Клиническая картина

Выделяют следующие клинические формы ВПГ: типичная, линейная, гангренозная, зостериформная (характеризуется расположением высыпаний по ходу того ил иного нерва конечности, ягодицы, лица и сопровождается миалгией), герпетическая экзема Капоши.

По течению различают острую и хроническую герпетическую инфекцию, которая может быть легкой (1-3 рецидивов в год); средней тяжести (4-6 рецидивов в год); тяжелой (7-12 рецидивов в год); крайне тяжелой – 13-26 раз в год) и хронической персистирущей.

Инкубационный период при ВПГ составляет в среднем 6 дней (от 2 до 12 дней).

Излюбленной локализацией простого герпеса являются участки вокруг естественных отверстий: крылья носа, углы рта и красная кайма губ, половые органы. Простой герпес характеризуется появлением сгруппированных пузырьков размером от 1,5 до 2 мм располагающихся на фоне эритемы и отечности кожи. Обычно за 1-2 суток герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом и незначительной болезненностью. Пузырьки содержат прозрачный экссудат, который через 2-3 дня мутнеет. При разрешении пузырьков образуются полициклические болезненные эрозии на гиперемированном фоне (по переферии эрозий гиперемированный венчик). Постепенно поверхность эрозий покрываются белесовато-желтым налетом, образуются корки, на местах разрешившихся элементов остается временная пигментация. Изменение общего состояния в виде повышения температуры, слабости, миалгий и головной боли, наблюдаются у 30% пациентов, изменения регионарных лимфатических узлов – у 75%.

Среди поражений слизистой полости рта различают герпетические гингивиты, стоматиты и глосситы. При данной локализации пузырьки быстро вскрываются и при клиническом обследовании чаще всего видны, слившиеся резко-болезненные эрозии с гиперемированным венчиком и белесовато-желтым налетом на их поверхности. У пациентов значительно выражена интоксикация, отмечается нарушение приема пищи и возможно нарушение речи, за счет отечности и увеличения языка в размерах и характерной локализации высыпаний. Могут наблюдаться вторичные токсикоаллергические процессы приводящие к отеку гортани.

Одной из наиболее частых клинических разновидностей простого герпеса является генитальный герпес.

Герпетические поражения у женщин локализуются на половых губах, клиторе, промежности, влагалище, перианальной области, шейке матки.

У мужчин герпетические высыпания на половых органах не­редко носят ограниченный характер. Локализуются на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной бороздке («венечной»), ре­же - на головке и стволе полового члена. При этом может наблюдаться умеренно выраженный регионарный лимфаденит. При вовлечении в процесс слизистой оболочки уретры появля­ется болезненность при мочеиспускании и небольшие серозные выделения из уретры. При генитальном герпесе инфекция может распространяться на мочевой пузырь. Ре­цидивы генитального герпеса могут протекать на фоне недомо­гания, субфебрильной температуры, головной боли, так же отмечаются субъектив­ные расстройства (зуд, жжение, болезненность).

Клиническая картина генитального герпеса обычно харак­теризуется везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями, возникающими на эритематозно-отечной коже и слизистой обо­лочке полового члена, вульвы, влагалища, цервикса, промежно­сти. Поражения, вызванные ВПГ-1 или ВПГ-2, клинически не различаются. Больной может быть инфицирован обоими типа­ми ВПГ одновременно.

Диагностика

Диагноз простого герпеса ставится на основании:

1. Характерной клинической картины

2. Реакции прямой или непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к ВПГ-1 и ВПГ-2

3. ДНК диагностики (полимеразная цепная реакция)

Лечение

К задачам терапии простого герпеса относиться: ускорение сроков разрешения клинических проявлений; сокращение продолжительности экскреции вируса в местах поражения; уменьшение выраженности симптомов болезни; сокращение частоты и тяжести рецидивов (увеличить продолжительность ремиссии). В лечении используются такие противогерпетические препараты как: аномальные нуклеотиды (ацикловир), валцикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир), видарабин, рибаверин); специфические ингибиторы (бонафтон, риодаксол, флореналь, теброфен, оксалин, алпизарин, флакозит, хелепин, ДНК-аза, РНК-аза); интерфероны (реаферон, лейкинферон (ампулы - 10 тыс. МЕ), цитоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) - ампулы 100, 500 тыс. МЕ, 1 млн. МЕ, суппозитории по 40 тыс. МЕ, мазь 40 тыс. МЕ/г, герпетическая поливалентная вакцина (вводят внутрикожно по 0,1-0,2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2- 3 дня; на курс 10 инъекций), панавир (внутривенно по 5,0 мл на курс 3-5 инъекций).

Для лечения простого герпеса из средств наружной терапии применяют мази, содержащие противовирусные вещества: мазь ацикловира (зовиракс, виролекс, дравир), гель панавир, интерфероновую мазь, 3% оксолиновую, 2-5% теброфеновую, 0,5% риодоксоловую, 0,5-1% бонафтоновую, спиртовые растворы анили­новых красителей, 2% р-р жидкости Бурова, 5% дерматоловую мазь.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям относятся: усиление специфического иммунитета, лечение интеркуррентных заболеваний, устранения факторов патогенеза, раннее лечение проявлений простого герпеса.

Подтема 2: Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (Herpes zoster) – острое заболевание вирусной природы, возникающее при реактивации вируса Varicella zoster, в черепно-спинномозговых ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в соответствующие дерматомы. Характерна острая односторонняя боль, вслед за которой появля­ется сыпь — везикулы или пузыри. Основное осложнение — постгерпетическая невралгия, вторичная пиодермия, гангренизация.

Этиология

Вирус Varicella zoster, нейротропный вирус, являющийся также возбудителем ветря­ной оспы.

