X. Поддержание адекватной центральной гемодинамики

Основной проблемой доперфузионного периода считается коррекция левожелудочковой сердечной недостаточности. Подходы к обеспечению адекватной центральной гемодинамики на этом этапе практически не отличаются от обычной кардиоанестезиологической практики.

Стартовая терапия предполагает применение дофамина в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин. При неэффективности этих мер начинают инфузию адреналина в дозе 0,03 – 0,1 мкг/кг/мин. Возможна комбинация адреналина и дофамина. Целью терапии в первую очередь является обеспечение адекватной перфузии органов, что должно подтверждаться отсутствием выраженных метаболических нарушений. При этом показатели центральной гемодинамики должны поддерживаться на уровне значений, при которых больной жил в дооперационном периоде. На этом этапе анестезии не должно практиковаться достижение нормальных показателей центральной гемодинамики путем применения высоких доз инотропных препаратов.

XI. Искусственное кровообращение

Искусственное кровообращение проводится по стандартной методике. Канюляцию артериального русла выполняют после полной гепаринизации пациента (доза гепарина 300 Ед/кг), путем постановки артериальной канюли в восходящий отдел аорты. Канюляцию венозного русла выполняют путем раздельной канюляции верхней и нижней полых вен канюлями соответствующего диаметра. Перфузию проводят на аппаратах любой современной модификации, в артериальной позиции используются насосы роликового или центрифужного типов. Применяются одноразовые системы для экстрокорпоральной циркуляции с мембранным оксигенатором индивидуально подобранные по массо-ростовым показателям пациента. Предпочтение отдается оксигенаторам с минимальным трансмембранным градиентом и хорошими показателями теплообмена. Первичный объем заполнения контура циркуляции у взрослых моделей оксигенаторов, как правило составляет 1400-1600 мл и заполняется стандартным коллоидно-крислаллоидным перфузатом с добавлением раствора гепарина из расчета 5000 Ед на 1000 мл. раствора. Перфузионный индекс поддерживается в диапазоне 2,4 – 2,6 л/мин/м². Перфузию проводят при умеренной гипотермии 28-30ºС. Среднее перфузионное давление поддерживают в диапазоне 50-90 мм рт. ст. Управление режимами оксигенации проводится путем изменения концентрации FiО₂ в смеси газов кислород/воздух подаваемой в оксигенатор, а так же путем изменения потока газа. При этом pO₂ в артериальной крови поддерживают в диапазоне 150-250 мм рт.ст., а pCO₂ в диапазоне 33-38 мм рт.ст. Контроль системной гепаринизации выполняется путем измерения АВС, которое поддерживают в диапазоне > 480 секунд. Забор проб крови во время перфузии проводят каждые 30 минут.

Вопрос об интраоперационной защите миокарда донора обсуждается в соответствующем разделе. Как правило, выполняется защита внутриклеточным холодовым кристаллоидным раствором Кустадиол, в случае своевременной доставки донорского сердца (в течении 3 часов), дополнительной защиты в виде внутрикоронарной перфузии миокарда не требуется.

XII. Постперфузионный период

Отключение ИК и переход к самостоятельной сердечной деятельности мало отличаются от рутинной кардиоанестезиологической практики. Из особенностей можно выделить нарушения ритма, связанные с денервацией сердца и повышенную вероятность развития правожелудочковой сердечной недостаточности. Все лечебные мероприятия должны проводится при тщательном контроле показателей центральной гемодинамики и картины ТПЭхоКГ.

XII. 1. Лечение нарушений ритма

Наиболее вероятный вариант - развитие брадикардии, связанной с денервацией сердца или с дисфункцией синусового узла. Цель терапии – поддержание ЧСС – 100 – 110/мин. Предпочтительнее использование миокардиальной двухкамерной ВЭКС. В случае неэффективности электрофизиологических методов возможно применение β – агониста (изопротеренол 0,025 – 0,1 мкг/кг/мин).

При развитии тахиаритмий подходы мало отличаются от обычной кардиоанестезиологической практики. Наджелудочковые нарушения ритма требуют назначения амиодарона, первоначально медленно болюсно в дозе 3 мг/кг, затем постоянная инфузия 1 мг/мин, через 6 часов снижение дозы до 0,5 мг/мин. Возможно использование β – блокаторов, предпочтение необходимо отдавать селективным препаратам с коротким периодом действия (эсмолол 0,25 мг /кг болюс, затем инфузия 0,05 мг/кг/мин или метопролол 1-2,5 мг болюс, не более 15 мг). При развитии желудочковых тахиаритмий применяется лидокаин, болюсно в дозе 2 мг/кг, амиодарон по указанно выше схеме, при неэффективности - инфузия лидокаина 1 мг/мин.

XII. 2. Интенсивная терапия сердечной недостаточности должна быть направлена на достижение следующих параметров:

1. СИ > 2,0 л/мин/м² 2. ИУО> 36 мл/м²

3. 1200 дин*сек.*см^-5*м²< ИССС < 2000 дин*сек.*см^-5*м²

4. ИЛСС < 230 дин*сек.*см^-5*м²

5. АДсис >90 мм рт.ст., АД ср >60 мм рт.ст.

