3.1.2. Нарушения тромбоцитов.

• Тромбоцитопения.

Тромбоцитопения — это уменьшение содержания тромбоцитов в единице объема периферической крови ниже 150-10⁹/л.

По мнению многих авторов, геморрагические проявления тромбоцитопении появляются при уменьшении количества тромбоцитов ниже 50-10⁹/л.

По происхождению тромбоцитопении могут быть наследственно обусловленными и приобретенными.

По механизму развития выделяют следующие виды тромбоцитепений.

1. Тромбоцитопении, связанные с нарушением образования тромбоцитов:

а) миелотоксические тромбоцитопении — возникают вследствие повреждения кроветворных клеток. Очень часто сочетаются с анемией и лейкопенией. Причинами их развития являются те же факторы, которые вызывают развитие гипопластической анемии;

б) дефицитные тромбоцитопении — обусловлены недостаточностью витамина В12 или фолиевой кислоты;

в) дисрегуляторные тромбоцитопении — связаны с нарушением образования тромбоцитопоэтинов — веществ, стимулирующих образование тромбоцитов;

г) тромбоцитопении, связанные с уменьшением плацдарма кроветворения, — развиваются при лейкозах и метастазах злокачественных опухолей.

2. Тромбоцитопении, связанные с усиленным разрушением тромбоцитов. Причиной такого разрушения могут быть:

а) иммунное повреждение, обусловленное антитромбоцитарными антителами на собственные компоненты кровяных пластинок или на лекарственные препараты, адсорбированные на тромбоцитах. Аутоиммунное повреждение считают наиболее вероятным механизмом развития так называемой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верлъгофа);

б) гиперспленизм — гиперфункция селезенки, сопровождающаяся часто спленомегалией. В результате повышения фагоцитарной активности макрофагов происходит интенсивное разрушение всех форменных элементов крови, в том числе и тромбоцитов;

в) механическое повреждение тромбоцитов. Часто возникает при гемангиомах и наложении искусственных клапанов сердца;

г) приобретенные мембранопатии (гемолитическая анемия Маркиафавы-Микели). Соматические мутации кроветворных клеток приводят к образованию пулов клеток (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов) с дефектами мембраны. В результате увеличивается чувствительность таких клеток к действию комплемента и происходит их разрушение.

3. Тромбоцитопении потребления. Возникают в результате усиленного использования тромбоцитов на образование тромбов (болезнь Шенляйн-Геноха, болезнь Мошковиц, ДВС-синдром).

Патогенез нарушений гемостаза в условиях тромбоцитопении.

В патогенезе геморрагического синдрома при тромбоцитопениях имеют значение:

1) нарушения ангиотрофической функции тромбоцитов, в результате чего возникают дистрофические изменения в эндотелии и увеличивается ломкость микрососудов. Это ведет к увеличению ранимости сосудов, диапедезу эритроцитов, кровоизлияниям. Последние проявляются петехиями на коже, кровотечениями из десен и носа, кровоизлияниями в головной мозг и сетчатку глаза;

2) нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов. Это вызывает нарушения формирования тромбоцитарного тромба и приводит к увеличению времени капиллярного кровотечения (проба Дьюка);

3) нарушения вторичного спазма повреждённых артериол. При тромбоцитопениях выделяется мало биогенных аминов (катехоламинов, серотонина), вызывающих сокращение гладких мышц сосудов;

4) нарушения свертывания крови. Обусловлены недостаточным освобождением фактора 3 пластинок и тромбостенина. В результате нарушается I фаза свертывания крови и ретракция сгустка.

• Тромбоцитопатии.

Тромбоцитопатии — это нарушения функциональных свойств тромбоцитов, их качественная неполноценность. При этом количество тромбоцитов может оставаться в норме.

По происхождению тромбоцитопатии бывают наследственно обусловленными и приобретенными.

По характеру качественных дефектов кровяных пластинок тромбоцитопатии подразделяют на эндо- и экзотромбоцитарные.

Эндотромбоцитарные тромбоцитопатии обусловлены нарушениями составных частей тромбоцитов и, в свою очередь, подразделяются на мембранопатии, гранулопатии и ферментопатии.

Мембранопатии возникают при наследственных аномалиях мембранных гликопротеинов, выполняющих функции клеточных рецепторов; при блокаде этих рецепторов аномальными белками плазмы крови (парапротеинами), при повреждении мембраны кровяных пластинок патогенными факторами.

Гранулопатии наследственные проявляются дефицитом α- гранул (синдром серых тромбоцитов) и дефицитом плотных гранул с альбинизмом (синдром Германского–Пудляка).

В основе ферментопатии может лежать уменьшение активности ферментов цикла Кребса, гликолиза, нарушение функций АТФ-аз, циклоксигеназы и тромбоксансинтетазы.

При экзотромбоцитарных тромбоцитопатиях причины нарушения функций тромбоцитов лежат вне кровяных пластинок. В связи с этим экзотромбоцитарные тромбоцитопатии могут быть:

а) связанными с изменениями плазмы крови (дефицит плазменных белков, являющихся плазменными кофакторами агрегации тромбоцитов);

б) связанными с изменениями в сосудистой стенке (нарушение образования фактора фон Виллебранда эндотелием сосудов, расстройства внешнего механизма свертывания крови).

В зависимости от нарушений процессов, обусловливающих образование белого тромба, выделяют:

1) тромбоцитопатии с первичным нарушением адгезии тромбоцитов;

2) тромбоцитопатии с первичными нарушениями агрегации тромбоцитов;

3) тромбоцитопатии с первичным нарушением реакций освобождения содержимого тромбоцитов;

4) тромбоцитопатии, связанные с дефицитом или уменьшением доступности фактора 3 тромбоцитов.

Примеры тромбоцитопатий с разными механизмами нарушений первичного гемостаза.