Деформирующий остеоартроз (доа)

ДОА - хрониче­ское прогрессирующее деге­неративное заболевание су­ставов, характеризующееся деграда­цией суставного хряща с последую­щими изменениями в субхондральной кости и формированием остеофитов, приводящее к потере хрящевой ткани с частичной или даже полной утратой функции суставов. Чаще всего пора­жаются крупные нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), позвоноч­ник и мелкие суставы кисти. В запад­ной литературе ОА носит название «остеоартрит», что отражает его воспа­лительную природу.

Распространенность

ОА является самой распространен­ной формой патологии суставов. Только в США им страдают более 20 миллионов человек. Рентгенологиче­ские признаки ОА коленных суставов обнаруживаются у 30% лиц обоего пола в возрасте старше 50 лет, при этом у 10 % из них имеют место клиниче­ские симптомы. По данным ВОЗ, ар­троз коленного сустава (гонартроз) за­нимает 4-е место среди причин нетру­доспособности у женщин и 8-е - у мужчин. Частота ОА увеличивается с возрастом. Мужчин ОА чаще поражает после 45 лет, женщин- после 55. ОА - одна из основных причин инвалиди-зации и хронического болевого синдрома, значительно снижающего каче­ство жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев причина ОА остается неустановленной.

Основные факторы риска:

• пожилой возраст,

• жен­ский пол,

• генетическая предрасполо­женность,

• избыточная масса тела,

• травмы и оперативные вмешательства на суставах,

• снижение уровня женских половых гормонов в период менопаузы,

• избыточные нагрузки на сустав.

В физиологических условиях для адаптации к механическим нагрузкам хрящевая ткань постоянно обновля­ется, что осуществляется посредством пролиферации хондроцитов и усиления синтеза ими компонентов межклеточ­ного матрикса. При длительных на­грузках на сустав и воздействии факто­ров риска процессы обновления хря­щевой ткани нарушаются и дегенера­тивные процессы начинают преобла­дать над восстановительными. В ре­зультате происходит истончение и по­теря гидрофильности суставного хряща, в нем образуются трещины и очаги обызвествления.

Важную роль в процессе дегенера­ции хряща играют провоспалительные цитокины, стимулирующие катаболизм соединительнотканного матрикса и по­давляющие синтез коллагена и про-теогликанов. В ответ на дегенеративно-воспалительные процессы в хряще происходят изменения в субхондраль­ной кости: склероз, микропереломы, формирование кист, разрастание остео­фитов.

Фрагменты разрушенного хряща, по­падая в полость сустава, подвергаются фагоцитозу с выделением медиаторов воспаления, способствуя распростра­нению воспалительного процесса на синовиальную оболочку, капсулу су­става и дальнейшему прогрессированию дегенерации хряща.

Клиника

Характеризуется волнообразностью со сменой коротких периодов обо­стрения спонтанной ремиссией. Ос­новными жалобами являются боль, скованность, уменьшение объема движений в суставах (тугоподвижность). Боль носит «механический» характер - появляется при физической нагрузке и уменьшается в покое. Характерны вечерние и ночные боли после днев­ной нагрузки. На поздних стадиях при полной потере хрящевой прокладки боли могут беспокоить и в покое. Воз­можна кратковременная «стартовая» боль после периода покоя, проходя­щая на фоне двигательной активно­сти. Она возникает при трении су­ставных поверхностей, на которых оседает хрящевой детрит. При первых движениях в суставе детрит выталки­вается в суставную полость и боль значительно уменьшается или прекра­щается полностью. При ущемлении костного или хрящевого отломка («су­ставной мыши») между суставными поверхностями возникает резкая боль, которая делает невозможыми движе­ния в суставе («блокада сустава»). После выскальзывания отломка боль прекращается.

Кроме болевого синдрома может бес­покоить скованность в суставах дли­тельностью до 15-30 минут после от­дыха или ночного сна. Движения в по­раженном суставе ограничены вслед­ствие болевого синдрома, а на более по­здних стадиях - за счет деформации су­става, образования сухожильно-мы­шечных контрактур.

