IVтон – появляется тогда, когда происходит отщепляется от I тона предсердный компонент:

• а) при выраженной сердечной недостаточности , при удлинении периода напряжения желудочка, увеличивается время асинхронного напряжения, в результате предсердный компонент остается на месте, а II, III, IV компоненты запаздывают. При выраженной тахикардии III и IV сливаются и возникает «суммационный галоп»

• б) при замедлении атриовентрикулярной проводимости- физиологическая задержка в атриовентрикулярном узле, при нарушении проведения возбуждения, возникает ситуация , когда предсердия сократились, а желудочки сокращаются с опозданием.

В) Дополнительные тоны:

1. Дополнительные тоны в диастолу: могут выслушиваться при митральном стенозе Opening snep (ТОМК)- открытие створок (ритм перепела- спать пора). I тон усиленный, хлопающий, IIтон – нормальный 3- ТОМК (тон открытия митрального клапана происходит в норме беззвучный, при митральном стенозе- фиброзно-измененные створки вибрируют при открытии митрального клапана)

2. Дополнительные тоны в систолу возникают при пролапсе митрального клапана (выпадение створки митрального клапана), в систолу одна из створок прогибается в просвет левого предсердия, хордальные нити резко натягиваются и вибрируют, поэтому между I и II тонами появляется систолический щелчок,, особенно выслушиваемый при физической нагрузке.

На трехстворчатом клапане изменения тонов аналогичны изменениям на митральном клапане.

КЛАПАН АОРТЫ.

На основании сердца IIтон преобладает над первым.

А)патологическое ослабление II тона на аорте возникает при недостаточности аортального клапана, поскольку выпадает самый звучный клапанный компонент, с другой стороны ослабление II тона выслушивается при аортальном стенозе, вследствие того , что кровь из левого желудочка недостаточно поступает в аорту , но в практике- не ослабление II тона, а иногда усиление II тона (вследствие вибрации стенок сосуда)

Б) Усиление II тона возникает при артериальной гипертензии, в результате высокого давления в аорте клапан аорты захлопывается с большей силой, плюс уплотнение сосудистой стенки вследствие атеросклероза , возникает акцент II тона аорте (нужно сравнить II тон на аорте и на легочной артерии) «металлический II тон» Раздвоения и расщепления на аорте не бывает, так как аорта и легочная артерия сольюются

КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ- изменения аналогичны в аорте

1. Акцент iIтона на клапане легочной артерии может быть :

• Физиологическим если давление на аорте – низкое и стенки ее тонкие

• Патологическим – при легочной гипертензии, когда клапан легочной артерии захлопывается с большой силой (митральные пороки). А также при дефекте МЖП и хронических заболеваниях легких, пневмофиброзе, эмфиземе легких вследствие высокого давления в МКК,

2. Расщепление и раздвоение II тона на легочной артерии

• Физиологическое раздвоение IIтона на легочной артерии выслушивается на высоте вдоха так как на высоте вдоха больше крови в правом сердце, поэтому закрытие клапана на легочной артерии может запоздать, на выдохе расщепление исчезает

• Патологическое раздвоение IIтона на легочной артерии при высокой легочной гипертензии- удлиняется период изгнания, поэтому правый желудочек сокращается дольше , клапан легочной артерии закрывается позже, аортальный клапан закрывается в свое обычное время.

Г) ОДНОВРЕМЕННОЕ УСИЛЕНИЕ ОБОИХ ТОНОВ:

При волнении, физической нагрузке, повышении температуры тела, тиреотоксикозе, тонкой грудной клетки

Д) ОДНОВРЕМЕННОЕ ОСЛАБЛЕНИЕ ОБОИХ ТОНОВ:

При толстой грудной клетки, при эмфиземе легких – тоны глухие, ослабленные, при сердечной недостаточности, обширном инфаркте миокарда, диффузном миокардите, скоплении жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит, гидроперикард), при ДКМП.

ШУМЫ СЕРДЦА – дополнительные звуковые явления между I и IIтонами- систолический шум , между IIтоном следующими тонами- диастолический шум.

Шумы сердца в большинстве случаев у здоровых людей отсутствуют

Классификация шумов:

1. Систолический шумы (пансистолический или голосистолический шум, занимающий всю систолу) и диастолические (протодиастолический шум – занимающий первую 1/3диастолу, мезодиастолический шум—занимающий половину диастолу, пресистолический шум- занимающий последнюю 1/3диастолы).

2. Внесердечные (экстракардиальные- шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмональный шум, сосудистый шум) интракардиальные (функциональные и органические шумы).

Идентификация шумов:

1. Вопрос- систолический или диастолический шум

2. Продолжительность шума протодиастолический шум, мезосистолический шум, пресислический шум, голосистолический шум.

3. Локализация шума в каких точках выслушиваются.

4. Эпицентр шума.

5. Характер шума (мягкий, грубый)

6. Тембр шума (скребущий, пилящий, рокочущий,дующий, музыкальный).

7. Громкость шума

8. Иррадиация шума

9. Возрастающий убывающий.

10. В каком положении шум лучше выслушивается

11. Связь с дыханием : усиливается на вдохе или выдохе, или независимо от фазы дыхания.