Гемостаз жүйесі

Гемостаз жүйесі қанды сұйық қалпында ұстап тұратын, қанкетуді тоқтатып және сонымен бірге қантамырларының бүтіндігін сақтауды қамтамасыз ететін механизмдер жиынтығы. Гемостаз жүйесіне қан ұю, қан ұюға қарсы (антикоагулянттық) факторлары және қанның фибринолитикалық жүйесі қатысады. Осы жүйелердің біреуінің қызметтік жағдайы өзгерсе басқа жүйелердің қызметінің компенсаторлық ауытқуы туындайды. Қызметтерінің өзарабайланысы бұзылатын болса, мысалы көп мөлшерде қанкету сияқты, немесе тамырішілік тромтүзілулерімен аяқталатын ағзаның ауыр патологиялық жағдайына әкелуі мүмкін.

Қазіргі кездегі көзқарас бойынша қан тоқтатуға 2 механизм қатысады: жасушалық (тамырлық-тромбоцитарлық) және плазмалық (коагуляциялық).

Қан ұюының тамырлық-тромбоцитарлық механизміне тамырды қоршаған тіндер, тамырлар және қанның пішінді элементтері қатысады (басты рөлді тромбоциттер атқарады).

Гемостаздың тромбоцитарлық компонентін сипаттайтын көрсеткіштер:

• Дук бойынша қанкетудің ұзақтығын анықтау

• Қандағы тромбоциттер мөлшерін санау

• Тромбоцитарлық формула

• АДФмен тромбоциттер агрегациясын анықтау

• Коллагенмен тромбоциттер агрегациясын анықтау

• Адреналинмен тромбоциттер агрегациясын анықтау

• Ристоцетинмен тромбоциттер агрегациясын анықтау (Виллебранд факторының белсенділігін анықтау)

Қан ұюының плазмалық (коагуляциялық) механизмінде, оның қорытындысы ретінде фибриннің түзілуі, мұнда ең басты рөлді плазмалық факторлар деп аталатын, протеиндер атқарады. Олар хронологиялық ашылу қатарында рим санымен белгіленеді. Кейбір факторлар аурудың тегімен байланысты аталады, неге десек олардан осы фактордың тапшылығы алғаш рет анықталған.

Қанның ұю факторларының кейбір физиологиялық константтары

Фактордың атауы Мл мөлшері (активность) Жеткілікті минимум Өмірсүру кезеңі Артуы I. Фибриноген* 300 (170-450)мг 50 мг 100 с. 3-6 рет II.Протромбин* 200мкг\70-130% 80 мкг\40% 72 - 96 с. 2-3рет III.Тромбопластин - - - - IV. Са++ иондары 2,3 - 2,8ммоль\л - - - V.АС-глобулин* 25мкг \80-110% 2,5-4мкг\10-15% 12 - 15 с. 8-10рет VII. Проконвертин* 2 мкг \70-130% 0,2 мкг \ 10% 2 - 6 с. 10 раз VIII. Антигемофилиялық глобулин 50мкг\ 80-120% 5-7мкг\ 10-15% 7 - 8 с. 3-5 рет IX.Кристмас-фактор* 3-4 мкг\70-130% 4-6мкг \ 20-30% 20 - 30 с. 4-5 рет X.Стюарт-Прауэр факторы* 6-8 мкг\70-140% 0,15мкг\ 20% 30 - 70 с. 5 рет XI. тромбопластиннің алғызаты 7 мкг\ 70-130% 15 мкг\ 15-20% 30 - 70 с. 4-5 рет XII.Хагеманн факторы* 40 мкг анықталмаған 50 - 70 с. белгісіз XIII. Фибриназа, фибрин-тұрақтандырушы фактор анықталмаған 10% 72 - 100 с. 10 рет Витамин"К"-тәуелді факторлар: II, VII, IX, X тромбинге сезімтал факторлар: I, V, VIII, XIII қатынас факторлары: XII, XI, BM-кининоген, прекалликреин сернндік протеазалық факторлары-: XII,XI,X,IX,VII, II, Плазмин

Қосымша факторлар:

• Виллебранд факторы

• Флетчер факторы

• Фитцжеральд факторы

* Бауырда синтезделеді

Плазмалық гемостаздың өту процессін шамамен үш фазаға бөлуге болады .