6. ДЗЛК 12-16 мм рт.ст.

6. ИГДО - 680 – 800 мл/кг.

7. ЧСС 100 – 110/мин

7. SvO₂>65%

8. Содержание лактата венозной крови менее 2,5 ммоль/л, отсутствие метаболического ацидоза.

Первоначальная мера по обеспечению адекватной гемодинамики – нормализация преднагрузки сердца. Цель терапии – обеспечить ДЗЛК в диапазоне 12 – 16 мм рт. ст. и индекса глобального диастолического объема (ИГДО) в диапазоне 680 – 800 мл/кг.

Для регуляции сосудистого тонуса необходимо использовать инфузию норадреналина в дозе 0,05 – 0,2 мкг/кг/мин. Цель терапии: обеспечение ИССС в диапазоне 1200 - 2000 дин*сек.*см^-5*м² .

При левожелудочковой сердечной недостаточности стартовая терапия предполагает применение дофамина в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин или добутрекса в дозе 3 – 15 мкг/кг/мин или. При неэффективности этих мер переходят на инфузию адреналина в дозе 0,03 – 0,1 мкг/кг/мин. Возможна комбинация адреналина и дофамина, совместного применения адреналина и добутрекса надо избегать ввиду антагонистического взаимодействия.

Показанием к установке ВАБК считается превышение дозы адреналина более 0,1 мкг/кг/мин, на фоне которого не удается достигнуть:

1. Стабильного диуреза более 1,0/кг/час. 2. SvO₂ > 60% (PvO₂ > 30 mmHg)

3. Тенденции к снижению ДЗЛК (ДЗЛК > 18 mm Hg).

4. Прогрессивного увеличения СИ (СИ<2,0 л/мин/м²) 5. Снижения проявлений метаболических нарушений.

При постановке диагноза правожелудочковой сердечной недостаточности (ПСН) необходимо опираться на следующие диагностические критерии:

1. Снижение производительности сердца при отсутствии выраженных нарушений сократительной способности левого желудочка (ЧПЭхоКГ) и увеличения давления в левом предсердии (ДЗЛК<16 мм рт.ст.)

2. Снижение производительности правого желудочка. Снижение ФВ правого желудочка (PiCCO plus, ЧПЭхоКГ). Снижение градиента между ЦВД и ДЛАср менее 5 мм рт.ст.

3. Выраженное увеличение ЛСС (ИЛСС более 250 дин*сек.*см^-5*м²). Повышение ДЛА ср более 25 мм рт. ст., при нормальном уровне ДЗЛК.

Терапия ПСН предполагает комбинацию инотропных препаратов и вазодилататоров малого круга в условиях адекватной преднагрузки правого желудочка. Цели терапии: 1. СИ > 2,0 л/мин/м² 2. ИУО> 36 мл/м²

3. ИЛСС < 250 дин*сек.*см^-5*м²

5.ДЛА ср < 25 мм рт.ст.

6. Градиент между ЦВД и ДЛА ср >7 мм рт.ст.

7. ФВ правого желудочка более 40%

8. КДО правого желудочка/КДО левого желудочка < 1,3

6. АДсис >90 мм рт.ст., АД ср >60 мм рт.ст. 7. Регресс метаболических нарушений, SvO₂>65%

Инотропная терапия. Стартовая терапия – добутрекс (5 – 15 мкг/кг/мин). Препарат выбора - левосимендан (нагрузочная доза 24 мкг/кг за 60 минут, далее инфузия 0,2 мкг/кг/мин, возможно повышение дозы до 0,3 мкг/кг/мин). Могут быть использованы ингибиторы фосфодиэстеразы. Милринон, нагрузочная доза 50 мкг/кг за 60 минут, далее инфузия 0,5 мкг/кг/мин, препарат не зарегистрирован в России. В случаях рефрактерной ПСН дополнительно назначается адреналин (0,05 – 0,1 мкг/кг/мин), избегать комбинации с добутрексом. Если указанные меры в сочетании с адекватной вазодилатацией малого круга не приводят к успеху, назначается ВАБК или рассматривается вопрос о выполнении правого обхода.

Вазодилататоры малого круга. Перед использованием этой группы препаратов необходимо убедиться в том, что параметры ИВЛ содействуют вазоплегии малого круга: поддерживается гипокапния (PaCO₂ в диапазоне 20- 25 мм рт.ст.), умеренная гипероксия (PaO₂ в диапазоне 150- 250 мм рт.ст.). Стартовая терапия – нитропруссид натрия 0,3 – 1 мкг/кг/мин. Препарат выбора – оксид азота (NO). Ингаляция в дозе 10-20 ppm, при необходимости до 80 ppm. В случаях выраженной артериальной гипотонии возможна комбинация оксида азота с норадреналином (0,03 – 0,1 мкг/кг/мин). Препараты резерва: простагландин Е₁ (вазопростан, инфузия 5 – 8 нг/кг/мин).