6. Оснащение занятия

а. Таблицы по теме занятия

- классификация хронических расстройств питания

- схема питания при выведении больного из гипотрофии

- классификация диатезов

- дифференциально-диагностические критерии видов диатезов

б. Больные с различными формами дистрофий и диатезов разного возраста и разными причинами, вызвавшими расстройства питания и клинические проявления аномалий конституции.

в. Истории болезни (при отсутствии больных)

г. Набор фотографий, слайдов, набор анализов крови и мочи, рентгенограмм, фотографий, слайдов

7. Структура содержания темы Хронокарта практического занятия

№ п/п	Этап практического занятия	Продолжи-тельность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия	5	Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2.	Формулировка темы и цели занятия	10	Объявление темы и актуальности, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний	30	Тестирование
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	20	Инструктаж обучающихся (ориентировочная основа деятельности)
5.	Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): а) курация детей с различными формами дистрофий б) курация детей с разными видами диатезов в) беседы с матерями г) запись результатов обследования в рабочую тетрадь д) разбор курируемых детей е) выявление типичных ошибок	150	Работа: а) в палатах и кабинетах участковых врачей б) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию тургора тканей, эластичности, влажности кожи, подкожно-жирового слоя, мышечной системы, антропометрическим исследованиям; обследованию лимфатической системы с оценкой характера высыпаний на коже и слизистых, с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования
6.	Итоговый контроль знаний	40	Ситуационные задачи
7.	Подведение итогов занятия	10	Оглашение оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия
8.	Задание на следующее занятие	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания
Всего:		270

8. Аннотация темы. Определение понятия дистрофии. Удельный вес в патологии детей в современных условиях. Формы дистрофий. Гипотрофия I, II, III степени. Гипостатура. Паратрофия. Этиологические факторы, их характеристика. Диагностика. Принципы лечения и профилактика дистрофий. Гиповитаминозы. Гипомикроэлементозы. Современные представления об аномалиях конституции. Значение наследственности и факторов внешней среды в развитии и выявлении аномалий конституции. Аллергический, лимфатико-гипопластический, нервно-артритический диатезы. Клинические проявления. Влияния аномалий обмена на предрасположенность и течение различных заболеваний в детском возрасте. Диагностика и профилактика возможных нарушений при различных аномалиях конституции. Исходы различных форм диатезов. Роль аномалий конституции, наследственности и факторов внешней среды в формировании и развитии аллергических заболеваний.

Дистрофия – хроническое расстройство питания и трофики тканей, нарушающее правильное гармоничное развитие ребенка. Заболевание сопровождается значительным нарушением обменных процессов, снижением иммунитета, задержкой физического психомоторного, а в дальнейшем и интеллектуального развития. Выделяют три вида дистрофии:

- гипотрофия (дефицит массы тела по отношению к длине тела)

- паратрофия (избыток массы тела по отношению к длине тела)

- гипостатура (равномерное отставание массы и длины тела от возрастных норм). Кроме того, дистрофии могут быть первичными (преимущественно алиментарными), обусловленными белково-энергитической недостаточностью, и вторичными, сопровождающие другие врожденные и приобретенные заболевания.

Гипотрофия – наиболее распространенный и значимый вид дистрофий. Различают легкую (I степень), среднетяжелую (II степень) и тяжелую (III степень) гипотрофию. При I степени дефицит массы тела составляет 10 – 20 % по сравнению со средними показателями. Обычно состояние удовлетворительное, аппетит снижен умеренно, кожа гладкая, эластичная, бледная, внутренние органы и физиологические отправления без видимых отклонений. Тургор тканей снижен, толщина подкожной жировой клетчатки на животе значительно меньше нормы, но на лице и конечностях сохранена. Отмечается диспротеинемия и снижение активности пищеварительных ферментов.

При II степени гипотрофии дефицит массы тела по отношению к росту составляет 20-30 % на фоне отставания в росте на 2-4 см. Сопровождается снижением эмоционального тонуса и активности ребенка, апатией, вялостью, адинамией, задержкой развития психомоторных функций и речи, плохим аппетитом. Кожа бледная, сухая, шелушащаяся. Эластичность и тургор тканей снижен, как и мышечный тонус. Подкожная жировая клетчатка сохранена на лице, но значительно уменьшена или отсутствует на животе и конечностях. Постоянно холодные конечности. Часто отмечают тахипноэ, аритмичное жесткое дыхание, приглушенность сердечных тонов, склонность к тахикардии и артериальной гипотензии. При насильственном кормлении возникает рвота, нередко бывают запоры. Обнаруживают гипохромную анемию, гипо - и диспротеинемию, значительное снижение активности пищеварительных ферментов.

