VI. Реакция на боль органов и систем.
1. Сердечно-сосудистая система. Подъем артериального давления, тахикардия, увеличение ОПСС. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Боль повышает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда.
2. Дыхательная система. В случаях, когда боль не связана с операциями на грудной клетке или абдоминальными операциями, усиливается дыхательная работа и, соответственно, увеличивается минутный объем, потребление кислорода и выработка углекислого газа. В других случаях пациент страдает от боли при дыхании, при этом снижается амплитуда дыхательных движений, уменьшается дыхательный объем и функциональная остаточность легких, что может вызвать развитие ателектазов, внутрилегочного шунтирования, гипоксемии и гиповентиляции.
3. Пищеварительная и мочевыделительная системы. Увеличение тонуса сфинктеров и снижение моторики кишечника и мочевыводящих путей обусловлено усилением активности симпатической нервной системы, результат — илеус, задержка мочи. Стрессовые язвы – результат гиперсекреции желудочного сока, а вздутие кишечника провоцирует снижение объема легких и развитие легочных осложнений.
4. Нейроэндокринная система. Возрастает концентрация катаболических гормонов (катехоламины, кортизол и глюкагон), а анаболических (инсулин и тестостерон), наоборот, снижается. Развиваются отрицательный азотистый баланс, непереносимость углеводов и повышенный липолиз. Повышение концентрации кортизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства.
5. Кровеносная система. Гиперкоагуляция при стрессе обусловлена повышением адгезивности тромбоцитов и угнетением фибринолиза.
6. Иммунная система. Угнетение ретикуло-эндотелиальной системы, лейкоцитоз и лимфопения обусловливают повышение риска развития инфекционных осложнений.
7. Нервно-психический статус пациентов при боли, особенно хронической, знаком каждому врачу. Человек становится тревожным, раздражительным, отмечаются нарушения сна, депрессия [13, 17, 25].
Измерение и исследование острой боли
Измерение болевых ощущений и восприятий – неизбежная необходимость при лечении болевых синдромов, испытания новых медицинских технологий и новых лекарственных препаратов [3, 32].
Еще в конце ХIХ в. разрабатывались первые методики таких измерений. Предлагалось разделить боль по описанию: острая, тупая, колющая, режущая, давящая и др. По месту возникновения боль делили на кожную, головную, мышечную, печеночную, желудочную и т.д. Позже эти методики нашли свое место в со-временных опросниках [8].
При исследовании боли у человека могут использоваться несколько способов индукции боли: механический, электрический, тепловой, химический и звуковой [16].
Механические алгозиметры — самые распространенные приборы измерения острой боли. Различными иглами наносятся дозированные уколы в выбранный участок (основание большого пальца, ладонь и т.д.). Усовершенствование механических алгозиметров происходило по способу дозирования стимула (длина и толщина иглы, пружинное, магнитное дозирование). Использовался конский волос для давления на кожу до момента его изгибания. Предлагались специальные, нередко сложные механизмы для измерения степени надавливания на кожу [15, 34].
Заслуживает упоминания изучение висцеральной боли механическими алгозиметрами. При этом использовались баллоны, раздуваемые сжатым воздухом, которые вводились в прямую кишку, пищевод или желчный проток [3].
Более современная и простая методика — сжимание манжетой тонометра всех тканей (кожа, нервы, сосуды, мышцы, надкостница, кость), при этом пациента просят сжимать и разжимать кисть с определенной частотой [15].
Электрическим способом вызывания боли пользуются с начала XX в. Тогда при помощи этого способа изучали наркотические аналгетики (опий), а теперь и многие другие. Недостатком метода является сложность техники и неточность измерения в связи с колебанием болевых порогов [16].
Тепловые способы, вызывающие боль, бывают контактными, когда металлическая пластина, приложенная к коже, нагревалась электрическим током (используется различная мощность тока и время его воздействия) до появления боли, и бесконтактными, когда пучок света фокусировался на коже (в разных методах применяются различные спектры). Погрешности измерений зависели от температуры тела и помещения, скорости нагревания. По мнению ряда авторов, тепловое воздействие по своему механизму близко спонтанной боли. Один из приборов, использующий тепловой способ индукции боли, состоит из полого цилиндра с фиксированным внутри него параболическим зеркалом и источником теплового излучения (электрической лампочкой). На месте фокусировки излучения находится кнопка с отверстием, при нажатии которой замыкается электрическая цепь, питающая лампочку. Поток тепла на уровне отверстия имеет плотность 10 Вт/см2. Пороговые величины определяют в секундах, пользуясь секундомером. Перед исследованием испытуемого просят нажать на кнопку прибора и продолжать держать палец на кнопке, сообщая о своих ощущениях. При появлении ощущения тепла говорить «тепло» (порог ощущения); когда тепловое ощущение сменяется болевым, говорить «больно» (порог боли), а затем, подержав палец на кнопке в пределах возможного, отпустить ее (порог выносливости боли).
