Itogavya / Ответы к итоговой МБ №5 Кишечные инфекции (КубГМУ Live)

― ГАЗОВА ГАНГРЕНА ―

Анаэробная раневая газовая инфекция ( газовая гангрена, анаэробный миозит) —

тяжелая раневая инфекция человека и животных, вызываемая бациллами рода Clostridiaceae в ассоциации между собой и с аэробными или анаэробными УПМ (условно-патогенными микроорганизмами), которая харакризуется острым тяжелым течением, быстронаступающим и распространяющимся некрозом преимущественно скелетных мышц с развитием отеков и газообразованием, тяжелой интоксикацией и отсутствием выраженных воспалительных явлений.

57. Видовой состав возбудителей газовой анаэробной инфекции, свойства.

Газовая гангрена — тяжелая, чаще всего полимикробная раневая инфекция. Возбудителями этого заболевания являются Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum и Clostridium histolyticum.

Clostridium perfringens

Cl. perfringens (Вас. perfringens) открыт в 1892г. М. Уэлчем и Г. Нэталлем.

Морфология и тинкториальные свойства. Cl. perfringens— довольно толстые, с

обрезанными под прямым углом краями палочки, имеющие в длину 4—8 мкм и в поперечнике 1 —1,5 мкм. В организме животных они снабжены капсулой, неподвижны, грамположительны. Образуют споры центральные или субтерминальные.

Культуральные и биохимические свойства. Подобно другим анаэробам Cl. perfringens требуют для своего роста анаэробных условий. Оптимум роста 37°. На поверхности агара через 24 часа они образуют колонии 0,02 мм в диаметре, круглой формы, с ровными или зубчатыми краями. Глубокие колонии (лежащие в толще агара) чечевицеобразной формы или в форме трехрогих «аэропланов», образуемых двумя взаимно перпендикулярными плоскостями колоний. Желатин разжижают медленно. На бульоне дают помутнение, затем по оседании на дно беловатых хлопьев наступает просветление среды. Clostridium perfringens энергично разлагает с обильным газообразованием лактозу, глюкозу, мальтозу и сахарозу. Характерен рост на молоке. Оно быстро и бурно свертывается; образующийся сгусток казеина разрывается пузырьками газа и подбрасывается вверх, иногда выталкивая пробку.

Clostridium oedematiens

Clostridium oedematiens (Вас. oedematiens) открыт Ф. Нови в 1894 г.

Морфология и тинкториальные свойства. Крупная палочка с закругленными концами, имеющая 5—10 мк в длину и 1 —1,5 мк в толщину. Палочка подвижная. Образует споры центральные или субтерминальные; грамположительна.

Культуральные и биохимические свойства. Clostridium oedematiens размножается в

31

строго анаэробных условиях. Температурный оптимум роста 37°. Культивируется с большим трудом на питательных средах. На поверхности цейсслеровского агара образуются серые шероховатые колонии с приподнятым центром и бахромчато изрезанными краями. В агаре молодые колонии имеют вид нежного облачка неправильной формы с более грубым центром. Позже колонии делаются более светлыми и на их периферии образуются многочисленные сплетающиеся нити. На желатине с 2% глюкозой получается обильный рост, желатина разжижается. На простом бульоне Cl. oedematiens дает скудный рост. Разлагает глюкозу, мальтозу, лактозу, сахарозу, глицерин и крахмал.

Clostridium septicum

Clostridium septicum (Vibrio septicus) Септический вибрион открыт JI. Пастером в 1877

г.

Морфология и тинкториальные свойства. Септический вибрион представляется в виде палочки или нити, имеющей в длину 2—10 мкм и толщину 0,6—1 мкм. Образует центральные или субтермальные споры. По Граму окрашивается положительно.

Культуральные и биохимические свойства. Септический вибрион — строгий анаэроб. Оптимум роста 37°. Поверхностные колонии прозрачны, опалесцирующие, края зубчаты, снабжены короткими отростками.

Глубокие колонии на агаре нежны, с нерезко выраженным центром и ветвящимися отростками. Бульон сначала мутнеет, затем просветляется, а на дне образуется осадок. Септический вибрион разжижает желатину, медленно створаживает молоко. Резистентность спор велика; в почве они сохраняются весьма долго.