При III степени гипотрофии дефицит массы тела составляет более 30 %, рост меньше возрастной нормы на 7-10 см. Значительные нарушения общего состояния ребенка: сонливость, безучастность, раздражительность, негативизм, выраженная задержка в развитии, утрата уже приобретенных навыков, умений, анорексия. Внешне ребенок напоминает скелет, обтянутый сухой кожей бледно-серого цвета, свисающей складками на ягодицах и бедрах. Лицо старческое, морщинистое, треугольной формы. Подкожная жировая клетчатка отсутствует всюду, включая щеки (исчезают комочки Биша). Ткани полностью утрачивают тургор, мышцы атрофичны, но их тонус обычно повышен. Выражены признаки обезвоживания: жажда, западание большого родничка и глазных яблок, афония, сухость конъюктивы и роговицы, яркое окрашивание слизистой оболочки губ, трещины в углах рта («рот воробья»). Конечности постоянно холодные. Дыхание поверхностное и аритмичное. Пульс редкий, слабый, АД низкое, тоны сердца приглушены. Живот втянут или вздут и напряжен. Печень и селезенка уменьшены в размерах. Почти всегда отмечаются срыгивания, рвота, учащенный жидкий стул. Мочеиспускание редкое, малыми порциями.

Паратрофия чаще развивается при перекорме ребенка грудным молоком, сухими молочными смесями, сладкими соками, а также при несбалансированном питании с избытком углеводов и дефицитом белка (например, при чрезмерном кормлении кашами), особенно у малоподвижных детей. Длительный перекорм или постоянная гиподинамия могут привести к развитию ожирения. Отмечают неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойство или вялость, адинамию. У старших детей одышка, утомляемость, головные боли. Аппетит часто пониженный. Кожа бледная, нередко пастозная, эластичность может быть снижена. Клетчатка часто распределена неравномерно и более выражена на бедрах и животе. Возможен обильный жидкий пенистый стул с кислым запахом.

Гипостатура – дальнейшее проявление нейроэндокринного типа пренатальной дистрофии или состояние, сопровождающее гипотрофию II-III степени. Характерны бледность и сухость кожи, снижение тургора тканей, функциональные расстройства со стороны ЦНС и внутренних органов. Гипостатура может быть вариантом нормы (например, конституциональная низкорослость).

Лечение зависит от вида дистрофии и степени ее тяжести. Прежде всего оно включает устранение этиологических факторов, организацию режима и оптимальных для ребенка условий окружающей среды. Первостепенное значение имеет диетотерапия.

Диетотерапия при гипотрофии I степени – устранение дефектов вскармливания, назначение рационального питания, повышение калорийности пищевого рациона на 10-15 % до восстановления массы тела соответственно росту.

Диетотерапия при гипотрофии II-III степени:

1 фаза - разгрузка и минимальное кормление с целью установления толерантности к пище. Суточный объем пищи составляет 1/5 массы тела при массе ниже 4500 г. и 1/6 при массе выше 4500 г. У детей первого полугодия жизни число кормлений увеличивается на 2, во втором полугодии – на 1. начинают питание с 1/3-1/2 суточного объема основной смеси в течение 3-5-7-10 дней доводят до 2/3 или полного объема. Остальное количество пищи восполняется до полного объема питьем глюкозо-солевых растворов, фруктовых и овощных отваров, чая. Полный объем пищи ребенок получает 2-3 дня, затем начинается 2 фаза диетотерапии.

2 фаза - постепенный переход к усиленному кормлению для восстановления резервных возможностей организма. На этом этапе в питание включаются лечебные или коррегирующие смеси. Белок и углеводы рассчитывают на долженствующую или приблизительно долженствующую массу (фактическая масса + 20 %), а жир – только на фактическую. В конце данного этапа детям второго полугодия жизни следует ввести прикормы. Ориентироваться при выборе смесей и прикормов следует на возраст, которому ребенок соответствует по массе.

3 фаза – весь срок, оставшийся до выведения ребенка из состояния дистрофии. Расширяется диета, лечебные смеси полностью вытесняются. При тяжелых формах гипотрофии, сопровождающихся анорексией, обезвоживанием, интоксикацией, показано парентеральное питание – в/в введение аминокислотных смесей вместе с жировой эмульсией и 10 % раствора глюкозы.

Помимо диетотерапии применяется так же ферментотерапия, витаминотерапия, эубиотики (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин), стимулирующая терапия (апилак, дибазол, жень-шень, алоэ), анаболические гормоны (нерабол, ретаболил – только при упорной гипотрофии).

Лечебные мероприятия при паратрофии включают диетотерапию, организацию двигательного режима, массаж, гимнастику, регулярное пребывание на свежем воздухе, аэро – и гидропроцедуры, витаминотерапию. Проведение этапного диетического лечения:

I этап (разгрузки) предусматривает отмену высококалорийных продуктов и всех видов прикорма. Общий объем пищи должен соответствовать возрастным нормам. Лучшим продуктом является грудное молоко. При отсутствии грудного молока используются кисломолочные смеси. Длительность этапа 7-10 дней.

