Тема 1.4. Методологія страхування
1. Зміст та порядок укладання договору страхування.
2. Врегулювання претензій страхувальника.
3. Припинення дії договору страхування.
4. Причини відмови у виплатах.
Питання 1. Зміст та порядок укладання договору страхування
Договір – це взаємне зобов’язання, письмова або усна угода про права та обов’язки між державами, установами, підприємствами та окремими угодами.
Відповідно до Ст. 16 ЗУ «Про страхування» страховий договір – письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов’язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування, а страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Договір страхування укладається на основі усної або письмової заяви страхувальника та необхідних для укладання договору документів.
Етапи укладання страхової угоди:
1 етап - подання потенційним страхувальником заяви про бажання укласти договір страхування.
Заява про страхування відіграє у відносинах між сторонами страхової угоди особливу роль. Для страховика вона є документом, який: засвідчує волевиявлення заявника щодо укладання договору страхування; дає змогу отримати початкову інформацію щодо заявника та запропонованих на страхування ризиків; виконує якоюсь мірою рекламні функції, оскільки грамотно й красиво оформлений бланк заяви сприяє формуванню позитивного іміджу страховика в очах страхувальника; створює можливість проаналізувати подану інформацію та прийняти адекватне рішення щодо управління цим ризиком (згода або відмова); створює певну можливість убезпечити себе від шахрайства з боку страхувальника через відповідні застереження, які містить бланк заяви.
Отже, заява про страхування є найбільш поширеним засобом отримання першої інформації щодо ризиків, які потрібно застрахувати. Для кожного виду страхування зазвичай страховик заздалегідь розробляє бланк заяви з урахуванням специфіки цього виду страхування. Формат заяви, її структура залежить від виду страхування та обсягу інформації, яку потрібно мати страховику, щоб оцінити запропонований ризик.
Будь-яка форма заяви містить як загальні запитання (П.І.Б., адреса, паспортні дані, термін страхування, страхова сума, тощо), так і спеціальні, які описують безпосередньо даний ризик. Відповіді на ці запитання потрібні страховикові, щоб здійснити андерайтинг і визначитися щодо прийняття ризику на страхування.
Опрацювання страховиком заяви про страхування означає перехід до другого етапу страхової угоди – андерайтингу.
2 етап – андерайтинг, тобто розгляд страховиком запропонованого ризику з метою вирішення питання про прийняття його на страхування або відхилення пропозиції.
Андерайтинг – це процес прийняття ризику на страхування. Він є проміжною ланкою між поданням заяви та підписанням договору страхування (видачею страхувальнику поліса).
У процесі андерайтингу страховик стикається з двома групами небезпек. Перша група - це фізичні небезпеки, пов’язані зі специфічними властивостями об’єкта страхування, умовами його зберігання чи використання. Наприклад, при страхуванні майна від вогню рівень фізичної небезпеки залежатиме від наявності в будівлі засобів гасіння пожежі; від матеріалу з якого побудоване перекриття, стіни та дах цієї будівлі; від місця її розташування тощо. При страхуванні відповідальності автовласника рівень фізичної небезпеки залежатиме від типу й марки автомобіля, об’єму двигуна, стажу водія, місця експлуатації тощо. При страхуванні життя до складу фізичних небезпек належать характер діяльності, професія застрахованої особи, її вік, наявність хронічних захворювань. Ці характеристики стосуються виключно фізичної сутності об’єкта страхування й небезпек, що випливають саме з неї, а також пов’язані з навколишнім середовищем або особливостями експлуатації цього об’єкта. Вони не стосуються особи страхувальника.
Друга група небезпек пов’язана з особою страхувальника: психологічні небезпеки, які впливають на рішення страховика щодо укладення договору страхування. Вважається, що психологічні небезпеки мають три основні прояви.
По-перше, уклавши договір страхування, страхувальник може втратити обережність у поводженні із застрахованим об’єктом. Страховик прагне подолати цю небезпеку, включаючи до умов договору застереження про те, що страхувальник зобов’язаний поводитися із застрахованим майном так, як начебто воно не є застрахованим (наприклад встановлюючи безумовну франшизу).
