Сердечный ритм

В норме регистрируется синусовый ритм. Его характеристики следующие: 1) каждый зубец Р сопровождается комплексом QRS, 2) каждый комплекс QRS имеет перед собой зубец Р, 3) зубец Р направлен вверх в отведениях I, II и III, и 4) интервал PR длится более 0,12 с (три маленьких деления). При частоте сердечных сокращений от 60 до 100 ударов/мин говорят о нормальном синусовом ритме. Если ЧСС меньше, чем 60 ударов/мин, то это синусовая брадикардия, а при ЧСС больше 100 ударов/мин говорят о синусовой тахикардии. Другие аномальные ритмы (называемые аритмии или дисритмии) обсуждаются в главах 11 и 12.

Частота сердечных сокращений (чсс)

Стандартная скорость протяжки ЭКГ-бумаги составляет 25 мм/с. Следовательно,

или проще:

Тем не менее, может быть применен еще более быстрый метод. Просто отсчитайте число больших делений между соседними комплексами QRS, используя последовательность: 300 — 150 — 100 — 75 — 60 —50, которая соответствует значению числа сердечных сокращений в ударах/мин (см. рис. 4.13).

Когда пульс не является регулярным, то частота пульса вычисляется с помощью временных маркеров, разделенных 3-х секундным интервалом и расположенных вверху ЭКГ (рис. 4.13, способ 3).

Интервалы (pr, qrs, st)

Интервалы PR, QT и длительность QRS измеряются в стандартных отведениях (рис. 4.12). Для каждого из этих интервалов надо выбрать из всех отведений ЭКГ такое, в котором длительность этого интервала максимальна. PR-интервал измеряют от начала зубца Р до начала комплекса QRS. QRS-интервал — это ширина комплекса QRS, а границами интервала QT служат начало QRS и конец зубца Т. Нормальная продолжительность интервалов приведена в таблице 4.2. Там же перечислены патологические состояния, приводящие к изменению продолжительности этих интервалов.

Так как длительность интервала QT меняется с изменениями ЧСС (чем выше ЧСС, тем короче QT), то используется корригированный QT, который получается путем деления измеренного значения QT на квадратный корень из величины интервала R - R (см. пример на рис. 4.12). Когда значение ритма лежит в нормальных пределах (от 60 до 100 ударов/мин), то справедливо следующее правило: если интервал QT на глаз меньше, чем половина интервала между двумя соседними комплексами QRS, то длительность интервала QT лежит в нормальных пределах.

Положение оси QRS

Средняя электрическая ось QRS представляет собой суммарный вектор сил, возникающих в один и тот же момент времени в процессе деполяризации желудочков. Ее нормальное значение лежит в пределах от —30° до +90° (рис. 4.14).

Если ось QRS расположена под углом менее —30°, то говорят об отклонении оси влево, а если угол больше +90°, то об отклонении оси вправо. Точное положение электрической оси сердца может быть определено путем построения QRS-комплексов в различных отведениях в системе стандартных отведений (рис. 4.5), но этот процесс утомителен и редко бывает необходим.

Рис. 4.14. Нормальное среднее значение оси QRS лежит в заштрихованном секторе (от — 30° до + 90°). При расположении оси сердца под углом менее - 30° говорят об отклонении оси влево, а при угле более + 90° — об отклонении оси вправо. В таблицах на рисунке перечислены наиболее частые причины отклонения оси

На практике достаточно выяснить — является ли ось нормальной или она отклонена вправо или влево. Если необходимы более точные измерения, то может быть применен упрощенный метод, описанный ниже.

Как указывалось на рис. 4.5, каждое ЭКГ-отведение обладает (+) областью и (-) областью. Электрическая активность, направленная к (+) полюсу, вызывает появление на ЭКГ зубцов, направленных вверх, а к (-) полюсу — зубцов, направленных вниз. Для определения положения оси сердца исследуем комплексы QRS в отведениях I и И. Если QRS первично положителен в обоих отведениях (высота положительного зубца больше, чем отрицательного), то ось лежит в нормальных пределах (рис. 4.15). Если QRS в одном из отведений не является положительной, то речь идет об отклонении оси сердца. Для быстрой оценки положения оси сердца можно использовать следующий метод.