Химические и звуковые методы алгозиметрии имеют теоретическое и научное значение, но в клинике не используются [3, 12].
1. Субъективные методы. В количественной оценке боли обнаружены непреодолимые индивидуальные различия. Например, одни люди никогда не оценят испытываемую ими боль в 10 баллов (по шкале от 0 до 10), пока она не достигнет такой степени, что пациенты почти начнут терять сознание. Другие, наоборот, оценивают даже небольшую боль в 10 баллов, хотя при этом остаются спокойными и расслабленными. Следовательно, все цифровые системы оценки боли имеют пределы надежности. Если пациент характеризует боль как 10-балльную, то говорить о дальнейшем ее нарастании уже нельзя.
1.1. Шкала вербальных оценок (в баллах).
Опросить пациента, имеются ли у него боли (да/нет), — простейший метод, но он не дает представления об интенсивности боли. Предусматривалось пять разных определений степени болевых ощущений — от «легкой» до «мучительной». Однако эта шкала недостаточно отражала ощущения больного. Слова обычно выстраивают в ряды по степени нарастания тяжести боли и последовательно нумеруют от меньшей тяжести к большей. Использование словесной рейтинговой шкалы имеет ряд преимуществ. Ее легко применять и ставить отметки, она адекватно отражает состояние пациента и эффективность проводимой терапии. Данные словесной шкалы хорошо совмещаются с результатами других измерений интенсивности боли, но слабо отражают персональные факторы, влияющие на боль.
1.2. Цифровая рейтинговая шкала.
Простейший способ измерения боли. Для оценки болевых ощущений пациенту предлагается шкала с градуировкой от 0 до 10 или 0 —100. Этим способом пациенты легко овладевают, его использование не вызывает трудностей. Систематическое измерение боли с помощью этой шкалы дает картину динамики боли и эффективности лечения [22, 26].
1.3. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).
Визуальная аналоговая шкала – это линия определенной длины, концы которой соответствуют крайним степеням выраженности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» — на другом). Пациенту предлагается оценить интенсивность испытываемых им болей, а результат измеряют в сантиметрах или условных единицах, отмеченных на невидимой для пациента стороне шкалы. Изобретено множество видов визуальных аналоговых шкал, отличных по длине, толщине, форме линии, цвету.
Преимущества: 1) метод позволяет определить действительную интенсивность боли (проведенные исследования выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения силы болей); 2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше), легко усваивают и правильно используют ВАШ; 3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга; 4) результаты исследований воспроизводимы во времени; 5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли. ВАШ успешно применяли во многих исследованиях при изучении эффективности терапии. Однако иногда пациенты произвольно ставят отметки на шкале, интерпретация результатов не всегда точна, требуется особое внимание к пожилым пациентам. Этих недостатков удается избежать с помощью модифицирования шкалы [27 — 29].
1.4. Болевая анкета McGill.
Слова, описывающие качественные особенности боли, разделяют на три основных класса: сенсорные, аффективные и оценивающие. По этому принципу McGill и построил свою болевую анкету. Она состоит из 20 подклассов, оценивающих интенсивность боли от 0 («нет боли») до 5 («мучительные боли»). Анкета предусматривает три типа измерений: (1) индекс интенсивности боли; (2) количество выбранных слов; (3) общую интенсивность по шкале боли. Анкета достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей, однако ее отличает объемность и сложность некоторых терминов [19, 33].
2. Субъективно-объективные методы.
2.1. Электрокожная сенсометрия. Индивидуальная реакция на электрическую индукцию боли замеряется с помощью визуальных аналогов.
2.2. Тепловая сенсометрия (измеряется по аналогии с электрической).
2.3. Кожногальваническая реакция.
