Глава 6

Неотложные состояния

при заболеваниях органов

брюшной полости

ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ

Под «острой» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода вре­мени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экс­тренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в животе — один из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний внутренних органов, однако этот неспецифи­ческий симптом может развиваться на фоне другой патологии, не требую­щей неотложной медицинской помощи.

Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов

■Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит).

■Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика).

■Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, раз­рыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни ки­шечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв анев­ризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, веноз­ный инфаркт кишечника).

■Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, острый тромбоз воротной или печёночных вен — синдром Бада— Киари, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз).

■Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия).

■Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты).

■Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.).

229

■Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравле­ние ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС).

■Травмы живота.

Причины реактивной острой боли в животе

■Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмо­ния, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит).

■Болезни органов малого таза (см. статью «Острый живот в гинекологии»).

■ Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, при­водящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спонлилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:

■Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отде­ ление стационара.

■Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара.

■Урологическую — в урологическое отделение стационара.

■Нехирургическую — в многопрофильный стационар.

■При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 6-1), характеристику (табл. 6-2) и иррадиацию (см. рис. 6-1).

Таблица 6-1. Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболе­ваниях

Верхний правый квадрант живота	Верхний левый квадрант живота
Острый холецистит	Панкреатит
Жёлчная колика	Разрыв селезёнки
Гепатит	Инфаркт селезёнки
Панкреатит	Гастрит
Печёночные и поддиафрагмальные	Инфаркт миокарда
абсцессы	Пневмония
Инфаркт миокарда	Плеврит
Пневмония	Кишечная непроходимость
Плеврит
Перикардит
Кишечная непроходимость
Нижний правый квадрант живота	Нижний левый квадрант живота
Аппендицит	Разрыв аневризмы аорты
Кишечная непроходимость	Расслоение аорты
Дивертикулит	Кишечная непроходимость
Прободная язва	Дивертикулит
Ущемление грыжи	Забрюшинный абсцесс
Почечная колика	Почечная колика
Эктопическая беременность	Эктопическая беременность
Заболевания яичника	Заболевания яичника
Энлометриоз	Эндометриоз
Перекрут яичка	Перекрут яичка

230 ■ Глава 6

Таблица 6-2. Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях.

Характер боли	Острая хирургическая патология
Коликоподобная	Жёлчная колика, почечная колика, ме-
	ханическая кишечная непроходимость
Постоянно нарастающая	При воспалительных процессах
Кинжальная, внезапно начавшаяся	При перфорации полого органа
Диффузная тупая без четкой локали-	Ишемия кишечника
зации

Острый панкреатит, левосторонний плеврит, перфорация острой язвы, повреждение селезенки

Перфорация пептической язвы правосторонний плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, повреждение селезенки

Мочевая колика, аппендицит, острый пиелонефрит, заболевания половых органов, паховая и бедренная грыжи

Заболевания прямой кишки

Аппендицит, острый панкреатит, почечная колика

Заболевания желчных путей, панкреатит

Рис. 6-1. Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях (вид спереди).

При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается ост­рая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или ап­пендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжитель­ную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.

231

При обширном панкреонекрозе развиваются:

- ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к раз­витию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);

- острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.

При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувст­вом страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития де­струкции и перитонита не зависит от положения больного.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМ П. Для определения по­казаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими при­чинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания.

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.

■ Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

- Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.

- Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится раз­ литой.

- Иррадиация боли: обычно нет. - Рвота: нет или 1-2 раза.

- Употребление алкоголя влияет по-разному.

- Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).

- Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.

- Шок характерен для ранней стадии заболевания.

- Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.

- Болезненность при пальпации разлитая.

-«Доскообразный» живот.

- Кишечные шумы отсутствуют.

- Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.

- Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.

■Острый панкреатит

• Возникновение боли постепенное.

• Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подре­берье.

• Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясываю­щая.

• Рвота многократная.

• Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.

• Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож напредыдущие.

• Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).

• Шок характерен для поздней стадии заболевания.

• Симптом Щёткина-Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.