Патогенность для животных и токсинообразование. К септическому вибриону чувствительны кролики, морские свинки и белые мыши. На месте инъекции образуется темно-красного цвета отек с пузырьками газа. Септический вибрион выделяет экзотоксин, который обладает гемотоксическим свойством.

Clostridium histolyticum

Clostridium histolyticum (Вас. histolyticus) выделен в 1916 г. М. В. Вейибергом и К.

Сегеном.

Морфология и тинкториальные свойства. Clostridium histolyticum представляет собой палочку длиной 3,5 мк и толщиной 0,2—0,5 мк. Микробы подвижны образуют споры. По Граму окрашиваются положительно.

Культуральные и биохимические свойства. На кровяном агаре Цейсслера Cl. histolyticum образует маленькие круглые колонии. В высоком агаровом столбике они имеют неправильную форму, окружены многочисленными тонкими отростками.

Cl. histolyticum обладает резко выраженной протеолитической способностью, быстро растворяет кусочки печени, яичного белка, свернутую сыворотку. Молоко

32

пептонизирует до полного растворения казеина. Желатин энергично разжижает. Культуры лишены гнилостного запаха.

58. Эпидемиология и патогенез газовой анаэробной инфекции.

Естественным резервуаром клостридий газовой гангрены является кишечник человека и животных. С фекалиями они попадают в почву, где вегетативные формы быстро отмирают, а споры остаются жизнеспособными в течение очень длительного времени, входными воротами инфекции является раневая

поверхность, через которую вглубь проникают вместе с почвой споры клостридий. Далеко не каждый случай заражения ран патогенными анаэробами приводит к развитию газовой гангрены. Являясь некропаразитами, возбудители гангрены могут размножаться в райе и вызывают патологический процесс лишь при наличии определенных условий, приводящих к некрозу тканей. Такими условиями являются:

1.Наличие обширных рваных и размозженных ран, образуемых крупными осколками металла, в особенности при загрязнении ран землей.

2.Наличие обширных, глубоко проникающих ран со слепыми «карманами», размозжением мягких тканей, переломами и раздроблением костей, с образованием в глубине кровяных сгустков.

3.Попадание в раны разнообразных инородных тел (комки земли, обрывки одежды, осколки снаряда и т. д.).

Попавшие в рану споры при благоприятных для них условиях начинают прорастать и переходить в вегетативные формы. Последние размножаются, выделяют экзотоксин, и анаэробная раневая инфекция превращается в общее токсинемическое заболевание.

При газовой гангрене различают три главные клинические формы:

1.Эмфизематозная форма характеризуется обильным и быстро распространяющимся газообразованием вокруг места ранения. На месте внедрения микроба появляется некротизированная ткань сероватого цвета. При надавливании из нее вытекает пенистая жидкость. Температура повышена, пульс частый. Возбудителями этой формы являются Cl. perfringens и Cl. septicum.

2.Отечно-токсическая форма характеризуется быстрым развитием отёка и резким побледнением кожи. Интоксикация резко выражена. Возбудитель — Cl. oedematiens.

3.Смешанной форме свойственны отек и газообразование. Эта форма вызывается различными ассоциациями анаэробных и других микроорганизмов.

33

По частоте обнаружения в ране возбудители газовой гангрены располагаются в таком порядке:

1.Cl. perfringens (в 90—100%)

2.Cl. oedematiens (в 20—35%)

59. Газовая анаэробная инфекция: диагностика, лечение, профилактика.

Микробиологическая диагностика. Для диагностики газовой гангрены на исследование берут кусочки пораженных тканей, отечную жидкость из глубины раны, также обнаруживаемые в ране инородные тела (обрывки одежды, осколки снарядов, частицы земли). Кроме того, выпускаемый перевязочный материал (бинты, вата и т. д.) также обследуют на отсутствие патогенных анаэробов. Если раневая инфекция обусловливается ассоциацией микробов газовой гангрены со стафилококком или стрептококком, то материалом для исследования служит гной.

Так же как при столбняке, материал из раны изучается бактериоскопически, посевом на питательные среды и биологической пробой. Из него приготовляют мазки и окрашивают синью и по Граму.