II этап (переходный) длится 3-4 недели. детям первых 4-х месцев в питание вводят корригирующие добавки – соки, тертое яблоко, фруктовое пюре. Детям старше 4-х месяцев, кроме перечисленного, еженедельно вводят соответствующие возрасту прикормы, начиная с овощного пюре.

III этап (минимально-оптимальной диеты) – ребенок получает все корригирующие добавки и виды прикорма, соответствующие его возрасту. Расчет необходимого количества белка проводится по фактическому весу; жира и углеводов, а также калорий – по долженствующему (соответствует минимально-оптимальным потребностям ребенка).

Профилактика делится на антенатальную и постнатальную.

Аномалия конституции (диатез) – свойственное детям первых лет жизни наследуемое, врожденное или приобретенное состояние неустойчивого равновесия нейроэндокринной регуляции, обменных процессов и других функций детского организма, которое может привести к необычным, патологическим реакциям на обычные воздействия. Сами диатезы, как правило, не имеют клинических проявлений, и их можно рассматривать как пограничные состояния, «предболезнь», которая может под воздействием повреждающих факторов трансформироваться в болезнь или не проявиться вообще. К специфическим «детским» диатезам, чаще называемым аномалиями конституции, относят аллергический, лимфатико-гипопластический и нервно – артритический диатезы, а также их комбинированные формы и индивидуальные варианты аномалий конституции. При этом под конституцией понимают комплекс морфологических, функциональных и реактивных свойств организма, определяющих характер реакции последнего на внешние воздействия.

Критерии, позволяющие относить детей к группе риска по формированию аномалий конституции:

- отягощенная наследственность

- заболевания, прием лекарств, плохое питание матери во время беременности

- неблагоприятное течение беременности и родов

- инфекционные заболевания и применение большого количества лекарственных средств

- неправильное вскармливание

Экссудативно-катаральный (аллергический) диатез – своеобразное состояние организма ребенка, сопровождающееся склонностью кожи и слизистых оболочек к возникновению инфильтративно–десквамативных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям, воспалительным и инфекционным заболеваниям. На первом месяце жизни у детей с аллергическим диатезом появляются «гнейс», стойкие опрелости, покраснения и инфильтрация кожи щек («молочный струп»), зудящая узелковая сыпь («строфулюс») на конечностях, «географический» язык. В старшем возрасте появляются различные аллергические высыпания. Тургор тканей снижен. Паратрофия. Увеличены регионарные лимфоузлы. Стул частый, неустойчивый. На втором году жизни может появиться обструктивный бронхит. Эозинофилия, повышение IgE в крови. Диагноз ставят по данным анамнеза и объективного обследования.

Лимфатико-гипопластический диатез – аномалия конституции, сопровождающаяся диффузной гиперплазией лимфоидной ткани (генерализованное увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы), дисфункцией эндокринной системы, резким изменением реактивности организма и снижением иммунитета и адаптации ребенка к условиям внешней среды. Дети обычно рождаются крупными, пастозными; тургор тканей и мышечный тонус снижены. Обращают внимание вялость и адинамия, быстрая утомляемость, сниженное АД. Телосложение диспропорциональное, с чрезмерно длинными конечностями, распределение подкожно жировой клетчатки неравномерное. Все группы периферических лимфатических узлов и миндалины увеличены, нередко спленомегалия. У 70 % детей увеличена вилочковая железа. У таких детей выявляют множественные признаки дизэмбриогенеза: гипоплазию сердца и крупных сосудов, почек, наружных половых органов, эндокринных желез, малые пороки развития.

Нервно-артритический диатез - генетически обусловленное нарушение обмена веществ, в первую очередь мочевой кислоты и пуриновых оснований, проявляющееся повышенной возбудимостью ЦНС, спастическими и аллергическими симптомами. Клинические проявления зависят от возраста больных и представлены синдромами: неврастеническим, обменным, спастическим, кожным. Дети часто беспокойны, крикливы, пугливы, мало и плохо спят. Более раннее психическое и эмоциональное развитие. Возможны тики, логоневроз, навязчивый кашель, привычные рвоты, аэрофагия, энурез. Преходящие, часто ночные суставные боли. Периодически возникающие дизурические расстройства, салурия, ацетонемическая рвота. Возможны бронхоспазм, мигренеподобные головные боли, почечные, печеночные и кишечные колики, запоры. Кожа и слизистые оболочки поражаются реже.

В лечении аномалии конституции, как и в их профилактике, основная роль принадлежит диете, уходу и воспитанию.