Бірінші фаза – протромбиназаның түзілуі, көп сатылы процесс, бұның нәтижесінде қанда протромбинді тромбинге айналдыруға мүмкіндігі бар факторлар кешені жинақталады, сондықтан кешен протромбиназалық деп аталады. Бұл фаза 4 минут 50, 6 мин 50 с дейін созылады. Бірінші фазаны сипаттайтын көрсеткіштер:

• Қанның ұю уақыты

• Белсенденген бөліктік тромбопластиналық уақыт (ББТУ)

• XII фактордың белсенділігі

• XI фактордың белсенділігі

• IX фактордың белсенділігі

• VIII фактордың белсенділігі

• X фактордың белсенділігі

Екінші фаза – тромбинтүзілу. Бұл фазада протромбиназа V, VII, X және IV коагуляция факторларымен бірге белсенсіз фактор II-ні (протромбин) белсенді фактор IIа – тромбинге ауыстырады. Бұл фаза 2 - 5 с созылады. Екінші фазаны сипаттайтын көрсеткіштер:

• Протромбиндік уақыт

• V фактордың белсенділігі

• VII фактордың белсенділігі

• II фактордың белсенділігі

Үшінші фаза – фибринтүзілу. Пайда болған тромбин фибриноген молекуласынан екі А және В пептидтерін үзеді, оны фибрин – мономерге ауыстырады, ол басқада факторлардың әсерінен кейін қан ұйымасының (сгусток) негізін құрайтын, жай және шектелген ерігіш пішінге айналады. Бұл фаза 2 – 5 с созылады. Үшінші фазаны сипаттайтын көрсеткіштер:

• Плазмадағы фибриногеннің концентрациясы

• Плазмадағы XIII фактордың белсенділігі

• Тромбиндік уақыт

Ұюға қарсы (антикоагулянттық) жүйе

Қанның сұйық күйінде сақталуы көптеген жағдайларда қанда антикоагулянттық белсенділікке ие табиғи заттардың болуыменг анықталады. Антикоагулянттық белсенділікке ие заттар, үнемі ағзада синтезделіп және белгілі бір жылдамдықпен қан ағымына бөлініп отырады. Оларға жатқызылады: антитромбин III, гепарин, С және S протеиндері, жақында ғана ашылған қанұюдағы тіндік жолдардың ингибиторы – TFPI, a2 – макроглобулин, антитрипсин және т. б. Қан ұю факторларынан, фибринолиз, қанның ұю процессінде және басқада белоктардан, антикоагулянттық белсенділікке ие заттар түзіледі. Антикоагулянттар қанның барлық ұю фазаларына айқын әсер етеді, сондықтан қан ұюының бұзылуы кезінде олардың белсенділігін зерттеу өте маңызды. Антикоагулянттардың жағдайын сипаттайтын көрсеткіштер:

• Антитромбин III

• Гепарин

• Қан ұюының белсендендірілген уақыты

• Протеин С

• Протеин S

Фибринолиттік (плазминдік) жүйе

Фибринолиз – бұл процесс фибриндік ұйыманы ыдыратады, соның нәтижесінде тамырлар саңылауының қалыптасуы өтеді. Ол ағзадағы плазминдік жүйенің компоненті мен фибрин аралығындағы күрделі реакцияны бейнелейді. Плазминдік жүйе төрт негізгі компоненттерден тұрады: плазминоген, плазмин (фибринолизин), фибринолиз проферменттерінің активаторлары мен және оның ингибиторларынан. Плазминдік жүйенің компоненттерінің қатынасы бұзылса фибринолиздің патологиялық белсенденуіне әкеледі.