По-друге, страхувальник може розцінювати страхування як засіб отримання додаткового доходу. Такі страхувальники регулярно подають заяви про відшкодування збитків, навіть не маючи для цього жодних підстав; намагаючись отримати страхове відшкодування у більших розмірах. Невдоволені, вони подають позови до судових органів, звертаються зі скаргами до органів державного нагляду за страховою діяльність, залучають ЗМІ. Такі страхувальники дуже шкодять іміджу страхової компанії й страхуванню взагалі. Страховик має уникати подібних ситуацій, відмовляючи таким особам в укладенні договору страхування (наприклад, непрямим шляхом, пропонуючи сплату надто високих страхових премій). А якщо все-таки інцидент вже має місце, західні страховики іноді вважають за краще вичерпати його на стадії виникнення, сплативши страхове відшкодування навіть без відповідних підстав.
По-третє, страхувальник є свідомим шахраєм. Укладаючи договір страхування він заздалегідь знає, що веде нечесну гру зі страховиком. Він надає перекручені відомості щодо об’єкта страхування, приховує інформацію, яка є важливою для визначення ступеня ризику, намагається завищити вартість об’єкта, може інсценувати страхову подію, приховує важкі (іноді смертельні) хронічні захворювання при укладенні договорів страхування життя.
Урахування психологічної небезпеки захищає страхову компанію в подальшому не лише від зайвих виплат, а й зайвого клопоту.
Андерайтинг відбувається по різному для різних видів страхування. Є відносно прості, масові види страхування, де функції андерайтера делегують особі, яка розповсюджує страхові поліси (наприклад, працівникові туристичної фірми). Існують і такі види страхування, де СК мусить отримати допомогу експерта (наприклад, при страхуванні життя, особливо тоді, коли страхувальник хоче застрахуватися на велику суму або коли існує висока вірогідність захворювання страхувальника на тяжкі спадкові хвороби).
3 етап – укладання (підписання) договору страхування на основі узгодження сторонами всіх істотних моментів договору; встановлення взаємних прав та обов’язків.
Не існує одного виду страхування, який би не посвідчувався укладеним договором. Навіть якщо на поверхні явищ це виглядає не як «укладення договору», а як «купівля страхового поліса».
Якщо факт страхування відбувається через придбання страхового поліса, то страховий захист «включається» одночасно. Якщо ж процес відбувається шляхом підписання договору, то він набуває чинності, згідно із ЗУ, з моменту внесення першого страхового платежу (страхової премії), якщо інше не передбачено договором страхування. Премія може сплачуватися одноразово, або у кілька строків, тоді страховий захист буде подовжуватися або припинятися залежно від дотримання страхувальником цих строків від моменту сплати першої страхової премії. Розстрочка можлива за умови, що договір страхування укладається на рік, практикується в загальних виах страхування у разі, якщо її одноразова сплата буде надто обтяжливою для страхувальника у фінансовому сенсі.
Договори страхування укладаються за правилами страхування. Факт укладення договору страхування може засвідчуватися страховим свідоцтвом (полісом, сертифікатом), що є формою договору страхування.
Страховий поліс вважається спрощеною формою договору страхування. Поліс має оформлюватися на спеціальних бланках.
Правове значення страхового полісу (свідоцтва) полягає в тому, що він поєднує в собі функції документа, який згідно з вимогами законодавства надає договору письмової форми, засвідчує згоду страхувальника на пропозицію страховика укласти договір і є доказом укладення страхового договору.
Окремі види страхування можуть оформлюватися лише полісом (наприклад, поліс медичного страхування для осіб, які виїздять за кордон) або тільки договором (наприклад, договір страхування майна юридичних осіб. Іноді поліс і договір застосовують одночасно (наприклад, при корпоративному медичному страхуванні страхувальником виступає юридична особа, й вона підписує зі страховиком договір страхування; застрахованими ж є працівники й кожен з них отримує страховий поліс).
У Законі докладно висвітлюються реквізити, які мають подаватися у страховому свідоцтві (полісі), а саме: 1) назва документа; 2) назва та адреса страховика; 3) прізвище, ім’я, по батькові або назва страхувальника та застрахованої особи, їхні адреси та дати народження; 4) прізвище, ім’я, по батькові, дата народження або назва вигодонабувача та його адреса; 5) зазначення об’єкта страхування; 6) розмір страхової суми за договором страхування, відмінним від договору страхування життя; 7) розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат за договором страхування життя; 8) перелік страхових випадків; 9) розміри страхових внесків (платежів, премій) і строки їх сплати; 10) страховий тариф (страховий тариф не визначається для страхових випадків, для яких не встановлюється страхова сума); 11) строк дії договору; 12) порядок зміни і припинення дії договору; 13) умови здійснення страхової виплати; 14) причини відмови у страховій виплаті; 15) права та обов’язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору; 16) інші умови за згодою сторін; 17) підписи сторін.
