Электрическая терапия при тахиаритмиях.

Электростимуля­цию миокарда используют для купирования рецидивирующих суп-равентрикулярных и желудочковых нарушений ритма сердца, а в ряде случаев — и для их профилактики.

Она целесообразна в тех случаях, когда аритмия не поддается медикаментозному лечению.

Выбор электростимулятора и ритма его работы зависит от ЧСС, со­путствующей лекарственной терапии и типа аритмии.

Трепетание предсердий и желудочковая тахикардия не всегда поддаются коррекции одиночными разрядами.

Поскольку многие тахикардии не могут быть эффективно купированы одиночными опережающими импульсами, в настоящее время разработаны электрокардиостимуляторы, способные подавать серии последовательных электроимпуль­сов, то есть осуществлять стимуляцию "очередями".

Различают автономные и включающиеся от внешнего радиочастот­ного источника электростимуляторы.

Недостатки электростимуляционной терапии обусловлены изменением свойств аритмии со временем, а также риском ускорения тахикардии и последующего развития фиб­рилляции предсердий при стимуляции предсердий и возникновения быстрой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Электроимпульсная терапия и дефибрилляция остаются наибо­лее надежными методами купирования аритмий.

Деполяризуя весь или большую часть возбудимого миокарда, электрический разряд спо­собен прервать аритмии, в основе которых лежит феномен циркуляции возбуждения.

Подача энергии должна быть синхронна с комплексами QRS на ЭКГ при всех аритмиях, кроме трепетания и мерцания желудочков.

Несоблюдение этого правила может быть причиной I фибрилляции желудочков.

Показания к электроимпульсной терапии зависят от клинических условий.

Любая тахикардия (кроме синусовой), сопровождающаяся артериальной гипотензией, ишемией миокарда или сердечной недо­статочностью, должна быть как можно быстрее купирована электро­импульсной терапией.

После проведения электроимпульсной терапии иногда появляются транзиторные брадикардии и повышается возбу­димость наджелудочкового и желудочкового миокарда.

При сохраня­ющейся фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии де-фибрилляцию проводят, увеличивая энергию разряда: 200 Дж, 200-300 Дж, 360 Дж.

Если в результате дефибрилляции кровообращение восстановилось, необходимо оценить функции жизненно важных ор­ганов, обеспечить проходимость дыхательных путей и ввести лекар­ственные средства для стабилизации АД, ритма сердца и ЧСС.

Если после дефибрилляции появился идиовентрикулярный ритм, внутривенно струйно вводят по 1 мг адреналина через каждые 3-5 мин, а при абсолютной или относительной брадикардии — по 1 мг атропина сульфата через каждые 3-5 мин до достижения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг.

Если после дефибрилляции наступила асистолия, тогда по возможности проводят наружную чрескожную электрокардиостимуляцию, внутривенно струйно вводят по 1 мг адреналина гидрохлорида через каждые 3-5 мин и по 1 мг атропина сульфата до достиже­ния эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг.

В целях быстрого распознавания и купирования желудочковых аритмий, представляющих угрозу для жизни, в настоящее время применяют автоматические кардиоверторы-дефибрилляторы, способные подавать разряды.

Они снабжены системой автоматического распоз­навания аритмий.

При клиническом наблюдении за больными с желу­дочковыми аритмиями, которые не поддаются медикаментозному ле­чению, отмечено, что применение подобных аппаратов повышает выживаемость в течение 1 года после внезапной клинической смерти до 90—100%.

Наиболее частой проблемой, возникающей при использовании дан­ного аппарата, является подача несинхронизированного разряда при отсутствии стойких желудочковых нарушений ритма.

Электрическая терапия тахиаритмий включает также купирова­ние аритмий путем абляции с помощью катетера.

Этот метод лече­ния заключается в подаче через катетер разряда высокой мощности (от 25 до 400 Вт/с) для нарушения проведения импульса по атриовентрикулярному пучку.

Данный метод используют также для со­здания искусственной атриовентрикулярной блокады при лечении суправентрикулярных аритмий.

Политопная предсердная тахикардия бывает постоянной и пароксизмальной.

Причинами ее возникновения являются органичес­кие поражения сердца (у 25% больных), тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, особенно у лиц пожилого возрас­та, гликозидная интоксикация, сепсис.

При отсутствии обструктивных заболеваний легких можно назначать верапамил, амиодарон, метопролол.

ЧСС уменьшить крайне сложно, так как при этом виде аритмии, в отличие от мерцательной, импульсы поступают к желудочкам и кардиоверсия неэффективна.