VII. Индукция в анестезию.

Используемая схема индукции в анестезию определяется особенностями исходного состояния пациента. У больных с компенсированной ХСН может быть выбрана индукция с применением пропофола. У пациентов высокого риска в качестве основного агента индукции рекомендуется кетамин в дозе 2,5 – 3 мг/кг. Вне зависимости от выбранного гипнотического препарата, его введению должно предшествовать назначение фентанила в дозе 3-5 мкг/кг . Для обеспечения миоплегии необходимо использовать пипикурония бромид (ардуан) в дозе 0,15 мг/кг. После угнетения дыхания аппарат ИВЛ переводится в режим принудительной вентиляции легких по объему. Перед интубацией необходимо выполнить орошение ротоглотки и гортани 10% раствором лидокаина. После интубации, под контролем ларингоскопии, вводится пищеводный датчик ТПЭхоКГ.

Далее выполняется катетеризация правой внутренней яремной вены двухпросветным катетером и интродьюсером 8F, устанавливается катетер Swan – Ganz. Выполняющий эти манипуляции врач должен быть одет в стерильное операционное белье, обработка мест пункций соответствует правилам обработки операционного поля.

VIII. Интубация двухпросветной трубкой и однолегочная вентиляция легких.

Основной этап вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты выполняется в условиях однолегочной (правосторонней) вентиляции. Учитывая трудности, связанные с вентиляцией верхней доли правого легкого при использовании правосторонних двухпростветных трубок, необходимо применять левосторонние трубки. При выборе размера надо придерживаться следующих рекомендаций.

Пол	Рост	Размер трубки (Fr)
Женщины	Менее 160 см 160 см и более	35 37
Мужчины	Менее 170 см 170 см и более	39 41

Двухпросветную трубку проводят дистальной вогнутой кривизной кпереди и сразу после введения в гортань поворачивают на 90 градусов в сторону интубируемого бронха. Затем трубку продвигают до появления сопротивления, средняя глубина введения (от зубов) составляет 29 см. Необходимо подтвердить правильное положение трубки по специальному протоколу, после чего в обязательном порядке выполнить контрольную фибробронхоскопию. Правильность функционирования двухпросветной трубки необходимо проверять после каждого изменения ее позиции и изменения положения больного.

Протокол проверки положения двухпросветной трубки

1.Вначале раздувают как эндобронхиальную, так и эндотрахеальную (5-10 мл) манжетки. В эндобронхиальную достаточно ввести 1- 2 мл воздуха, чтобы добиться герметизации. Вентиляция через оба просвета эндотрахеальной трубки должна вызывать запотевание на внутренней поверхности прозрачной пластиковой трубки, сопровождаться движениями обеих половин грудной клетки и дыхательными шумами в обоих легких.

2. Проверку проводят следующим образом. Раздувают обе манжетки, а просвет трахеальной трубки закрывают зажимом. При этом дыхательные шумы выслушиваются только на стороне интубации и отсутствуют на контралатеральной стороне, куда обращено отверстие трахеальной трубки.

3. Если же дыхательные шумы продолжают выслушиваться в том и в другом легком, то это свидетельствует о расположении бронхиального отверстия трубки над килем трахеи.

4. Отсутствие дыхательных шумов над местом должного положения конца бронхиальной трубки и их выслушивание на стороне трахеальной заставляет предположить интубацию непредусмотренного бронха.

5.Точная репозиция трубки в этом случае требует следующей последовательности действий: освобождение от воздуха обеих манжеток; извлечение трубки до уровня, когда ее верхушка окажется выше киля трахеи; ротация трубки по ее длинной оси в нужную сторону; продвижение трубки вглубь до упора. Затем вновь раздувают обе манжетки и накладывают зажим на наружный конец трахеальной трубки. При этом дыхательные шумы на стороне трахеальной трубки должны исчезнуть, но появиться на стороне бронхиальной.

6.В последующем снимают зажим с конца трахеальной трубки и пережимают им конец эндобронхиальной трубки. Это приводит к тому, что дыхательные шумы начинают выслушиваться на трахеальной и исчезают на эндобронхиальной стороне.

7. Если поток воздуха через трахеальное отверстие трубки встречает сопротивление, то это может свидетельствовать либо о слишком глубокой, либо о поверхностной установке трубки. В первом случае после выкачивания воздуха из нижней манжетки восстанавливается вентиляция интубированного легкого. Во втором случае после освобождения от воздуха эндобронхиальной манжетки дыхательные шумы появляются в обоих легких.

После выполнения протокола проверки корректного расположения двухпросветной трубки, в обязательном порядке проводится фибробронхоскопический контроль. Через большинство двухпросветных трубок проходит фибробронхоскоп с наружным диаметром 3,6-4,2 мм. Когда бронхоскоп вводят через трахеальный канал правильно установленной левосторонней двухпросветной трубки, должно быть видно киль трахеи, трубку, входящую в просвет левого главного бронха, и проксимальную часть бронхиальной манжетки. Бронхиальная манжетка не должна выступать за киль трахеи. Если бронхиальная манжетка левосторонней двухпросветной трубки не видна совсем. то она может закрыть вход в левый верхний бронх; в этом случает рубку подтягивают кверху.

После интубации до момента торакотомии проводится двухлегочная вентиляция, однако бронхиальная и трахеальная манжеты остаются раздутыми для того, чтобы предотвратить смещение трубки. Основной этап вмешательства выполняется в условиях однолегочной вентиляции, после завершения операции, перед переводом пациента в ОАРИТ производится переинтубация однопросветной эндотрахеальной трубкой.

ИВЛ проводится в режиме контроля по объему, ДО 8 мл/кг, ЧД определяется показаниями капнограммы и анализа газового состава артериальной крови, FiO₂ поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения PaO₂ 100 – 150 мм рт.ст.