Уповноважений орган має право встановлювати додаткові вимоги до договорів страхування життя та договорів страхування майна громадян.
4 етап – врегулювання претензій страхувальника (або припинення дії договору у зв’язку з виконанням страховиком своїх страхових зобов’язань).
Четвертий етап можна розглядати просто як кінцевий етап угоди з погляду на дату закінчення договору страхування, в такому випадку він присутній завжди. Якщо ж розглядати його безпосередньо у вигляді врегулювання збитків, виплати страхового відшкодування, тоді він має місце лише у разі настання страхового випадку. Слід зауважити, що останній етап страхової угоди відіграє в страхуванні особливу роль. Подальша доля взаємовідносин між страховиком та страхувальником буде залежати від швидкості та справедливості врегулювання страховиком претензій страхувальника й здійснення страхової виплати. Завершальний етап страхової угоди має закінчитися пропозицією страховка до страхувальника переукласти договір страхування на новий термін.
Правила страхування згідно Ст. 17 ЗУ «Про страхування» розробляються страховиком для кожного виду страхування окремо, реєструються та затверджуються Держфінпослуг при видачі ліцензії на право здійснення відповідного виду страхування.
У якщо страховик запроваджує нові правила страхування чи коли до правил страхування вносяться зміни та (або) доповнення, страховик повинен подати ці нові правила, зміни та (або) доповнення для реєстрації до Уповноваженого органу.
Уповноважений орган (Держфінпослуг) має право відмовити у видачі ліцензії та реєстрації правил чи змін та (або) доповнень до них, якщо подані правила страхування або зміни чи доповнення до них суперечать чинному законодавству, порушуючи чи обмежують права страхувальника або не відповідають вимогам.
Правила страхування повинні містити (самостійно)
Питання 2. Врегулювання претензій страхувальника
Врегулювання претензій страхувальника надзвичайно важливий етап з огляду на те, що саме тут страхова послуга набуває для страхувальника відчутності, стає матеріальною: обіцяння забезпечити страховий захист матеріалізується в страховій виплаті. Цей етап можна вважати вирішальним для подальших відносин страховика та страхувальника, бо в умовах стандартизації страхових послуг та практично однакових страхових тарифів більш вигідне конкуренте становище мають ті страховики, які швидко, якісно, та своєчасно здатні виконати свої зобов’язання перед клієнтом. При цьому страхова компанія зіштовхується з двома різноспрямованими проблемами: з одного боку, вона має врегулювати збитки й здійснити виплату якомога швидше, адже від цього залежить збереження та розширення кола клієнтів і, урешті-решт – зростання й стійкість її страхового портфеля, прибутки, фінансове становище; з другого механізм врегулювання збитків має включати необґрунтовані виплати й запобігати страховому шахрайству.
Страхове шахрайство призводить до щорічних втрат в Західній Європі страховиками до 2% страхових премій, що становить близько 8-9 млрд. грн.
Процес врегулювання претензій розпочинається з моменту отримання страховиком від страхувальника або будь-якої третьої особи усного чи письмового повідомлення про настання страхової події. Але виплата здійснюється не відразу. Страховик має розслідувати страховий випадок, і лише потім виплатити страхове відшкодування. Цим зазвичай займається окремий підрозділ страхової компанії, який наразі створюється більшістю вітчизняних страховиків.
Отже, процес врегулювання претензій страхувальника передбачає такі відносно самостійні складові: а) отримання від страхувальника повідомлення про страховий випадок; б) отримання від страхувальника заяви на виплату (претензії на відшкодування збитків); в) розслідування страхової події та визначення обсягів збитків і відшкодування (управління претензіями); г) виплата відшкодування або відмова у виплаті (задоволення претензій або відмова в задоволенні претензій).
Порядок та умови здійснення страхових виплат регулюються Ст. 25 ЗУ «Про страхування».