2.4. Оценка функции внешнего дыхания. В 1930 г. спирометрия впервые была применена для оценки обезболивания в послеоперационном периоде.
2.5. Оценка электрокожного сопротивления в аурикулярных точках.
2.6. Анализ АДсист и ЧСС (двойное произведение менее 12000 – норма) [14, 23, 35].
3. Объективные методы.
3.1. Регистрация вызванных потенциалов в коре головного мозга с ЭЭГ и РеоКГ, РеоПГ, ФотоПГ. Несмотря на многочисленные попытки исследователей связать электроэнцефалографические данные биоэлектрической активности головного мозга (альфа-, бета-, дельта -, тета-разряды) с выраженностью и интенсивностью острого болевого синдрома, выявить достоверную закономерность между тем и другим не удалось. Это во многом объясняется трудностями статистического анализа ЭЭГ, которые могут быть устранены только посредством спектрального компьютерного анализа [11, 36].
Идеальным вариантом сенсометрии, обеспечивающим все необходимые данные даже у пациентов, для которых выполнение тестовых заданий затруднительно, является исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. В отличие от неконтролируемого вербального отображения, вызванные потенциалы (ВП) можно рассматривать как специфический коррелят ощущения в контролируемых условиях. При этом ВП служат индикатором перцепции на разных уровнях. С помощью этого индикатора можно получить информацию о сенсорных и когнитивных процессах. Наиболее информативным считается комбинированный метод исследования ВП и субъективного вербального или визуального аналогового контроля [11, 26].
В последние годы получила развитие методика определения BIS-мониторинга ЭЭГ. Доказано, что ее основное предназначение — не измерение боли, а контроль сна пациента во время операции [6].
3.2. Радиоиммунные исследования гормонов стресса и БАВ (кортизол, эндорфины, адреналин, норадреналин, глюкоза, АКТГ, СТГ, АДГ; прекалликреин, калликреин, ПГ Е2 и др.) в плазме крови [16, 37].
4. Косвенные методы
4.1. Учет количества израсходованных аналгетиков [4].
4.2. Исследование «болевого поведения» у детей. Гримасы, крик, плач, движения тела – такими способами младенец может подавать окружающим информацию о боли. В младшем дошкольном возрасте появляются лицевые гримасы, односложные жалобы. Подростки при болях избегают физической активности, у них нарушаются сон, аппетит, возможно изменение личности [5, 22, 27].
4.3. Психологическое тестирование детей. Используются проективные методы, основанные на выборе цвета [27].
4.3.1. Шкалы Стьюарта. Известны в двух модификациях. Первая состоит из карточек, монохромно окрашенных в 7 цветов видимого спектра. Детям, начиная с 2 лет, предлагается выбрать ту карточку, цвет которой наиболее полно отражает их самочувствие и беспокоящую их боль. Как показали исследования, в большинстве случаев выбирается красный, фиолетовый и черный цвет. Вторая модификация шкалы более перспективна в клинической практике. Состоит из карточек с ячейками, где находятся круги красного и черного цвета различного диаметра, размеры которых ассоциированы с различной интенсивностью боли. Круги красного цвета связываются с чисто сенсорными болевыми характеристиками, черного — с эмоциональными составляющими общего переживания [5, 7].
4.3.2. «Педиатрический болевой опросник Варни—Томпсона» построен по аналогии с первой модификацией шкалы Стьюарта, но в дополнение к ней снабжен и шкалой категорий интенсивности, которая заполняется самими детьми [5].
4.3.3. «Цветовой показатель Иланда» предлагает детям на схемах человеческого тела, используя на выбор любой из 8 фломастеров различного цвета, нарисовать себя, определяя, где и как болит. Результаты использования данного метода также свидетельствуют об ассоциациях между интенсивностью боли и выбором красного и черного цвета [6, 26].
Помимо выбора доминантного цвета определенную долю информации дают и авторские рисунки детей, которые становятся объектом исследования. Так, имеются сведения, что при выполнении задания (нарисовать беспокоящую их боль) дети, как правило, рисовали человека или часть человека как объект боли. В зависимости от возраста на рисунках явственно проступали черты эмоционального реагирования, особенно при локализации болей в голове [12].
Таким образом, количественная оценка острой боли в хирургической практике в настоящее время интенсивно изучается, а ее измерение позволяет более эффективно провести анестезиологическое обеспечение хирургических операций и послеоперационного периода.