Изучение мазков не дает возможности поставить бактериоскопический диагноз на анаэробов. Бактериоскопическое исследование дает лишь ориентировочное представление о флоре, что важно для дальнейшего проведения исследования. Посев отделяемого раны производится на среду Китта — Тароцци, молоко и кровяной агар с глюкозой. Через 18—20 часов просматривают посевы, причем отмечают: 1) характер роста на среде Китта—Тароцци, изучают форму и подвижность выросших микробов; 2) свертывание молока (характер сгустка); 3) форму и строение колоний, гемолиз на кровяном агаре.

Со среды обогащения производят пересев на поверхность глюкозо-кровяного агара в чашках Гейденрейха— Петри или в агар со столбиком по Виньялю—Вейону. Все выделенные чистые культуры изучают на сахаролитические и протеолитические свойства.

Специфическая профилактика и терапия. Практические мероприятия по борьбе с газовой гангреной сводятся к серопрофилактике и серотерапии уже развившегося заболевания. Ввиду полимикробного характера заболевания применяют смесь моновалентных сывороток против трех основных возбудителей (Cl, perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). В случае расплавления тканей добавляют еще сыворотку

34

против Cl. histolyticum.

В последнее время наряду с серотерапией и хирургической обработкой раны с большим успехом применяют пенициллин в больших дозах.

― БОТУЛИЗМ ―

Ботулизм — острая пищевая токсикоинфекция, протекающая с преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы.

60. Возбудитель ботулизма, свойства, типы токсинов.

Морфология. Палочки с закругленными концами размером 4-8 х 0,6-0,8мкм; подвижны, перитрихи. При неблагоприятных условиях образуют субтерминально расположенные споры; их диаметр в 2—3 раза превышает толщину бактерий, вследствие чего клетка имеет форму «теннисной ракетки». Молодые культуры окрашиваются грамположительно, 4-5-суточные — грамотрицательно.

Культуральные свойства. Строгие анаэробы. На кровяном агаре с глюкозой образуют очень мелкие сероватые или желтоватые мутные колонии линзообразной формы с зоной гемолиза различной ширины. На печеночном агаре образуют полиморфные звездчатые колонии; на желатине — сероватые, окруженные зоной разжиженного желатина. В столбике агара можно обнаружить диссоцианты; R-формы имеют форму чечевичных зерен, S-формы — пушинок. Хорошо растут на жидких средах (на среде Китта—Тароцци, бульонах из гидролизатов казеина, мяса или рыбы) при условии предварительного удаления кисло рода из среды кипячением в течение 1520 мин с быстрым охлаждением. Вызывают помутнение среды и газообразование; иногда имеется запах прогорклого масла, но этот признак непостоянен. Оптимум pH для роста — 7,3—7,6; для прорастания спор — 6,0-7,2. Температурный оптимум роста 25-

35 °С.

Патогенность обусловлена сильным экзотоксином, чувствительность к которому различна у человека и животных. Человек наиболее чувствителен к токсинам типов А, В, Е, а животные и птицы - к токсинам типов С, D, F.

35

61. Структура, активация, механизм действия ботулотоксина.

Ботулотоксин — белок, проявляющий нейротоксическое действие, молекулярная масса может варьировать от 60 до 150 кДа.

Токсин разрушается при кипячении в течение 20 мин; легко кристаллизуется в белый хлопьевидный порошок. Человек и животные очень чувствительны к токсинам ботулизма.

Ботулотоксин является самым сильным ядом, известным человеку. По расчетным

данным, 1 г кристаллического токсина содержит 1012 смертельных для человека доз токсина. Токсины всех типов проявляют гемолизирующее действие. Оптимальная температура для токсинообразования вариабельна: для бактерий типов А, В, С и D — 35 °С, да бактерий типов Е и F — 28-30 °С.

Механизм действия токсина включает связывание Н-цепи с мембраной, поглощение токсина и формирование пор в синаптических пузырьках (каждую пору формируют 4 молекулы токсина), что приводит к блокированию слияния синаптических пузырьков с мембраной; мишень для действия — интегральные синаптические белки. В частности, токсины серотипов В, D, F расщепляют синаптобревин, А и Е — SNAP25, С

— синтаксин, D и F — целлюбревин. Избирательно поражают а-моторные нейроны передних рогов спинного мозга, что обусловливает характерные параличи мышц.