Плазминдік жүйені сипаттайтын көрсеткіштер:

• Плазминоген

• Альфа-2-антиплазмин

• Альфа-1-антитрипсин

• Фибриноген мен фибриннің деградациялық өнімдері

• D-димер

Гемостазды сипаттайтын, зерттеулердің көрсеткіші әртүрлі ауруларды диагностикалауда (жүрек-қантамырларының, акушерлік, генетикалық патология, жүйелік аурулар, қан жүйесінің аурулары және т.б.), сондай-ақ операциялық араласулардан кейінгі және көптеген басқада асқынулардың алдын-алуда аса маңызды болып табылады, яғни қазіргі заманғы медицинада зерттеудің осы түрін кең көлемде қолданумен түсіндіріледі.

Клиникалық практикада гемостаз жүйесін зерттеудің келесі мақсаттары:

• гемостаз жүйесінің бузылуын диагностикалау;

• гемостаз жүйесінде анықталған бұзылулар кезінде операциялық араласулардың мүмкіншілігін анықтау;

• тура және тура емес әсер ететін антикоагулянттармен, сондай-ақ тромболиттік терапиямен емдеуді бақылау.

ББТУ (БПТУ)

ББТУ (БПТУ) – белсендендірілген бөлшектік (парциальдық) тромбпластиндік уақыт – микрокристаллдық кремниймен бірге фосфолипидтердің синтетикалық суспензиясын және CaCl₂ қосқаннан кейінгі цитраттық бестромбоциттік плазмада ұйыманың түзілу уақыты.

Бұл қанның ұю жүйесі туралы көрініс алу үшін анағұрлым құнды жалпы тесттердің бірі .

ББТУ ұзаруы гипокоагуляция туралы, қысқаруы – гиперкоагуляция туралы мағлұмат береді.

ББТУ ПУ ТУ, фибриноген   Ұзартылған Қалыпты Қалыпты Ф. V111, 1Х тапшылығы немесе ингибирленуі (гемофилия А және В), Х1, Х11, ф. Виллебранд, прекалликреин, кининоген, фосфолипидтерге аутоантидененің барлығы (жегілік антикоагулянт). Ұзартылған Ұзартылған Қалыпты ф Х, V, 11 тапшылығы, тура емес антикоагулянттармен терапия Ұзартылған Ұзартылған Ұзартылған Гипофибриногенемия, гепаринмен, фибринолиз активаторларымен терапия Қалыпты Ұзартылған Қалыпты ф. V111 тапшылығы

Протромбин (ХҚҚ)

II фактор (протромбин) К витаминінің қатысуымен бауырда синтезделеді. Плазмалық гемостаздың бірінші және екінші фазаларын, протромбиндік кешеннің белсенділігін сипаттайды (VII, V, X факторларының) және бауырдың белоксинтездеуші қызметін бейнелейді. Сондай-ақ протромбиндік тестті тура емес антикоагулянттармен емдеуді бақылау үшін пайдаланады, яғни олар К витаминінің антагонисттері болып саналады.

Протромбиндік уақыт – цитраттық бестромбоциттік плазманың бұған тромбопластинмен кальций ионын қосқаннан кейінгі ұю уақытын анықтау.

Протромбиндік уақытты анықтау нәтижелері әртүрлі формада берілуі мүмкін:

Көрсеткіш есептеу ескертпе корреляция Протромбиндік уақыт (сек) тромбопластин-кальцийлік қоспаны қосқаннан кейінгі плазманың ұю уақыты МИЧ ( ХҚҚ қараңыз) әртүрлі тромбопластиндердің қолданылуына байланысты нәтижелерді салыстырмалы бағалауға мүмкіндік бермейді   Протромбиндік индекс (%) қалыпты бақылау плазмасының ПУ (немесе орташа қалыпты диапазондағы ПУ) /пациент плазмасының ПУ)х100 Тесттің нәтижесі қлданылған тромбопластиннің сезімталдығына байланысты протромбиндік қатынасқа және ХҚҚ – теріс Квик бойынша протромбин (%) Протромбиндік индекске ұқсас, бірақ протромбиндік кешен факторларының концентрациясы бойынша есептеу жүргізіледі Тесттің нәтижесі қлданылған тромбопластиннің сезімталдығына байланысты . Теріс– протромбиндік қатынасымен және ХҚҚ, қалыпты мәннің протромбиндік индексіне сәйкес келеді Протромбиндік қатынас, % пациент плазмасының ПУ / қалыпты бақылау плазмасының ПУ (немесе орташа қалыпты диапазондағы ПУ)х100 Тесттің нәтижесі қлданылған тромбопластиннің сезімталдығына байланысты . ХҚҚ – оң, протромбиндік индексімен – теріс Протромбиндік қатынас, ХҚҚ – халықаралық қалыптастырырылған қатынас, латиндық аббревиатура INR (International Normalized Ratio) (пациент плазмасының ПУ / қалыпты бақылау плазмасының ПУ (немесе орташа қалыпты диапазондағы ПУ)isi ISI (МИЧ) -( international sensitivity index – сезімталдықтың халықаралық индексі) – тромбопластиннің сезімталдық көрсеткіші халықаралық стандартқа біргелкі, яғни әртүрлі сезімталдықтағы тромбопластинді қолдана отырып алынған нәтижелерді өзара салыстыруға болады