У разі необхідності,страховик і страхувальник можуть залучити до розслідування обставин страхового випадку (за свій рахунок) аварійного комісара. Страховик не може відмовити страхувальнику в проведенні розслідування і повинен ознайомити аварійного комісара з усіма обставинами страхового випадку, надати всі необхідні матеріали, докази, документи.
Сам процес виплат після розслідування причин та обставин страхової події зазвичай здійснюється швидко. Лише в разі великих за обсягами виплат вони можуть проводитися в декілька прийомів (наприклад, при страхуванні авіаційних та морських ризиків).
Розмір страхової виплати обмежується страховою сумою.
Питання 3. Припинення дії договору страхування
Згідно з чинним в Україні законодавством усі спори за договорами, у тому числі й за договорами страхування, підлягають вирішенню в суді.
Дія договору страхування припиняється за згодою сторін, а також у разі:
закінчення терміну дії;
виконання страховиком зобов’язань перед страхувальником у повному обсязі;
несплати страхувальником страхових платежів у встановлені в договорі терміни. При цьому договір вважається достроково припиненим у разі, якщо перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом десяти робочих днів з дня висунення такої вимоги страхувальникові, якщо інше не передбачено умовами договору;
ліквідації страхувальника — юридичної особи або смерті страхувальника-громадянина чи втрати ним дієздатності за винятком випадків, передбачених статтями 21—23 Закону «Про страхування»;
ліквідації страховика в порядку, установленому законодавством України;
прийняття судового рішення про визнання договору страхування недійсним;
в інших випадках, передбачених законодавством України.
Дія договору страхування може бути достроково припинена за вимогою страхувальника або страховика, якщо це передбачено умовами договору страхування.
Про намір достроково припинити дію договору страхування будь-яка сторона зобов’язана повідомити іншу не пізніш як за 30 днів до дати припинення дії договору страхування, якщо інше ним не передбачено.
У разі дострокового припинення дії договору страхування за вимогою страхувальника (крім договору страхування життя) страховик повертає йому страхові платежі за період, що залишився до закінчення дії договору за вирахуванням нормативних витрат на ведення справи, визначених при розрахунку страхового тарифу, фактичних виплат страхових сум та страхового відшкодування, здійснених за цим договором страхування. Якщо вимога страхувальника зумовлена порушенням страховиком положень договору страхування, то останній повертає страхувальникові сплачені ним страхові платежі повністю.
У разі дострокового припинення дії договору страхування за вимогою страховика страхувальникові повертаються повністю сплачені ним страхові платежі.
Якщо вимога страховика зумовлена невиконанням страхувальником умов договору страхування, то страховик повертає страхувальникові страхові платежі за період, що залишився до закінчення дії договору, за вирахуванням нормативних витрат на ведення справи, визначених при розрахунку страхового тарифу, фактичних виплат страхових сум та страхового відшкодування, що були здійснені за цим договором страхування.
У разі дострокового припинення договору страхування не допускається повернення коштів готівкою, якщо платежі було здійснено в безготівковій формі.
Питання 4. Причини відмови у виплатах
При укладанні договорів страхування Законом України «Про внесення змін та доповнень до Закону України “Про страхування” передбачено особливі умови врегулювання відмови у питаннях, пов’язаних з виплатою страхових сум (страхового відшкодування), причому підставою для відмови страховика у виплаті страхових сум (страхового відшкодування) може бути таке:
навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язані з виконанням ними громадянського чи службового обов’язку, у стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров’я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України;
вчинення страхувальником — громадянином або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку;
подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про об’єкт страхування;
отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у заподіянні;
несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
інші випадки, передбачені законодавством України.
Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у виплаті страхових сум, якщо це не суперечить законодавству України. Рішення про відмову у виплаті страхових сум приймається страховиком у термін, не більший від передбаченого правилами страхування, та повідомляється страхувальникові в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. Відмову страховика щодо виплати страхових сум може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку. Негативний фінансовий стан страховика не є підставою для відмови у виплаті страхових сум або страхового відшкодування страхувальнику.
Договір страхування вважається недійсним з часу його укладання у випадках, передбачених цивільним законодавством України. Крім того, відповідно до цього Закону договір страхування визнається недійсним також у разі:
коли його укладено після страхового випадку;
коли об’єктом договору страхування є майно, яке підлягає конфіскації на підставі судового вироку або рішення, що набуло законної сили. Договір страхування визнається недійсним у судовому порядку.