При пальпации суставов может опре­деляться крепитация, которая при про-грессировании заболевания может пе­реходить в грубый хруст при движе­ниях.

Специфичным для ОА является по­явление плотных узелков в области дистальных (Гебердена) и проксималь­ных (Бушара) межфаланговых суста­вов.

Пальпация их часто болезненна, они могут ограничивать движения в суставах.

Появление локальных изменений (припухлость в области сустава с гипе­ремией и повышением температуры кожных покровов, болезненность при пальпации) свидетельствует о реактив­ном синовите.

Диагностика

• рентгенологическое ис­следование, которое также помогает установить стадию заболевания. В пользу ОА свидетельствуют сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты, субхондральные кисты.

• артроцентез, позволяющий провести исследование суставной жидкости для исключения подагры, инфекции и других причин. Типичная для артроза синовиальная жидкость - светлая, вязкая с числом лейкоцитов менее 2000/мл.

• Артроскопия является хирургической процедурой, в ходе которой в сустав­ную щель вводится визуализирующий прибор. При этом могут быть выяв­лены, а иногда и восстановлены анома­лии и повреждения хряща и связок. После успешной артроскопии паци­енты восстанавливаются гораздо бы­стрее, чем после открытых хирургиче­ских вмешательств на суставах.

При необходимости используют УЗИ, сцинтиграфию, компьютерную или магниторезонансную томографию.

Общепринятые исследования крови не имеют диагностического значения. В период обострения с развитием синовита возможно ускорение СОЭ и по­вышение острофазовых белков.

Лечение

Основной целью лечения является уменьшение выраженности болевого синдрома и степени функциональной недостаточности сустава, предотвраще­ние или замедление прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Немедикаментозные методы вклю­чают

• информирование пациента о забо­левании (обучающие программы),

• изме­нение образа жизни,

• уменьшение массы тела, регулярные физические упражнения, Имеются данные, что даже незначительное уменьшение массы тела способно ослабить симптомы ОА ко­ленных и тазобедренных суставов.

• Оптимизация питания направлена на уменьшение массы тела и уменьшение воспаления. Ограничить сахар, жиры, особенно насыщенные. Включить растительные масла, содержащие омега-3полиненасыщенные жиры, способствующие снижению воспаления . это жирная рыба (килька, сардины, лосось, форель), рыбий жир, рапсовое, льняное масла, грецкие орехи. Рыбу есть не менее 2 раз в неделю. Растительные противовоспалительные: имбирь, чай из листьев черной смородины, сок сельдерея, чеснок, черника. Продукты, содержащие кальций (молочные) и железо (рыба, говядина, тыква, фасоль), т.к. развивается остеопороз и анемия нарушает снабжение тканей кислородом

• уменьшение механической на­грузки на сустав (ортопедические стельки, трости, шины, фиксация колен­ного сустава),

• физиотерапевтические процедуры. У некоторых больных кон­сервативные методы дают высокую эф­фективность. Имеются данные, что даже незначительное уменьшение массы тела способно ослабить симптомы ОА ко­ленных и тазобедренных суставов.

Медикаментозное лечение

• хондропротекторы:

- хондроитин, диацерсин,

- ДОНА в поршке 1пакетик в стакане воды за 20 мин до еды 1 раз в день или 1 инъекция 2 раза в неделю)

-протекта (хондроитин+глюкозамина сульфат) – 1 таб в стакане воды 1 раз в день

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в малых дозах. Эффективны также местные аппли­кации НПВС, предпочтительнее на гелевой основе.

• кортикостероиды (оказывают влияние на клинические проявления заболевания — боль и воспаление), Внутрисуставные инъекции глюко-кортикоидов продленного действия по­казаны при выраженном болевом син­дроме, особенно при наличии сустав­ного выпота..

• компо­ненты авокадо и соевых бобов, экстракт имбиря, обладающие хондромодифицирующим действием и предупреждаю­щие деградацию суставного хряща.

• Хирургическое лечение: при грубых нарушениях структуры и фун­кции тазобедренных и коленных суста­вов в сочетании с рефрактерным боле­вым синдромом показано эндопротезирование. Артропластика является эффективным методом лечения, существенно улучшающим качество жизни пациентов.