Патогенез

При ветряной оспе вирус Varicella zoster из эпидермиса проникает в дерму, внедряется в окончания чувствительных нервов и транс­портируется по аксонам в черепно-спинно-мозговые ганглии, где депонируется в ла­тентном состоянии. Иммунитет к вирусу Varicella zoster у переболевших ветряной ос­пой выражен недостаточно. Поэтому даже незначи­тельного его снижения достаточно для ре­активации вируса. Когда она происходит, вирус вновь транспортируется по чувстви­тельным нервам, но в другом направлении – из ганглия в кожу. Его передвижения сопровождаются невритом, поэтому заболевание начинается с боли, и только затем в соответствующем дерматоме появляются болезненные высы­пания. Локализация боли зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация ви­руса. Опоясывающий лишай поражает зону иннервации тройничного нерва, шейные, грудные, поясничные или крестцовые дерматомы. Постгерпетическая невралгия обу­словлена, как правило, рубцовой поствоспалительной деформацией нер­ва.

Эпидемиология

• Болеют, как правило, люди среднего и пожилого возраста, две трети больных старше 50 лет, 5% — младше 15 лет. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин всех рас.

• Большинство людей старше 20 лет инфицировано вирусом Varicella zoster в следствии перенесенной ветряной оспы.

• В США ежегодно регистрируют около 500 000 случаев свежего заболевания. Вероятность заболеть в течение жиз­ни составляет 10—20%. Примерно 5% за­болевших — ВИЧ-инфицированные, 5% — онкологические больные. На долю рециди­вов опоясывающего лишая приходится ме­нее 1%.

• Опоясывающим лишаем страдают 25% ВИЧ-инфицированных (это в 8 раз превы­шает средний показатель для возрастной группы 20—50 лет); 7—9% больных, пере­несших трансплантацию почки или сердца. Рецидивы опоясывающего лишая чаще встречаются на фоне иммунодефицита.

• При контакте детей с взрослыми больными опоясывающим лишаем – может развиться ветряная оспа.

Факторы риска

• Основной — снижение специфического им­мунитета к вирусу Varicella zoster, которое происходит с возрастом (большинство боль­ных старше 55 лет). Злокачественные ново­образования (особенно гемобластозы), им-муносупрессивная терапия, химиотерапия, лучевая терапия, ВИЧ-инфекция.

Пути и способы заражения

По сравнению с ветряной оспой контагиозность примерно в 3 раза ниже. При контак­те с больным опоясывающим лишаем про­исходит заражение ветряной оспой воздуш­но-капельным путем.

Течение

Продромальный период: Боль и парестезии по­являются в среднем за 3-5 суток до высыпа­ний (от 1 до 14 дней). Развиваются явления, характерные для общего инфекционного заболе­вания, — повышение температуры тела, чувство недомогания, общая слабость, головная боль, нередко с тошнотой и рвотой (у 5% больных). Беспокоит боль в пораженном дерматоме (колющая, жгу­чая, пронизывающая, стреляющая, режу­щая, дергающая, сверлящая), болезненность при пальпации и парестезии (онемение, по­калывание, зуд, жжение). Формируется гипе­рестезия (неболевые стимулы вызывают боль).

Клинические проявления

Вы­сыпания локализуются по ходу нерва на любом участке кожного покрова и сли­зистых оболочек: на туловище в зоне межреберных нервов, на конеч­ностях, по ходу ветвей тройничного нерва, на голове, лице. В течение первых 48 часов формируются пузырьки и пузыри. далее содержимое появившихся везикул мутнеет, что придает сходство с пустулой, а после их вскрытия – образуются эрозии и корки.

Пузырьки заполнены прозрачной жид­костью, иногда геморрагическим содержи­мым. Окружающие ткани гиперемированы и отечны, очертания округлые или овальные, нередко с пупковидным вдавлением в центре, элементы расположены сгруппировано.

Высыпания локализуются в области грудных дерматомов (50% случаев), зоне иннервации тройнич­ного нерва (10—20%), пояснично-крестцовые и шейные дерматомы (10—20%). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются пора­жение нескольких дерматомов (как соседних, так и удаленных друг от друга) и реци­дивы опоясывающего лишая.

Возможно поражение слизистых оболочек. При этом везикулы и эрозии располагаются на слизистой оболочки полости рта, влага­лища или мочевого пузыря (в зависимости от пораженного ганглия).

Региональные лимфатические узлы увеличиваются и характеризуются болезненностью.

Буллезная форма характеризуется появлением пузырей на фоне эритемы и отечной кожи. Нередко пузыри имеют характер многокамерных, склонных к слиянию. После вскрытия – образуются обширные эрозивные дефекты. Нередко на их поверхности выявляются признаки вторичной пиодермии.

В тяжелых случаях, при трофических нарушениях, образуются язвенно-некротиче­ские поражения с некротическим повреждением части или всего дерматома, покрытые плотными корками (некротическая форма). Разрешение вы­сыпаний наступает в сроки от одного до 2-х месяцев, с образованием рубцов.

У небольшой части больных (2-4 %) опоясывающий лишай вначале протекает как локализованная форма, но в дальнейшем про­цесс на коже приобретает диссеминированный характер, выходящий за пределы, пораженного дерматома (генерализованная форма).

Офтальмологическая разновидность опоясывающего лишая ха­рактеризуется выраженными стреляющими болями и тяжестью течения, что опреде­ляется анатомическими особенностями глазной ветви тройничного нерва, иннервирующего глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазухи. Возможно поражение роговицы, конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, цилиарного тела. Клиническая картина характеризуется светобоязнью, блефароспазмом, слезоте­чением.

Вирус, проникая из глаза в субарахноидальные пространства, может вызывать картину менингоэнцефалита. При этом наряду с головной болью, тошнотой, рвотой, симптомом Кернига-Брудзинского отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика.