ХҚҚ, көбінесе, тура емес антикоагулянттарды үнемі қабылдайтын, пациенттерді динамикалық бақылау үшін қолданылады. Антикоагулянттардың деңгейін бақылау үшін БДСҰ (ВОЗ)келесі ұсыныстарды өңдеді:

Клиникалық жағдайы ХҚҚ ұсынылатын медиана Терең тамырлардың біріншілік және қайталамалы тромбозы және өкпенің тромбоэмболиясын алдын алу шаралары. 2,0-3,0 2,5 Операция алдылық дайындық: жамбас аймағына хир. араласулар 2,0-3,0 2,0 Қалған барлық хирургиялық араласулар 1,5-2,5 2,5 Терең тамырлардың тромбозын және өкпенің тромбоэмболиясын емдеу және қайталмалы тамырлық тромбоздың алдын алу шаралары. 2,0-4,0 3,0 Артериальдық тромбоэмболияның, жасанды клапандарымен пациенттерді қоса алдын алу шаралары. 3,0-4,5 3,5

Протромбиндік уақыттың диагностикалық маңыздылығы

Протромбиндік уақыттың ұзақтығы, протромбиндік қатынас пен ХҚҚ артуы, протромбиндік индекстің төмендеуі гипокоагуляцияны айғақтайды. Бұған әкеледі: 11, V, V11, X факторларының протромбиндік кешендерінің тапшылығы: А) бауырдың жүре пайда болған зақымдануы, диетада К витаминінің жетіспеушілігі, К витаминінің антагонистерін қабылдағанда Б) тұқымқуалаушылық. ДВС-синдромда коагулопатияны қабылдағанда. Гипо- және афибриногенемия. Протромбиндік уақыттың қысқаруы, протромбиндік қатынас пен ХҚҚ азаюы, протромбиндік индекстің артуы гиперкоагуляцины айғақтайды. Бұған әкеледі: Тромбоздар мен тромбоэмболиялар, миокард инфарктінің бастапқы стадиясы, полицитемия, жүктіліктің соңғы аптасы, ауыз арқылы контрацептивті қабылдағанда.

Фибриноген

Фибриногеннің концентрациясы араластырылған бестромбоциттік плазмаға жоғарыбелсенді тромбиннің (Клаусс бойынша) артық мөлшерін қосқан кезде ұйыманың түзілу уақыты бойынша анықталады.

Гипофибриногенемия Гиперфибриногенемия Бауырдың ауыр зақымдануы Жедел қабыну процесстері ДВС-синдром 2-ші және 3-ші стадияларында (тұтынылған коагулопатия) Миокард нфаркті, тромбоздар, жүктіліктің соңғы айлары, босанғаннан және хирургиялық араласулардан кейін. Гипо- және афибриногенемия Жүктілік Біріншілік фибринолиз, тұқымқуалаушылық гипо- және афибриногенемиялар ДВС-синдром (созылмалы жедел 1-ші фаза)   Неопластикалық процесстер Анаболикалық стероидтарды қабылдау. ауыз арқылы контрацептивті қабылдағанда, эстрогендер

Тромбиндік уақыт

Тромбиндік уақыт – плазмада, бұған тромбинді қосқан кездегі фибрин ұйымасының түзілуі үшін қажетті уақыт. Ол тек қана фибриногеннің концентрациясына және тромбин (антитромбин III, гепарин) ингибиторларының белсенділігіне байланысты және қан ұюының үшінші фазасын, сондай-ақ табиғи және патологиялық антикоагулянттардың жағдайын бағалау үшін қолданылады.

