1. Определение.

Вирусный гепатит С (ГС)- инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественно скрытым течением, неблагоприятными ближайшими исходами и отдаленными клиническими последствиями (хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома) и необычайно широкой распространенностью среди населения.

2. Характеристика возбудителя.

Вирус гепатита С (ВГС) относится к семейству Flaviviridae роду Hepacivirus.

Морфология. ВГС является сложноорганизованным РНК-содержащим вирусом сферической формы (диаметр 55-65 нм). Геном представлен одной линейной «+» цепью РНК, обладает большой вариабельностью. Известно около 14 генотипов вируса. Наиболее вирулентен 1b генотип.

Антигенная структура. Вирус обладает сложной антигенной структурой. Антигенами являются:

1. Гликопротеины оболочки (gp-антигены), Е1 и Е2.

2. Сердцевинный антиген HCс-антиген (core-антиген).

3. Неструктурные белки: NS2, NS3, NS4, NS5.

Культуральные свойства. ВГС не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Экспериментальной моделью является шимпанзе. Трудно адаптируется к культивированию в культуре клеток.

Резистентность. ВГС чувствителен к эфиру, детергентам, УФ-лучам, нагреванию до 50^оС.

Эпидемиология. Заражение ВГС аналогично заражению ВГВ. Однако для заражения ВГС требуется большая заражающая доза, чем при гепатите В. Наиболее часто ВГС передается при переливаниях крови (²⁄₃ случаев), трансплацентарно (10%), половым путем (7%). В мире насчитывается более 200 млн носителей ВГС.

3. Актуальность.

1. Эпидемиологическая значимость.

Регистрация инфекции, вызванной вирусом гепатита С, в рамках государственного статистического наблюдения была внедрена в России с 1994 г. В отчетных формах государственного статистического наблюдения регистрируются: первичная заболеваемость острым и хроническим гепатитом С, так называемое «носительство», летальность от острого гепатита С. Отчеты по заболеваемости формируются Минздравсоцразвития России, Росстатом России и Роспотребнадзором России. Кроме того, данные по заболеваемости анализируются, обобщаются и публикуются ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Распространенность заболевания в зависимости от формы ВГС представляет реальную угрозу для здоровья общества и ведет к увеличению количества потенциальных источников инфекции. В последние годы эпидемический процесс вирусного гепатита С претерпел существенные изменения, что нашло отражение в динамике основных эпидемиологических характеристик. Согласно данным «Государственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 2008 году» в целом по РФ в динамике заболеваемости ОГС прослеживается два периода:

1. с 1994 года по 2000 год - период роста заболеваемости - с 3,2 до 20,9 на 100 тыс. населения;

2. с 2000 по 2008 год - период выраженного снижения и стабилизации заболеваемости - уровень заболеваемости острым гепатитом С (ОГС) снизился в 7,5 раза и составил 2,84 на 100 тыс. населения против 20,9;

3. за период с 2000 по 2008 гг. выявлено около 1,1 млн. носителей вируса гепатита С; соотношение случаев ОГС и «носительства» вируса гепатита С в 2008 г. составляет 1 : 31.

По данным Минздравсоцразвития России, в 2007-2008 гг. заболеваемость острым гепатитом С по округам была максимальна в Уральском федеральном округе – 5,37 на 100 тыс. населения в 2007 году и 4,2 на 100 тыс.населения в 2008 году, далее следовал Северо-Западный федеральный округ – 5,32 и 3,8, и Сибирский федеральный округ – 4,42 и 3,38 соответственно. В некоторых субъектах Российской Федерации показатели заболеваемости значительно выше среднего по России. Наиболее высокие показатели заболеваемости острым вирусным гепатитом С в 2008 г. зарегистрированы в Калужской (5,86), Московской (5,36), Сахалинской (5,58) областях, г. Санкт-Петербурге (5,54 на 100 тыс. населения).

Основной удельный вес в структуре заболевших острым гепатитом С (ОГС) составляют взрослые 95,0 %, на долю детей до 17 лет проходится 5,0 %. Показатель заболеваемости у детей до 17 лет в 2008 г. составил 0,77 на 100 тыс. детей.

Иначе складывается ситуация с хроническим гепатитом С (ХГС), вариабельность и контрастность показателей заболеваемости которым на отдельных территориях выявлена при анализе первичной регистрации хронических форм гепатита С за последнее десятилетие.