Поражение клеток коленчатого ганглия характеризуется три­адой Хунта - парез лицевого нерва, боли в ухе и пузырьковые высыпания по ходу пораженного нерва. При поражении узлов блуж­дающего и языкоглоточного нервов наблюдаются односторонние герпетические высыпания на слизистых оболочках твердого и мягко­го неба, зева, задней трети языка и глотки. Покрышки пузырьков быстро разрываются, при этом образуются мелкие болезненные эрозии с фестончатыми краями.

Постгерпетическая нев­ралгия: жгучие, стреляющие, дергающие бо­ли продолжаются неделями, месяцами, го­дами после исчезновения сыпи.

Гистопатология

Внутриклеточный и межклеточный отек эпидермиса с об­разованием пузырьков в верхних отделах росткового слоя, баллонирующая дегенерация и дистрофия цитоплазмы клеток, наличие ги­гантских клеток, содержащих несколько ядер с эозинофильными включениями. В дерме обнаруживается слабовыраженная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами, которые имеют тен­денцию к миграции в эпидермис.

Дифференциальный диагноз

• Явления продромального периода – необходимо дифференцировать от мигрени, стенокардии, плеврита, «острого жи­вота», заболеваний суставов и позвоночника.

• Высыпания на коже – от простого герпеса; аллергического и контактного дерма­тита, ро­жи, некротического фасциита.

• Поражения слизистых оболочек – от простого герпеса и многоформной экссудативной эритемы.

Дополнительные исследования

• ЭКГ - проводят в продромальном периоде для ис­ключения стенокардии.

• Рентгенография, КТГ - проводят в продромальном периоде для ис­ключения заболеваний легких, плевры, ор­ганов брюшной полости и органических за­болеваний ЦНС.

• Проба Тцанка - в соскобах со дна везикул и в их содержи­мом обнаруживают гигантские или много­ядерные клетки.

Диагностика

• Полимеразная цепная реакция позволяет выявить вирус в содержи­мом или соскобе со дна везикул.

• Выделение вируса в культуре клеток

Осложнения

Местные - вторичная пиодермия, постгерпетическая невралгия, гангренизация.

Общие - менингоэнцефалит, нарушения мозгового кровообраще­ния, глазная форма опоясывающего лишая, синдром Ханта (поражение коленчатого ганглия лицевого нерва), парезы, попереч­ный миелит, пневмония, гепатит, перикар­дит, миокардит, панкреатит, эзофагит, эн­тероколит, цистит, артрит, диссеминирован-ное поражение кожи, бактериальные супер­инфекции.

Постгерпетическая невралгия возни­кает более чем у 40% больных старше 60 лет. В одном из крупных исследований боль со­хранялась в течение месяца после появле­ния высыпаний у 60%, в течение 3 мес — у 24% и в течение 6 мес — у 13% больных. Ча­ще всего постгерпетическая невралгия воз­никает при глазной форме опоясывающего лишая.

Диссеминированная инфекция на­блюдается у 10% больных, обычно на фоне иммунодефицита. Этот диагноз ставят, ес­ли обнаруживают более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ни­ми дерматомов.

Парезы возникают у 5% больных, обычно при поражении черепных нервов.

Лечение

Лечение опоясывающего лишая должно быть комплек­сным.

Основные цели лечения — устранить боль, ускорить заживле­ние высыпаний, облегчить физические и ду­шевные страдания, предотвратить диссеминацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпети­ческой невралгии.

• Противовирусные препараты (ацикловир), препараты интерферона.

• С целью устранения воспаления нервов назначают нестероидные противовоспалительные средства (метиндол, диклофенак и др.)

• При генерализованной форме – кортикостероиды (преднизолон, дипроспан и др.)

• В целях купирования симптомов симпатальгии назначают ганглиоблокаторы - ганглерон по 1 мл внутримышечно (6—8 инъек­ций), пахикарпин по 0,05 г 3 раза в день.

• Антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, гентамицин), в случае присоединения вторичной инфекции или гангренизации.

• Наружное лечение включает противовирусные, антимикробные и кератопластические средства: анилиновые красители (растворы фукорцина и бриллиантовой зелени), интерфероновую, гелиомициновую мази.

На всех этапах лечения показано системное и местное лазеро-физиотерапевтическое воздействие (на аппаратах «МИЛТА», «РИКТА», «УЗОР», «УЛЬТРАТОН», «АВИМП» и др.)

Подтема 3: Бородавки

Распространенность папиллома-вирусной инфекции и разнообразие клинических проявлений, способность вызывать доброкачественные и злокачественные новообразования, трудности лечения – все это требует дальнейшего изучения данной патологии. Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) происходит при прямом контакте, заразительными являются папилломатозные разрастания, с которых вирус попадает на поверхность кожи и слизистых оболочек. ВПЧ относят к роду А семейства паповирусов, геном представлен кольцевидной двухспиральной ДНК с молекулярной массой 5106 Д. Диаметр вирионов около 55 нм, они не имеют оболочки, основная масса представлена структурными белками (основной белок и 10 дополнительных полипептидов). Капсид в форме икосаэдра, состоящий из 72 капсомеров. Широкий диапозон разновидностей ВПЧ, а сегодня это более 60 типов ДНК ВПЧ, приводит к возникновению разнообразных поражений кожи и слизистых оболочек.

Известно, что HPV-1, 3, 4 являются причиной подошвенных бородавок, HPV-2 – вульгарных на кистях, HPV-3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15 – вызывают плоские бородавки и бородавчатую эпидермодисплазию, HPV-6 – генитальные бородавки, HPV-11 – папилломы гортани и кондиломы, HPV-13, 32 – папилломы слизистой полости рта, HPV-16 – гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна. Диагностика типичных проявлений ПВИ не вызывает затруднений, сложным является определение «атипичных разновидностей», локализованных эндоуретрально, на шейке матки и на слизистой оболочке полости рта. В этих случаях дополнительными методами диагностики являются – гистологическое исследование, полимеразноцепная реакция (ПЦР) с типированием вируса, уретроцистоскопия и кольпоскопия. Основные методы терапии: деструктивные (электрокоагуляция, криотерапия, химиодеструкция, лазеродеструкция), системное и местное применение цитостатических, противовирусных, иммунных препаратов не всегда эффективны и сопровождаются значительным количеством осложнений. Это связано с труднодоступностью образований и техническими сложностями при проведении деструктивной терапии, а рецидивы, как правило, обусловлены реактивацией вируса. В связи с этим актуальным является вопрос не только диагностики папиллома-вирусной инфекции с типированием вируса, но и разработка эффективных методов лечения.