232

• Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.

• Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.

• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

• Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон.

• Поза эмбриона, позывы на рвоту.

■ Острый холецистит

• Возникновение боли постепенное.

• Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.

• Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.

• Рвота 1~2 раза.

• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

• Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.

• Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.

• Шок не характерен.

• Симптом Щётки на—Блюмберга наблюдают редко.

• Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.

• Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.

• Кишечные шумы в норме или ослаблены.

• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая справа.

• Поза больного на спине, больной внешне спокоен.

■ Разрыв аневризмы брюшной аорты

• Возникновение боли внезапное, обморок.

• Боль локализована в пупочной области.

• Иррадиация боли в спину, паховую область.

• Рвота изредка.

• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

• Приступы боли в прошлом: нет.

• Непереносимость пищевых продуктов: нет.

• Шок характерен для ранней стадии заболевания.

• Симптом Щёткина— Блюмберга наблюдают иногда.

• Болезненность при пальпации в пупочной области.

• Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.

• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.

• Поза больного на спине, больной беспокоен.

■ Ишемия кишечника

• Возникновение боли внезапное.

• Разлитая боль без чёткой локализации.

• Иррадиации боли нет.

• Рвота 1-2 раза.

• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

• Приступы боли в прошлом: нет.

• Непереносимость пищевых продуктов: нет.

• Шок характерен для поздней стадии заболевания.

• Симптом Щёткина—Блюмберга: интенсивность боли не соответству­ет выраженности симптома.

• Болезненность при пальпации разлитая.

233

• Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.

• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют

• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет

• Поза больного на спине, больной корчится, извивается.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину с приподнятыми ногами.

• Не давайте больному есть и пить.

• При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.

• Найдите препараты, которые больной принимает и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?

■Сколько времени продолжаются боли?

■Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?

■Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?

■С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?

■Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?

■Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

■Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?

■Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболе­ваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?

■Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем воз­можно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?

■У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологи­ческий анамнез:

- когда была последняя менструация (уточняется наличие или возмож­ность беременности)?

- болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)? - возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)?

Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6-2).

234

Глава б

235

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные за­болевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

■ НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.

■ Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

■ Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

■ Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

■ Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспо­койство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.

■Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:

- поза эмбриона (при панкреатите);

- правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);

- больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).

■Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, жел­тушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.

■Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ги­потония при гиповолемии).

■Осмотр живота:

- послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной не­проходимости);

- плоский живот (перфорация);

- вздутый живот (кишечная непроходимость);

- локальное выпячивание живота (новообразование),заворот кишечника;

варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);

- асцит (цирроз печени и др.).

■ Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

- ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической ки­шечной непроходимости);

- нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

236

- усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходи­мости, затем исчезают);

- шум плеска (механическая непроходимость); -J сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

■ Перкуссия живота:

• усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);

• тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);

• тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной по­лости, скоплении газов в кишечнике);

• увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

• уменьшение размеров печени (при асците).

■ Пальпация живота.

• Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

• локальное (при местном перитоните);

• «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

• Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпа­ции.

• Выявление объёмного образования в брюшной полости, j Оценка размера селезёнки и почек.

■ Выяатение специфических симптомов острых хирургических заболеваний:

• симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубо­кой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);

• симптом Ровзиига: боль в правой подвздошной области при глубокой паль­пации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);

• симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на жи­вот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

• симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при раз­гибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекаль-ном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью: прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);

• симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);

• симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).

■ Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припух­лость и болезненность яичек).

■ Пальцевое ректальное исследование.

• Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

• Наличие кала, цвет кала.

• Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

■ Наличие ассоциированных симптомов.

• Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

• Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

237

• рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

• рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уров­не проксимального отдела тонкой кишки);

• каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).

*Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание, *Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

■ При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевти­ческий стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транс­портировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других аналь­гетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи паци­енту с острой болью в животе.

■Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.

■Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

■Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у па­циентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

■При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

■При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо вве­дение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг(раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицери­на в таблетках (0.25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

■При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (нача­ло действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин).