Неотложная помощь при стенокардии

При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую медицинскую помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

1. Успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса;

2. Помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой доступ свежего воздуха

3. Дать больному нитроглицерин (1 таблетку – 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык);

4. Поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца; можно опустить левую руку по локоть в горячую воду.

5. Внутрь принять корвалол (или валокардин) 30-35 капель;

6. До прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

7. Если боль не прекращается - вводят анальгетик, вплоть до наркотика (20 мг промедола в/в с 5 мг дроперидола и с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). Дают разжевать 0,25 г ( ¼ таблетки) ацетилсалициловой кислоты. Пациенту показано проведение ЭКГ. С подозрением на инфаркт миокарда пациента необходимо госпитализировать в стационар.

Ингаляционная форма нитроглицерина – нитроминт. Распыление в полости рта, но не вдыхать, т.к. может возникнуть бронхоспазм. Эффект быстрее.

Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах стенокардии.

Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды сердца. Если нет эффекта через 5 минут после принятия нитроглицерина, можно принять 1 таб. нитроглицерина повторно. У некоторых больных нитроглицерин вызывает головную боль, значительное снижение АД и даже обморок, поэтому в первый раз препарат нужно принимать в положении сидя, и необходим постоянный контроль АД!

Нитроглицерин противопоказан при шоке, пароксизмальной тахикардии, ОНМК, закрытоугольной глаукоме.

Во время приступа стенокардии пациенту обеспечивают приток свежего воздуха, можно опустить левую руку по локоть в горячую воду.

При болях не снимаемых двухкратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует проведение ЭКГ и госпитализации в стационар.

Сестринский процесс при стенокардии

Проблемы пациента:

Приступы болей за грудиной при нагрузке и в покое; одышка при физической нагрузке; необходимость соблюдения гипохолестериновой диеты, необходимость систематического приема антиангинальных препаратов; необходимость обращения к врачу при учащении приступов болей за грудиной, появлении ночных приступов болей.

Действия медсестры

1. Осуществление общего ухода за больным:

- смена нательного и постельного белья, кормление пациента, проветривание палаты;

- выполнение всех назначений врача;

- подготовка больного к диагностическим исследованиям.

2. Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей.

3. Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений.

4. Проведение бесед:

- о необходимости закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;

- убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства;

- о необходимости изменения диеты;

- о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.

5. Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств.

6. Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшение факторов риска).

7. Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.

Осложнения стенокардии

• острый инфаркт миокарда;

• острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до внезапной коронарной смерти);

• острая сердечная недостаточность.

Диагностика ИБС

Лабораторная диагностика

• клинический анализ крови;

• биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.

Инструментальная диагностика ишемии миокарда

• Регистрация ЭКГ в покое;

• Регистрация ЭКГ во время приступа;

• Нагрузочные ЭКГ – тесты (велоэргометрия, тредмил-тест);

• Эхо-ЭКГ и стресс - эхокардиография;

• Холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование;

• Сцинтиграфия миокарда;

• Магнитно-резонансная томография;

• Коронароангиография.

ЭКГ - один из важных методов диагностики ишемии миокарда. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого эпизода. На ЭКГ регистрируется умеренное смещение сегмента ST вниз от изоэлектрической линии и изменение зубца Т, который уплощается, становится двухфазным, малым отрицательным - «коронарный» зубец Т. После купирования приступа стенокардии изменения на ЭКГ исчезают. Возможны разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости. Связь изменений ЭКГ со стенокардией более доказательна в тех случаях, когда они регистрируются во время физической нагрузки.

Коронарография позволяет установить распространение и выраженность атеросклеротических изменений коронарного русла, что необходимо, если обсуждается вопрос о хирургическом лечении.

Цель терапии стенокардии

1. Улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти и соответственно увеличить продолжительность жизни;

2. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.

К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС: Рациональная диетотерапия, ЛФК, систематические прогулки, контроль за АД, курортное лечение, регулярное проведение ЭКГ.

Медикаментозное лечение

1. Антиангинальные препараты

   • бета - блокаторы – пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол, бетаксолол, пиндолол, карведилол.

   • антагонисты кальция – нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин, лацидипин, кордипин, дилтиазем, верапамил.

   • нитраты – нитроглицерин, нитроминт, нитрокор, нитроспрей, нитронг форте.

   • нитратоподобные препараты: молсидомин, сиднофарм, корватон, диласидом.

2. Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты): аспирин, тромбо АСС, аспирин кардио, кардиомагнил, клопидогрель, тиклопедин.

3. Гиполипидемические препараты:

• статины

• фибраты

• никотиновая кислота

• секвестранты желчных кислот

• полиненасыщенные жирные кислоты.

Необходимо помнить об осторожном приеме антиагрегантов у больных с язвенной болезнью, хроническим гастритом. Обращать внимание на цвет кала! При ЯБ – аспирин-кардио, тромбо асс (кишечнорастворимый аспирин)

Хирургическое лечение

Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III – IV) , несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов коронароангиографии и зависит от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.

Реваскуляризация миокарда включает

- Транскутанная ангиопластика с установкой металлического каркаса – эндопротеза(стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезание бляшки специальным атеротомическим катетером.

- АКШ – аорто-коронарное шунтирование ( наложение обходного анастомоза и венозного шунта). Цель – восстановление кровоснабжения ишемизированного участка миокарда.

В настоящее время наметилась тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты.

Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от:

- раннего выявления болезни;

- соблюдение режима приема прописанных лекарств;

- изменение образа жизни и устранение факторов риска.

ПРОФИЛАКТИКА:

Первичная – устранение факторов риска ИБС – оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска:

- физическая активность

- снижение массы тела

- снижение калорийности диеты, сбалансированное питание с ограничением жареной и жирной пищи, соли, гиполипидемическая диета

- прекращение курения, сокращение алкоголя

- Адекватное лечение АГ, сахарного диабета.

Вторичная – адекватное лечение ИБС.

Диспансеризация:

- посещение врача кардиолога (терапевта) 1 раз в 6-12 мес,

- ЭКГ, ЭхоКГ,

-проведение нагрузочных проб, холтеровское СМЭКГ,

- суточное мониторирование АД,

- определение липидного профиля и уровня физической активности,

- коррекция факторов риска,

- «Коронарные клубы» - новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС.

- назначение терапии, АКШ.