Патогенез

К факторам патогенеза относят генетические нарушения, приводящие к нейтрализации активности опухолевых супрессорных генов.

ПВИ может по своей значимости сравниться с множественными генетическими нарушениями, при этом ранние гены выполняют доминантную трансформирующую функцию, а способность белков Е6 и Е7 связывать белки р53 и Rb функционально эквивалентна по паре обоих аллелей. Возможно эти явления обеспечивают взаимосвязь ВПЧ и цервикальной неоплазии.

Многие авторы указывают на экспериментальные доказательства эндокринной модуляции ПВИ, обусловленной тем, что регуляторная область ВПЧ 16, содержит элемент, регулируемый глюкокортикоидами; например эстрогены могут усиливать транскрипцию вируса in vivo.

Приводятся данные о взаимосвязи между курением ПВИ. Так установлено уменьшение у курящих женщин количества клеток Лангерганса в цервикальном эпителии, что предполагает сниженную презентацию вирусного антигена и может приводить к его персистенции.

Иммунный ответ на наличие вирусной инфекции обычно опосредован клеточными механизмами, однако антитела к вирусным белкам, являются лишь свидетелями, так как не влияют на клиническое течение. Значимость состояния клеточного иммунитета, определяется высокой частотой вирусных поражений у больных с иммунодефицитом; кроме того спонтанная регрессия бородавок сочетается с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами.

Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе и интерфероны. Интерфероны , ,  снижают транскрипцию гена Е6 ВПЧ 16, а лейкорегулин и -интерферон могут ингибировать транскрипцию генов Е6/Е7 ВПЧ 16, 18 и 33 в иммортализованных клеточных линиях. Аналогичным образом, трансформирующий -фактор роста ингибирует продукцию Е6 и Е7 генов ВПЧ 16 и 18 в трансформированных ВПЧ кератиноцитах.

Имеются указания, на угнетение системы интерферонов при ПВИ, затрагивающее нарушения выработки эндогенных интерферонов -  и . Выявлены нарушения процессов ранней активации Т- и В-лимфоцитов, что определялось по низкому уровню фосфотидилинозитидов на мембранах иммунокомпетентных клеток, и сопоставимо с показателями при опухолях челюстно-лицевой области. Количество нормальных киллеров NK и HLA-Dr-несущих клеток уменьшено, с наибольшим их угнетением у больных с ВПЧ-16.

Установлено, что у ВИЧ-инфицированных больных более высокий риск цервикальной неоплазии, а течение ПВИ отличается тяжестью и продолжительностью. Не исключается механизм взаимодействия между ВПЧ и ВИЧ посредством иммуносупрессии или прямого нарушения транскрипции гена.

Описаны более частые и тяжелые поражения ВПЧ при использовании иммунодепрессантов после пересадки органов по поводу лечения злокачественных новообразований, а так же при транзиторной иммуносупрессии во время беременности. Снижение клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов, в очагах поражения, при ПВИ создает благоприятные условия для развития других урогенитальных инфекций.

Исследование эпителия при цервикальных неоплазиях позволяет часто выявлять одновременное присутствие ВПЧ 16 и ВПГ. Кроме того, ВПГ может изменять рост клеток иммортализированных ВПЧ 16/18.

Бактериологические исследования указывают на существенные качественные и количественные изменения вагинальной микрофлоры при наличии ПВИ ано-генитальной области. При этом установлено снижение облигатных микроорганизмов – лакто- и бифидумбактерий, что является важным исходя из защитной роли молочнокислых бактерий в отношении развития новообразований.

Клинические формы

Подошвенные бородавки (verrucae plantares) - располагаются в области подошвы, в местах наибольшего давления и трения при движении. Представляют собой участки гиперкератоза, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи, плоской или полушаровидной формы, размером от 0,5 до 5 см в диаметре, желто-серого цвета, плотной консистенции. При движении часто больные испытывают болевые ощущения. После удаления роговых масс обнаруживается кратерообразное углубление с сосочковидной поверхностью, а также незначительное (точечное) кровотечение.

Дифференциальный диагноз с мозолями, роговым папулезным сифилидом.

Вульгарные бородавки на кистях (verrucae vulgares) – наиболее часто встречаются в детском и юношеском возрасте. Локализуются на пальцах верхних конечностей, тыле кистей и ладонях. Обыкновенные бородавки представляют собой плотные, величиной 3-10 мм, плоские или полушаровидные, невоспалительные, чаще диссеминированные или малочисленные «узелки» розово-серого цвета, дольчатой структуры. Субъективных ощущений не вызывают.

Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем, бородавчатым туберкулезом.

Плоские бородавки (verrucae planae) – также чаще проявляются в детском и юношеском возрасте в виде множественных узелков желто-коричневого или телесного цвета, до 1 см в диаметре, с четкими границами на лице, тыле кистей, иногда в области наружных половых органов. Субъективных ощущений не вызывают, могут подвергаться самопроизвольному обратному развитию.

Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем, контагиозным моллюском.

Нитевидные бородавки (акрохориды) – появляются чаще после 30 лет, однако встречаются и в детском возрасте. Располагаются в подкрыльцовых впадинах, области паха, коже шеи, в периорбитальных областях. Представлены в виде слабо-пигментированных узелков, которые в дальнейшем вытягиваются и увеличиваются до 5-7 мм. При травматизации – возможна гиперемия и мацерация элементов.