В структуре хронических гепатитов ХГС составляет 72,5 %. Наиболее типичным для РФ является генотип 1 (1а и 1 b), на долю которого при генотипировании приходится до 60 % в структуре генотипов ХГС, на долю генотипов 2, 3 остается 40% (Козлова А.В.,2000; Покровский В.И. и соавт., 2003; Lauer G.M., Walker B.D., 2001).

В целом по РФ динамика заболеваемости ХГС характеризуется тенденцией к росту.

1. за период с 2000 по 2008 гг. рост показателей заболеваемости ХГС составил 3,03 раз: с 12,9%ооо в 1999 году до 39.1%ооо в 2008 г;

2. показатель кумулятивного количества зарегистрированных лиц с ХГС составил 306.1%ооо, (за 10 лет кумулятивное количество лиц с ХГС возросло в 23,7 раз).

Распределение больных острым и хроническим гепатитом С по полу и возрасту можно представить себе на примере гепатитного центра Клиники Челябинской государственной медицинской академии, который выполняет функции городского и отчасти областного центра. Среди зарегистрированных больных хроническим гепатитом С мужчин – 56%, женщин – 44%. Максимальная заболеваемость отмечалась в возрастной группе 21-30 лет:

→ 18 – 20 лет – 10%

→ 21 – 30 лет – 45%

→ 31 – 40 лет – 19%

→ 41 – 50 лет – 15%

→ Старше 50 лет – 11%

В связи с преобладанием заражения при внутривенном употреблении наркотиков, часто выявляется ко-инфицирование ВИЧ и вирусами гепатитов В и С из-за общего пути передачи. По данным мониторинга приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2009 г. частота сочетания ВИЧ с вирусами гепатитов С и В распределилась следующим образом:

→ ВИЧ+ВГВ+ВГС – 167693 случая (более 32% пациентов с ВИЧ);

→ ВИЧ + ВГС (без ВГВ): 141321 случай (более 27% пациентов с ВИЧ);

→ всего ВИЧ + ВГС – 308000 (до 60%).

Основным путем заражения вирусом гепатита С (так же как и В) в России считается внутривенное употребление психоактивных препаратов, реже - половые контакты с больными (для гепатита С этот путь гораздо менее значим, чем для гепатита В). Это приводит к тому, что среди заболевших гепатитами В и С преобладают лица молодого возраста.

Смертность от вирусного гепатита С не представлена в отчетных документах государственного статистического наблюдения. В отличие от смертности от острых гепатитов А и В она входит в состав показателя смертности «от других вирусных гепатитов». В целом зарегистрированная смертность от гепатитов в России невелика: по данным Минздравсоцразвития России, в 2008 г. умерло 1246 человек, что составило 0,878 на 100 тыс. населения, из них абсолютное большинство - 93,6% – от «других вирусных гепатитов».

Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, страдающим гепатитом С, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Минздравсоцразвития России утверждены следующие стандарты оказания медицинской помощи больным, страдающим гепатитами:

· стандарт медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С, рекомендованный руководителям медицинских организаций для использования при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (приказ Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 260);

· стандарт медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом, рекомендованный руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения для использования при оказании специализированной стационарной медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 21.07.2006 № 571).

Существующие в системе здравоохранения РФ стандарты медицинской помощи включают обобщенный объем помощи больным хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С, что без дополнительной экспертной оценки затрудняет их использование для расчета необходимых затрат на оказание медицинской помощи при определенном виде гепатита. Однако очевидно, что предусмотренная в стандарте амбулаторной помощи частота назначения пегилированных интерферонов чрезвычайно низка (0,05%), в стандарте стационарной помощи в одной из моделей пациентов приводится существенно более высокая частота (30%), но оценить в целом рекомендуемую частоту назначения этих препаратов госпитализированным больным хроническим гепатитом С невозможно из-за неточного формирования моделей пациентов. Утвержденные на 2008 г. тарифы на оказание стационарной медицинской помощи в субъектах Федерации не покрывают расходов на лечение пегилированными интерферонами и рибавирином. Стандартные схемы лечения пациентов с ВГС, также рекомендованы Клиническим протоколом ВОЗ для Европейского региона, Американским обществом по изучению заболеваний печени, Российским обществом по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциацией в качестве «золотого стандарта».