Яндекс.Директ

Электронные книги в М.ВидеоШикарный выбор моделей по выгодным ценам! Акции. Доп. онлайн-скидка 5%!teXet·PocketBook·Onyx·Ritmixmvideo.ru

Вначале рассмотрим специальный пример (рис. 4.16). Последовательность деполяризации желудочка представлена на рисунке стрелками от А до Е. Начальное отклонение (представляющее деполяризацию левой стороны перегородки) направлено в правую сторону пациента. Так как оно направлено в сторону от (+) полюса отведения I, то в этом отведении будет регистрироваться ярко выраженный зубец, направленный вниз. При распространении волны деполяризации вектор отклоняется вниз и влево, в результате чего в этом отведении вектор сил становится менее отрицательным:

Минуя стрелку С, электрический вектор приходит в (+) область отведения I, и на ЭКГ появляются зубцы, направленные вверх.

Итак, когда электрические силы вначале направлены в сторону от (+) электрода, а в конце направлены прямо на него, то средний электрический вектор бывает направлен точно вниз (в сторону стрелки С), перпендикулярно отведению I. Отметим также конфигурацию описываемого комплекса QRS. В него входит зубец, направленный вниз, за которым следует зубец, направленный вверх, причем оба они равны по величине (такой комплекс QRS называется изоэлектрическим).

Таким образом, когда в каком-либо отведении ЭКГ регистрируется изоэлектрический комплекс, то средняя ось перпендикулярна оси данного отведения.

Следовательно, упрощенное определение средней оси QRSзаключается в том, что выявляется отведение, имеющее комплекс QRS, наиболее близкий к изоэлектрическому; напомним, что направление средней оси в этом случае перпендикулярно оси данного отведения. Если средняя ось перпендикулярна отведению, она может быть направлена либо в сторону увеличения углов, либо в сторону их уменьшения. В нашем примере средняя ось может составлять либо +90°, либо —90°, так как изоэлектрический комплекс был обнаружен в отведении I. Для определения знака угла необходимо рассмотреть ЭКГ в отведении, которое перпендикулярно тому, в котором обнаружился изоэлектрический комплекс (которое, следовательно, параллельно средней оси). Если комплекс QRS направлен преимущественно вверх в этом перпендикулярном отведении, то средний вектор оси направлен в сторону (+) области данного отведения. Если комплекс QRS в изоэлектрическом отведении преимущественно отрицательный, то средний вектор направлен в обратную сторону от (+) области этого отведения. В нашем примере изоэлектрический комплекс проявляется в отведении I и, следовательно, нам остается найти отведение, перпендикулярное отведению I, то есть aVF (см. рис. 4.5, если это неясно).

Так как первичный комплекс QRS в отведении aVF направлен вверх, то средняя ось направлена в сторону (+) полюса aVF; она расположена под углом +90° к отведению I.

Итак, для определения средней оси комплекса QRS:

Исследуйте отведения I и И. Если комплекс QRS первично направлен вверх в обоих отведениях, то ось расположена нормально. Если нет, то:

Исследуйте шесть отведений и найдите отведение в котором комплекс QRS наиболее изоэлектричен. Средняя ось QRS является перпендикулярной оси данного отведения.

Найдите отведение, которое перпендикулярно тому, в котором содержится изоэлектрический комплекс. Если комплекс QRS в данном перпендикулярном отведении преимущественно направлен вверх, то средняя ось комплекса указывает на (+) полюс, но если комплекс QRS преимущественно направлен вниз — ось указывает в сторону (-) полюса.

Причины, которые вызывают отклонение электрической оси сердца влево или вправо от нормального положения, перечислены на рис. 4.14. И еще, вертикальное положение сердца у многих здоровых детей и подростков может вызвать отклонение средней оси вправо (>+90°).