Дифференциальный диагноз с бородавчатыми невусами.

Ано-генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) (condilomata acuminata) – пути инфицирования различные – сексуальные и бытовые контакты, при медицинских исследованиях, в родах. Инкубационный период после первичного инфицирования составляет от 2 месяцев и более. Заболевание часто развивается на фоне иммуносупрессии: эндокринопатии, вторичные иммунодефициты при инфекциях и воспалительных заболеваниях (ВИЧ, инфекции передающиеся половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза). В последние годы высокий процент (более 20%) занимает атипичная локализация. Наиболее часто у мужчин папилломы располагаются на головке полового члена, венечной борозде и внутреннем листке крайней плоти, реже вокруг наружного отверстия уретры; у гомосексуалистов в перианальной области. Частой локализацией у женщин являются большие и малые половые губы и перианальная область; реже во влагалище, на шейке матки и у наружного отверстия уретры. Вначале появляются сгруппированные сосочковидные узелки диаметром до 3-5 мм, мягкой консистенции, телесного или бледно-розового цвета. Поражения увеличиваются в размерах, превращаются в дольчатые сосочковидные разрастания чаще на узкой ножке (если ранее не подвергались криотерапии). Плоские или интраэпителиальные кондиломы не обнаруживаются невооруженным глазом, и определяются лишь при кольпоскопии и гистологическом исследовании шейки матки.

Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем, контагиозным моллюском, широкими кондиломами при сифилисе.

Эндоуретральные кондиломы - выступают в просвет уретры в виде ярко-розовых или опаловых мономорфных ворсинчатых образований, мягкой консистенции, величиной до 2-4 мм в диаметре, сидящих на тонкой и короткой ножке. Могут сочетаться с аногенитальными бородавками или быть в виде самостоятельной формы.

Гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна – имеют такую же локализацию, как и генитальные бородавки. Представлены бородавчотоподобным очагом, доходящим до 10 см в диаметре, возвышающимся над уровнем кожи, напоминающим «цветную капусту» или «петушиный гребень». На его поверхности сосочковидные выросты, вегетации, бородки с липким отделяемым, участки гиперкератоза.

Методы лечения

• деструктивные (электро-лазеродеструкция, химиодеструкция, радиоволновая хирургия);

• препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон, реаферон, виферон и др.);

• индукторы интерферона (циклоферон, неовир);

• препараты вилочковой железы (Т-активин, тималин и др.);

• цитостатические и антимитотические препараты (5-фторурацил, проспидин, подофиллин, подофиллотоксин);

• противовирусные препараты (оксолин, теброфен, бонафтон, гассипол);

• комбинированные методы (сочетание различных способов лечения).

Подтема 4: Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum)

Вызывается самым крупным фильтрирующим вирусом - Molitor hominis, заразительность которого доказана экспериментально (производилась прививка в кожу здоровых людей содержимого из «узелков» контагиозного моллюска). Передача вируса происходит при непосредственном контакте, а также через загрязненные предметы обихода, ванны, туалеты, бассейны, музыкальные инструменты, клавиатуру компьютеров. Чаще болеют дети. Но в последние годы в России отмечается рост заболеваемости среди взрослого населения, что связано с нарастающей иммуносупрессией (в тос числе при инфицировании ВИЧ) и эндокринной патологией (гипофункция щитовидной и половых желез, сахарный диабет). Инкубационный период – от 2 недель до нескольких месяцев.

На коже лица, шеи и кистей (у детей) или на коже наружных половых органов, лобка, живота и туловища (у взрослых) возникают «узелки», цвета нормальной кожи или серо-жемчужной окраски, в диаметре от 2 мм до 1 см, с четкими границами, правильными округлыми очертаниями, плотные на ощупь с кратерообразным («пупковидным») вдавлением в центре. При выдавливании пинцетом выделяется белая кашицеобразная масса. Субъективные ощущения отсутствуют или может быть болезненность при надавливании.

Диагностика

• клиническая картина;

• выделение кашицеобразной массы белого цвета при надавливании пинцетом;

• микроскопическое обнаружение «моллюсковых телец» - блестящих овальных клеток с крупными протоплазматическими включениями.

Методы лечения

• деструктивные (механическая деструкция и прижигание 2-5% йодной настойкой, электро-лазеродеструкция, химиодеструкция, радиоволновая коагуляция);

• препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон, реаферон, виферон и др.);

• индукторы интерферона (циклоферон, неовир);

• препараты вилочковой железы (Т-активин, тималин и др.);

• комбинированные методы (сочетание различных способов лечения).

Подтема 5: Розовый лишай (болезнь Жибера)

Заболевание представляет собой острый дерматоз воспалительного характера с предшествующими продромальными симптомами, склонностью к сезонному течению в осенне-зимний период. Впервые описал С. М. Gilbert (1860).

Эпидемиология

Наиболее часто болеют в возрасте 10-35 лет. Число заболевших возрастает весной и осенью.

Этиология и патогенез

Окончательно не выяснены; по-видимому, имеет место инфекционно-аллергический процесс c предполагаемой стрептококковой или вирусной этиологией. Многие исследователи высказывают предположение об инфекционной природе розового лишая, основываясь на следующих наблюдениях. Так, заболевание начинается с появления первичной «материнской бляшки». Через 7-10 дней возникают распространенные высыпания. Розовый лишай иногда развивается после ангины, гриппа, острого респираторного заболевания и сопровождается нарушением общего состояния больного. После заболевания остается иммунитет. Болеют иногда несколько членов семьи. Отмечается цикличность течения.