Тромбиндік уақытты анықтау гепаринмен және фибринолитиктермен емдеудің кең қолданылатын әдістерін бағалаудың бірі болып саналады. Бұл жағдайда тромбиндік уақыт 2-3 есеге артуы мүмкін.

Тромбиндік уақыт, фибриноген құрамының жанама көрсеткіштері бола тура, тұқымқуалаушылық және жүре пайда болған афибриногенемиялар мен гипофибриногенемияларда (бауырдың ауыр зақымдануында, фибринолизде, жедел ДВС-синдромда) ұзарады.

Антитромбин III

Антитромбин III –тромбинді (қайтымсыз кешен түзу арқылы тромбин-антитромбин) және бірқатар қан ұюының белсенді факторларын (Х, XII, IX) ингибирлейтін гликопротеид. Бауыр жасушалары мен эндотелиилерде синтезделеді.

Антитромбин III және гепарин кофакторлар болып саналады – бірігіп әсер еткен кезде тромбиннің инактивация процессі жылдам жүреді, ал осының біреуінің концентрациясы төмендеген кезде тромбиннің инактивациясы анағұрлым баяулайды. Сонымен, антитромбин III-ң деңгейі бойынша гепаринмен емдеудің мониторингісі жүргізіледі. Антитромбин III деңгейінің төмендеуі тромбтүзілудің қауіптілігі жоғары екендігін дәлелдейді.

Деңгейінің жоғарылауы (геморрагиялық қауіпті фактор ретінде бағаланады) Деңгейінің төмендеуі Тура емес әсер ететін антикоагулянттарды қабылдау Ауыз арқылы контрацептивтерді қабылдау К витаминнің тапшылығы Жүктіліктің соңғы айлары, операциядан кейінгі кезең Бауыр мен ұйқы безінің әртүрлі аурулары– гепатит, холестаз, панкреатит) Атеросклероз Менструация кезінде Бауырдың ауыр үдемелі аурулары – гепатит, цирроз   ДВС-синдром

D-димер

D-димер – фибрин талшықтарының фрагменті болып саналады, ол фибринолиз процессінде фибрин ұйымаларының плазминмен ыдырауы кезінде түзіледі.

Қан плазмасында Д- димер құрамының артуы фибриннің түзілуі, және оның лизис процесстерін бейнелейтін, гемостаз жүйесінің белсенденуінің ең басты маркерлерінің бірі болып табылады (D-димердің деңгейі біріншілік фибринолизде, дисфибриногенемияларда өзгермейді).

Д–димерді анықтау тромбоздарды жоққа шығару үшін (терең тамырлардың тромбозын жоққа шығару үшін тесті болып саналады), сондай-ақ тромболитикалық терапия мониторингі үшін қолданылады.

Физиологиялық ағымдағы жүктілік кезінде гемостаз жүйесінде компенсаторлық – қалыптасу өзгерістері болады, соған байланысты Д–димердің деңгейі жайлап жоғарылайды және босанғанға дейін бастапқысы 3-4 есеге артады. Д–димер деңгейінің аздап жоғарылауы жүктіліктің және босанудың патологиялық ағымындағы әйелдерде байқалады (гестоз, бала серігінің уақытынан бұрын жатыр қабырғасынан ажырауы).

D-димер деңгейінің артуына әкеледі:

• Артериальдық және тамырлық тромбтар

• ДВС-синдром.

• Инфекция, сепсис.

• Кең көлемді гематомалар.

• Бауыр аурулары.

• Онкологиялық аурулар.

• Хирургиялық араласулар.

• Тромболитикалық терапия.

• Жүктілік.

• 80 жастан жоғары.

• Қабыну.