Закрытые повреждения

Во время Великой Отечественной войны среди всех поврежде­ний живота на долю закрытой травмы приходилось 3,8 %, в мирное время они составляют 25-30 %. Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Эти повреждения происходят в результате дорожно-транспортных катастроф, от удара в живот твердым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, заброневого действия взрывной волны. Легкие травмы ограничиваются изолированными ушибами брюшной стенки, при тяжелых травмах могут иметь место повреждения органов живота. При ушибах брюшной стенки возможны ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку предбрюшинную и забрюшинную клетчатку. При разрывах мышц нередко возникают больших размеров гематомы брюшной стенки с диастазом поврежденных мышц. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда, что иногда является серьезной угрозой жизни пострадавшего.

Изолированные повреждения брюшной стенки могут сопро­вождаться выраженной болевой реакцией, припухлостью и напря­жением брюшных мышц в области ушиба, отрыжкой, изжогой, рвотой и явлениями метеоризма. Перечисленные симптомы при сильных ушибах брюшной стенки могут свидетельствовать о повреждении внутренних органов. Распознавание повреждений органов живота затруднено при сочетанной травме, когда симптомы внутрибрюшных повреждений маскируются сопутствую­щей черепно-мозговой травмой, переломами нижних ребер, таза и позвоночника. При проведении дифференциальной диагностики в таких случаях помогает лапароцентез.

Закрытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов, кровотечением и развитием перитонита. Такие травмы обычно осложняются травматическим шоком и поэтому при поступлении пострадавших на этап квалифицированной медицин­ской помощи им следует назначить комплексную противошоковую терапию с одновременным проведением необходимых диагностиче­ских мероприятий и операций.

Диагностика повреждений внутренних органов при закрытой травме живота не всегда бывает простой. Резкие боли в животе, вынужденное положение пострадавшего, сухой язык, отсутствие шумов кишечной перистальтики, увеличение объема живота, лейкоцитоз со сдвигом влево — поздние признаки, свидетельствую­щие о разлитом перитоните. Бледность кожи, тахикардия, низкое артериальное давление, притупление в отлогих местах живота, анемия, снижение гематокрита — свидетельствуют о внутри-брюшном кровотечении.

При обследовании таких пострадавших необходимо обращать внимание на локализацию боли в животе и ее иррадиацию. Например, при локализации боли в правом подреберье и иррадиа­ции ее в правую ключицу и лопатку следует предположить повреждение печени и желчевыводящих путей. При локализации боли в левом подреберье с иррадиацией в левую ключицу и лопатку можно думать о повреждении селезенки, а иррадиация боли в поясницу и паховые области характерна для повреждений почек. Напряжение передней брюшной стенки, определяемое при пальпа­ции, отсутствие перистальтических шумов при аускультации живота, метеоризм, исчезновение печеночной тупости (газ в поло­сти брюшины), притупление в отлогих местах живота при перкуссии подтверждают повреждение внутренних органов.

В распознавании повреждений органов живота может оказать помощь обзорная рентгенография (наличие свободного газа в брюшной полости, чаш Клойбера, газа в тонкой кишке). Такие исследования, как сканирование, ангиография и компьютерная томография, применяемые в мирной обстановке, едва ли могут быть использованы в военное время на этапах медицинской эвакуации.

При диагностике повреждений внутренних органов живота обязательным является исследование прямой кишки пальцем. Обнаружение в ее просвете крови свидетельствует о повреждении каудального отдела толстой кишки; нависание передней стенки прямой кишки заставляет думать о наличии крови или выпота в малом тазу, а при резкой болезненности в этой зоне — о тазовом перитоните. Следует использовать и такой метод диагностики, как сопоставление температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Разница показателей, превышающая 1°С, является признаком, подтверждающим повреждение органов живота и таза.

Для уточнения диагноза в затруднительных случаях использу­ется лапароцентез.

Техника лапароцентеза заключается в следующем. Под местной анестезией по средней линии живота в 2—3 см ниже пупка производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5 см. Введенным под апоневроз однозубым крючком передняя брюшная стенка оттягивается кверху. После этого осторожными вращательными движениями троакара брюшная стенка под углом 45—60 ° прокалывается до ощущения «провала». Стилет извлекается, в брюшную полость вводится прозрачный поли­хлорвиниловый катетер, который последовательно проводят в пра­вое и левое подреберье, в обе подвздошные области и в полость малого таза («шарящий катетер»). Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, мочи и желчи подтверждает диагноз повреждения органов брюшной полости и является показанием к лапаротомии. В сомнительных случаях в брюшную полость вводится до 500—1000 мл изотонического раствора хлористого натрия с последующей его аспирацией. Можно оставить катетер в брюшной полости на несколько часов для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан после ранее произведенных операций на органах брюшной полости в связи с опасностью повреждения припаянных к передней брюш­ной стенке кишечных петель, а также при выраженном вздутии живота.

Судьба пострадавших с закрытой травмой живота и поврежде­нием внутренних органов зависит от своевременно проведенной операции — лапаротомии, поэтому их нужно доставлять на этап квалифицированной медицинской помощи как можно раньше. Во время операции необходимо остановить кровотечение и устранить источник перитонита. Следует стремиться к проведению органосохраняющих операций. После операции должна проводиться комплексная интенсивная терапия: восполнение кровопотери, оксигенация организма, коррекция метаболических расстройств, профилактика гнойно-септических осложнений, контроль за свер­тывающей системой крови и нормализация выделительных функций почек.