Клиническая картина

Заболевание примерно у половины больных начинается с появления «материнского пятна» (чаще наблюдается в клинике) или «материнской бляшки». Для материнского элемента характерны крупные размеры (около 3-5 см), яркая розовая окраска, правильные округлые или овальные очертания, четкие границы. Края материнского элемента могут быть слегка отечные, основание - несколько запавшее. Чешуйки, напоминающие гофрированную папиросную бумагу, располагаются по всей поверхности «материнского» элемента. «Материнский» элемент может располагаться на любом участке кожного покрова, но чаще он возникает в области груди, спины, живота или бедер. «Материнские бляшки» не всегда предшествуют распространению сыпи, нередко они уже регрессируют к моменту обращения больного к врачу.

Предшествующие продромальные симптомы больные не замечают, но они легко выявляются в процессе осмотра и сбора анамнеза: артралгии, головная боль, лихорадочное состояние. Чувство озноба может сохраняться и в период диссеминации высыпаний.

Через 7-10 дней после появления первичного очага возникает диссеминированная сыпь в виде мелких ярких отечных, розово-красных пятен овальных или округлых очертаний, с четкими границами, которые довольно быстро увеличиваются в размерах, достигая 1-2 см в диаметре. Через несколько дней кожа в центральной части приобретает желтоватый оттенок, роговой слой «сморщивается» и «растрескивается» на мелкие нежные чешуйки белого цвета, напоминающие смятую папиросную бумагу. После отшелушивания чешуек остается узкий «воротничок» рогового слоя, окаймляющий центральную буровато-желтую часть пятна. По периферии пятен сохраняется их изначально розовый цвет. Подобные элементы сравнивают с «медальонами». Своеобразно и расположение высыпаний: параллельно линиям Лангера (линиям натяжения кожи).

Высыпания в 25 % не сопровождаются субъективными ощущениями, 25% больных беспокоит сильный и 50 % - легкий зуд.

Кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп обычно не поражается. Высыпания постепенно бледнеют, чешуйки отпадают, в процессе инволюции остается временная пигментация. Слизистые оболочки поражаются крайне редко. Рецидивы, как правило, не возникают.

Наблюдаются атипичные формы розового лишая: уртикарная, везикулезная, папулезная. Редкой разновидностью является цилиндрический окаймленный лишай Видаля. При этой форме розового лишая возникают высыпания значительно большей величины (до 8 см в диаметре). Они розовато-красного цвета, со слабо выраженным шелушением, могут появляться самостоятельно или вместе с типичными высыпаниями розового лишая.

Осложнения

При нерациональном уходе и лечении розовый лишай осложняется экзематизацией или пиодермией. Особенно часто подобные явления наблюдаются в крупных складках кожи и на местах тесного прилегания одежды. В случае прогрессирования болезни возможно формирование эритродермии с сопутствующим полиаденитом.

Диагноз

Диагностика основывается на характерных клинических симптомах -наличие «материнского» и «дочерних» элементов, высыпания, напоминающие «медальоны» и локализующиеся по линиям Лангера.

Дополнительные сведения о продромальном периоде и сезонности течения подкрепляют диагноз.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с псориазом, вторичными сифилидами и себореидами.

От псориаза розовый лишай отличается наличием «материнской бляшки», в основном пятнистым, а не папулезным характером элементов, не возникающих обычно на волосистой части головы, лице, кистях и стопах, сравнительно быстрым регрессом этих высыпаний, отсутствием псориатической триады симптомов; расположением по линиям Лангера.

От себорейной экземы розовый лишай отличается наличием «материнского» элемента, расположением высыпаний на местах, нетипичных для себорейной экземы (не поражается лицо и волосистая часть головы). При себорейной экземе не наблюдается характерного для розового лишая расположения элементов по линиям Лангера; поверхность элементов покрыта обильными желтовато-серыми жирными чешуйко-корками. Шелушение при розовом лишае отрубевидное, напоминающее гофрированную папиросную бумагу.

Розовый лишай в отличие от сифилитической розеолы характеризуется более яркой окраской высыпаний, неодинаковой величиной и наличием чешуек, в то время, как сифилитическая розеола не шелушится.

Гистопатология

Наблюдается банальное воспаление в виде акантоза, паракератоза с неспецифическим периваскулярным воспалительным инфильтратом.

Лечение

Больным рекомендуют соблюдать гипоаллергенную диету (исключить раздражающую пищу: алкоголь, копчености, соленые и маринованные продукты, кофе, шоколад и др.). Им запрещается мытье на протяжении всего периода болезни.

Эффективно лечение антибиотиками широкого спектра (макролиды) и иммуностимуляторами (используется препарат интерферона – человеческий лейкоцитарный интерферон по 500 тыс. или 1 млн. ЕД в/м, лейкинферон 10 тыс. ЕД в/м или в ректальных свечах по 40 тыс. ЕД, реаферон, интрон -А; интерфероногены - неовир, ридостин и др.) в комплексе с антигистаминными (супрастин, кетотифен, тавегил, кларитин и др.) и гипосенсибилизирующими средствами (30% раствор тиосульфата натрия в/в по 2,0-3,0-5,0 мл через день - по 10 вливаний на курс лечения, 25 % раствор сульфата магния по 10,0 мл в/м № 10, препараты кальция – 10 % глюконат кальция в/м по 5,0 –10,0 мл №10, 10% хлорид кальция по 5,0-10,0 мл в/в № 10), нестероидными противоспалительными препаратами (метиндол, бутадион, ибупрофен и др.). Данное лечение наиболее эффективно у взрослых и детей с налиичием очагов хронической инфекции, ОРВИ, бронхитами, ангинами, синуситами.

При интенсивных воспалительных явлениях, экссудативном характере высыпаний, аллергических проявлениях, экзематизации назначают кортикостероидные препараты (преднизолон. дексаметазон, дипроспан и др.) в малых и средних дозах, аутогемотерапию.

Наружное лечение проводится мазями с антибиотиками и кортикостероидными гормонами типа «Гиоксизон», «Префузин», «Лоринден С», «Тридерм».

