоспособного гражданина ЛН выдается с учетом дней, необходимых для продолжения лечения в амбулаторных условиях и проезда к месту жительства, но не более чем на 10 дней. Если пациент выписан с выздоровлением и трудоспособен, то ЛН закрывается днем выписки из стационара без учета дней на проезд.

При амбулаторном лечении на период проведения сложных урологических, гинекологических, проктологических манипуляций и процедур, в том числе эндоскопических исследований с биопсией, гемодиализа, химиотерапии по интермиттирующему методу и др., ЛН в соответствии с решением ВК может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в ЛН указываются даты проведения процедур и освобождение от работы проводится только на эти дни.

ЛН больным хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией на период амбулаторного и стационарного лечения в специализированных лечебно-профилактических учреждениях или отделениях выдается на весь срок лечения, при этом в первичной медицинской документации диагноз обязательно подтверждается записью нарколога.

Больным хроническим алкоголизмом, токсикоманией, наркоманией ЛН не выдается при отказе от показанного стационарного лечения и при лечении в условиях анонимности.

При косметическом лечении, проводимом не по медицинским показаниям, ЛН не выдается. При возникновении осложнений в процессе данного лечения ЛН выдается со дня установления осложнений на основании решения ВК. При косметических операциях, произведенных по медицинским показаниям, ЛН выдается на общих основаниях.

При лечении, проводимом анонимно, ЛН не выдается.

В случаях оказания медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования и на платной основе выдача ЛН производится на общих основаниях.

Гражданам, проходящим амбулаторное или стационарное обследование по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы.

Гражданам, проходящим амбулаторное или стационарное обследование по направлению военных комиссариатов, при установлении нетрудоспособности ЛН выдается на общих основаниях.

Гражданам, направленным по решению суда на судебно-медицинскую экспертизу и признанным нетрудоспособными, ЛН выдается со дня проведения экспертизы.

При временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой, возникшей во время очередного (ежегодного) отпуска, ЛН выдается со дня установления нетрудоспособности, а отпуск подлежит продлению на число дней нетрудоспособности.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до 3-хлетнего возраста ЛН не выдается. В случае продолжения нетрудоспособности он выдается со дня окончания указанных отпусков без зачета дней.

При временной нетрудоспособности граждан, работающих на условиях неполного рабочего дня или на дому, ЛН выдается со дня установления нетрудоспособности по общим правилам.

Гражданам, направленным медицинскими организациями и органами управления здравоохранением на лечение в клиники научно-исследовательских учреждений (институтов) курортологии, физиотерапии и реабилитации, ЛН выдается медицинским работником на основании решения ВК на время лечения и проезда к месту лечения и обратно.

Лицам, имеющим несколько мест работы, ЛН выдаются по основному и совмещаемым местам занятости.