Кровотечения в практике хирургического отделения

Кровотечение может возникнуть в послеоперационном периоде в качестве осложнения любого хирургического вмешательства. Принципы профилактики и лечения послеоперационных кровотечений общеизвестны: это оценка общего состояния больного, наблюдение за повязкой, оценка качества и учёт количества отделяемого по дренажам, наблюдение за состоянием и по показаниям ревизия послеоперационной раны, применение лабораторных методов исследования. При признаках кровотечения любой медицинский работник обязан немедленно принять меры к его остановке и срочно информировать о кровотечении ближайшего хирурга.

Значительную часть пациентов хирургических отделений составляют больные с желудочно-кишечными кровотечениями. Их причинами являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит, хронический дуоденит, рак желудка и кишечника, неспецифический язвенный колит, полипы желудочно-кишечного тракта, дивертикулы пищевода и кишечника, туберкулёз кишечника, болезнь Крона, геморрой. При поступлении таких больных у них должны быть немедленно определены группа крови и резус-фактор, заготовлена пробирка с кровью для проведения проб на индивидуальную совместимость. Следует убедиться в наличии необходимого количества одногруппной эритроцитарной массы и плазмы в отделении переливания крови больницы либо на Станции переливания крови. Заказ препаратов крови осуществляется при наличии показаний к гемотрансфузии.

В настоящее время в практике хирургических стационаров в качестве средств профилактики и лечения тромботических осложнений широко применяются прямые и непрямые антикоагулянты. Прямыми антикоагулянтами является нефракционированный классический гепарин, а также препараты низкомолекулярного гепарина – фраксипарин, клексан, фрагмин и другие. При применении низкомолекулярных гепаринов, в связи с возможным развитием тромбоцитопении, необходим контроль уровня тромбоцитов. К непрямым антикоагулянтам относятся неодикумарин, фенилин, варфарин. При применении антикоагулянтов необходим строгий контроль состояния свёртывающей системы крови, обычно используется показатель МНО. К характерным осложнениям нерациональной антикоагулянтной терапии относятся геморрагии и кровотечения. Кровотечения являются характерными и серьёзными осложнениями при применении тромболитических препаратов – стрептазы (др. названия - авелизин, стрептокиназа), а также целиазы, урокиназы и других. Возможность геморрагических осложнений следует учитывать также при назначении антиагрегантов. К ним относятся препараты ацетилсалициловой кислоты, трентал, тиклид, плавикс (синоним – зилт), курантил и другие.

Ещё об одной проблеме. В настоящее время в мировой практике при лечении ревматизма, ревматоидого артрита и другой суставной патологии, при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника, при невралгиях, мышечных болях, бурситах широко применяются нестероидные противовоспалительные средства – Ортофен, синоним Диклофенак, Пироксикам, Нимесил (син. Месулид, Найс), Мелоксикам, син. Мовалис, и многие другие. Эти препараты, равно как и глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) обладают ульцерогенным, то есть порождающим язву действием. Они могут быть причиной обильных, иногда смертельных желудочно-кишечных кровотечений. Ввиду достаточной редкости этих осложнений они не являются основанием к отказу от использования противовоспалительных средств в лечебной, в том числе амбулаторной практике. С другой стороны, следует иметь ввиду, что язвенное поражение желудка, а также тонкого кишечника может возникнуть уже через неделю после начала приёма противовоспалительного препарата. Парентеральное введение препарата в виде глубоких внутримышечных инъекций не снижает риск кровотечения. В группе неспецифических противовоспалительных средств в настоящее время наиболее безопасным является, по видимому, препарат Целебрекс (целекоксиб). Риск развития геморрагических осложнений при применении Целебрекса минимален (в 10 раз меньше, чем при применении диклофенака). Он не возрастает при увеличении дозы препарата.

.