Прогноз

Благоприятный для жизни и выздоровления.

Профилактика

Не проводится, так как заболевание не повторяется.

Подтема 6: Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ)

Многоформная (многоморфная) экссудативная эритема – хронический дерматоз с острым началом, для ко­торого характерны полиморфные высыпания на коже и слизистых оболочках, циклическое течение и склонность к рецидивам, пре­имущественно весной и осенью.

Различают две формы многоформной экссудативной эритемы — инфекционно-аллергическую (идиопатическую) и токсико-аллергическую (симптоматическую).

Многоформная экссудативная эритема встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста обоего пола.

Этиология и патогенез инфекционно-аллергической формы окончательно не изучены. В пато­генезе этого заболевания определенное значение имеет фокальная инфекция, которая выявляется примерно у 70% больных (хрони­ческий тонзиллит, гайморит, пульпит, ринит и др.); у этих больных часто определяется повышенная чувствитель­ность к бактериальным аллергенам: стафилококковому, стрептокок­ковому, кишечной палочке, микоплазмам; большое значение придается вирусной инфекции (вирус простого герпеса).

При рецидивах у больных наблюдается подавление факторов естественной резистентности ор­ганизма, Т-клеточный иммунодефицит, значительное уменьшение числа розеткообразующих нейтрофилов и увеличение циркулирую­щих в периферической крови В-лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что у больных, страдающих инфекционно-аллергической формой экссудативной эритемы, имеет место циклический, обрати­мый, преимущественно весенне-осенний, нейтрофильный и Т-клеточный иммунодефицит. Причиной иммунодефицитного состояния является фокальная инфекция, во всяком случае она способствует быстрому развитию данного вида иммуносупрессии под влиянием таких факторов, как переохлаждение, вирусная инфекция, прием лекар­ственных средств, гелиомагнитные воздействия, которые часто пред­шествуют рецидиву многоформной экссудативной эритемы.

Этиологическими факторами токсико-аллергической формы чаще являются лекарственные средства: сульфаниламиды, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др. Не исключено значение алиментарного фактора и аутоиммунных процессов.

Клиническая картина.

Инфекционно-аллергическая многоформная экссудативная эритема обычно начинается остро: возникают недомогание, головная боль, боли в мышцах, суставах. Через 1—2 дня на этом фоне в течение нескольких дней появляются высыпания на коже, слизистой оболочке рта, красной кайме губ и гениталиях. Высыпания могут появиться только на коже или только на слизистых оболочках. Слизистая оболочка рта поражается примерно у трети больных; изолированное поражение рта наблю­дается примерно у 5% больных. Через 2-5 дней после появления высыпаний общие явления проходят, температурная реакция и не­домогание иногда держатся 2—3 недели.

Для МЭЭ характерно рецидивирующее тече­ние. Рецидивы обычно возникают весной и осенью. В редких случаях высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет.

На коже отмечается полиморфная сыпь: пятна, папулы, пузырьки, пузыри и волдыри. Излюбленная локализация высыпаний - кожа тыла кистей и стоп, разгибательной поверхности предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, кожа ладоней и подошв, лица и половых органов, слизистая оболочка полости рта.

Появляются отечные, резко ограниченные пятна или плоские папулы розово-красного цвета. Они быстро увеличиваются до размеров 2-3 копеечной монеты. Центральная часть высыпаний слегка западает и приобретает синюшный оттенок, а периферическая часть сохраняет розово-красный цвет (симптом «птичьего глаза» или «кокарды»). В центральной части элемен­тов могут возникнуть пузыри, наполненные серозным, реже гемор­рагическим содержимым. Пузыри могут появиться и на неизменен­ной коже. Субъективно отмечаются жжение, редко зуд.

Клиническая картина экссудативной эритемы на слизистой обо­лочке рта отличается клиническими проявлениями и характеризуется тяжелым течением и субъективными ощущениями. Высыпания чаще локали­зуются на губах, в преддверии рта, на щеках и твердом небе. Внезапно появляется разлитая или ограниченная отечная эритема. Спустя 1-2 дня на этом фоне образуются пузыри, которые существуют 2-3 дня, затем вскрываются и на их месте образуются очень болезненные эрозии, они могут сливаться в сплошные эрозивные участки, иногда захватывающие всю слизистую оболочку рта и губы. Эрозии могут покрываться желтовато-серым налетом, при снятии которого легко возникает паренхиматозное кровотечение. Симптом Никольского отрицательный. У одних больных возникает обширное поражение слизистой оболочки рта, а у других МЭЭ сопровождается лишь единичными ограни­ченными малоболезненными эритематозными или эритематозно-буллезными высыпаниями. На губах на поверхности эрозий образуются разной толщины кровянистые корки, которые значительно затруд­няют открывание рта. В случае присоединения вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет.

При распространенном поражении рта вследствие резкой болез­ненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотече­ния, невозможности открыть рот бывает затруднена речь, становится невозможным прием даже жидкой пищи, что резко истощает и ослабляет больного. Плохое гигиеническое состояние рта, наличие кариозных зубов, пародонтит отягощают процесс. Через 10-15 дней высыпания на коже начинают разрешаться и на 15-25-й день исчезают. На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 4-6 недель.

Токсико-аллергическая форма МЭЭ (синдром Стивенса-Джонсона) по характеру высыпаний, почти аналогична инфекционно-аллергической форме, но представляет собой тяжелейший вариант МЭЭ, протекающей со значительным на­рушением общего состояния. Высыпания могут быть распро­страненными или фиксированными. При распространенных высы­паниях на коже почти у всех больных поражается слизистая оболочка рта. Если процесс носит фиксированный характер, то при рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появлялись при предыдущем приступе болезни; одновременно вы­сыпания могут появиться и на других участках. Слизистая оболочка рта - наиболее частая локализация фиксированной разновидности токсико-аллергической формы экссудативной эритемы, причиной которой обычно является повышенная чувствительность к лекарст­венным средствам. Нередко пузыри возникают на внешне не изме­ненном фоне, эрозии на их месте заживают медленно. Иногда воспалительные явления присоединяются лишь после вскрытия пу­зырей.

Процесс начинается с тяжелой лихо­радки, которая продолжается длительное время и после появления сыпи. Наряду с типичными для экссудативной эритемы высыпаниями на коже и слизистых оболочках на фоне тяжелого общего состояния на губах, языке, мягком и твердом небе, задней стенке зева, дужках, иногда в гортани, на коже появляются пузыри. Образующиеся после вскрытия эрозии сливаются в сплошное или почти сплошное кровоточащее поражение. Часть эрозий покрывается серовато-белым налетом. Вследствие тяжелого поражения рта и губ больные не могут разговаривать, принимать пищу, даже жидкую. Процесс отягощается тяжелым поражением глаз. Развиваются конъюнктивит и кератит.

Токсико-аллергической форме МЭЭ не свой­ственна сезонность рецидивов. Обычно ей не предшествуют общие симптомы. Иногда общие явления, в основном в виде температурной реакции, могут сопровождать появление высыпаний при распрост­раненной разновидности заболевания. Возникновение токсико-аллергической формы экссудативной эри­темы, частота ее рецидивов зависят от контакта больного с этио­логическим фактором. Характер последнего, состояние иммунной системы организма определяют длительность течения рецидивов и тяжесть поражения при каждом из них.

Гистопатология.

Выявляются отек и воспалительная ин­фильтрация сосочкового и сетчатого слоев, преимущественно вокруг сосудов. При пузырной форме отме­чаются полости с серозным экссудатом под эпидермисом, в котором имеется небольшое количество нейтрофилов и эритроцитов. Эпите­лий, образующий покрышку пузыря, находится в состоянии некроза.

Дифференциальная диагностика.

В отличие от пузырчатки при МЭЭ отмечается быстрое начало с быстрой динамикой высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, сим­птомы Никольского и Асбо-Ганзена отрицательные, в мазках-отпечатках акантолитические клетки отсутствуют.

Острое начало, большая выраженность вос­палительных явлений, цикличность течения помогают дифферен­цировать эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки рта.

Герпетический стоматит отличается от экссудативной эритемы герпетиформным расположением высыпаний и полициклическими очертаниями эрозий, образующихся после вскрытия пузырей, лабораторным подтверждением (ПИФ и ПЦР) вируса простого герпеса. Несмотря на это, возможно развитие герпес-ассоциированной МЭЭ.

Синдром Стивенса-Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжелый вариант лекарственной болезни. Этот синдром в отличие от синдрома Стивенса-Джонсона сопровождается обширным отслоением эпи­дермиса; высыпания напоминают обожженную поверхность, как при ожоге II степени. Они чаще возникают вначале на лице, груди, спине, пораженная поверхность кожи может составить 80—90%. Первично возникает эритематозная сыпь, на фоне которой образу­ются крупные вялые пузыри; они легко вскрываются. Симптом Никольского резко положительный. Синдром Лайелла возникает обычно вслед за приемом какого-либо лекарственного средства.

Лечение

Каждый больной экссудативной эритемой должен быть обследован для выявления у него очагов фокальной инфекции, в первую очередь локализующейся в челюстно-лицевой области. Непременным условием успешного лечения таких больных является санация организма и прежде всего ликвидация очагов фокальной инфекции.

Общее лечение

• возможно использование антибиотиков широкого спектра действия (макролиды);

• препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон, реаферон, виферон и др.);

• гипосенсибилизирующие средства (10% кальция глюконат, 10% кальция хлорид, 10% тиосульфат натрия);

• антигистаминные препараты (кларитин, зиртек, телфаст, эриус);

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (нимесил, метиндол, индометацин, вольтарен и др.);

• в более тяжелых случаях применяют кортикостероидные препараты (дипроспан, преднизолон, дексаметазон и др.);

• препараты вилочковой железы (Т-активин, тималин и др.);

Лечение синдрома Стивенса—Джонсона

• кортикостероидные препараты (парэнтерально);

• дезинтоксикационные средства (гемодез, реополиглюкин);

• гипосенсибилизирующие средства;

• антибиотики (макролиды).

Наружное лечение на гладкой коже

• спиртовые растворы анилиновых красителей (фукорцин, 1% брилиантовый зеленый и др.);

• 2-5% дерматоловая мазь;

• 10% метилурациловая мазь;

• кортикостероидные мази («Целестодерм», «Афлодерм», «Адвантан», «Элоком», «Дермовейт») при ограниченных процессах.

Наружное лечение на слизистых оболочках

• обволакивающие средства (яичный белок, «Альмагель», «Маалокс» и др.);

• обезболивающие средства - полоскание новокаин-белковым раствором (1:1 0,5% раствор новокаина и яичный белок);

• растворы дубящих средств (настой коры дуба).

• противовоспалительные средства - водные растворы анилиновых красителей (1% раствор метиленовой сини);

• возможно назначение кортикостероидных мазей («Целестодерм», «Афлодерм», «Адвантан», «Элоком», «Дермовейт») при ограниченных процессах;

• репаративные средства.

2. Особенности преподавания на лечебном факультете

Студент должен уметь диагностировать, осуществлять лечение, в необходимых случаях оказывать экстренную помощь, проводить вторичную профилактику. Изучается этиология, патогенез простого и опоясывающего герпеса, бородавок, остроконечных кондилом, контагиозного моллюска, их эпидемиологическое значение, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика.

При изучении инфекционных эритем обращается внимание студентов на острое начало, весенне-осенние рецидивы и возможность локализации только на слизистых оболочках при экссудативной многоформной эритеме; на отсутствие рецидивов, характерные клинические признаки и раздражающее влияние воды при розовом лишае.