62. Эпидемиология ботулизма.

Заболевание регистрируют повсеместно, исключая районы вечной мерзлоты. Наиболее часто заболевания вызывают типы А, В и Е. Типы Е и F впервые выявлены в России; тип G первично выявлен в Аргентине.

Естественный резервуар и источник возбуди теля инфекции — почва и различные животные, Повышенную заболеваемость отмечают в регионах с теплым климатом, создающим условия не только для длительного сохранения спор в почве, но и их прорастания и размножения вегетативных форм.

Механизм передачи — фекально-оральный, путь — алиментарный. Споры, попадая в пищевые продукты (мясные, овощные, особенно консервированные), прорастают, образуют токсин, который при употреблении пищи вызывает отравление.

63. Патогенез и клиника ботулизма.

Ботулизм — токсинемическая инфекция; основным патогенетическим фактором является токсин, который поступает в кровь и распространяется по организму по

36

кровеносным сосудам. Фармакокинетическая активность токсинов различных типов практически одинакова, они сорбируются на клетках слизистой оболочки кишечника, проникают в кровь и в периферические нервные окончания. (Далее см. механизм действия ботулотоксина, вопрос № 61).

Клиника. Инкубационный период обычно составляет 24 ч, но может варьировать от 4—6 до 96 ч и более. Проявления зависят от природы продукта, ставшего причиной отравления, количества накопившегося в нем и поступившего в организм токсина, состояния больного. Первые, но не постоянные признаки — расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, боли в Животе)^ Часто больные жалуются на сухость во рту или гиперсаливацию. Одновременно развиваются головная боль и нервнопаралитические явления — на рушение глотания, диплопия (двоение в глазах), птоз (опущение век), анизокория (поражение сфинктера зрачка). Затем возникает парез и паралич мышц шеи, конечностей, дыхательной мускулатуры и сердечной мышцы, в результате чего наступает смерть.

64. Микробиологическая диагностика ботулизма.

Исследо ванию подлежат остатки пищевых продуктов; рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии, моча, кровь, секционный материал.

Кровь берут из вены в количестве 5 -10 мл и разводят 3—4% раствором цитрата натрия в соотношении 2:1; промывные воды из же лудка забирают в объеме 50—100 мл; к а л — 50-60 г. От трупа забирают кусочки печени (50—60 г), отрезки кишечника и желудка и их содержимое, лимфатические узлы, головной и спинной мозг, кровь.

До поступления в лабораторию образцы хранят на холоде. Исследования проводят одновременно в двух направлениях: обнаружение в материале ботулотоксина и выделение возбудителя. Ботулотоксин определяют в биопробе на животных или в PHГА и ИФА. Для выявления ботулотоксина и определения его типа, что крайне важно при назначении антитоксической терапии, мышам вводят исследуемый материал и смесь материала с антитоксической ботулинической сывороткой типов А, В, Е и др. По гибели животных устанавливают наличие токсина и его тип. Кровь исследуют только на наличие токсина в биологической пробе на мышах или морских свинках. Испражнения исследуют только на наличие возбудителя посевом на питательные среды, весь остальной материал — на наличие токсина и возбудите ля.

Банки с консервированными продуктами выдерживают в термостате 10-12 суток, стерильно отбирают 50-100 г, растирают в ступке и центрифугируют; в надосадочной жидкости определяют токсин, в осадке — возбудитель. Мясо и рыбу обрабатывают

37

спиртом и забирают пробы из внутренних частей; пробы рыбы рекомендуют брать от хребта и внутренних органов.

Пробы изучают аналогично исследованиям консервированных продуктов. Выделение возбудителя проводят по обще принятой схеме.

65. Специфическое лечение и профилактика ботулизма.

Лечение. Для лечения по Безредко больному внутривенно вводят одну международную лечебную дозу (содержит по 10 ООО ME сывороток типов А и Е и 5000 ME типа В); однократного введения обычно бывает недостаточно, поэтому ее вводят ежедневно до достижения клинического эффекта.

После лабораторного выявления типа возбудителя вводят сыворотку только против данного типа.

Профилактика. Для специфической профилактики применяют ботулинический полианатоксин, содержащий анатоксины А, В. Для экстренной профилактики используются поливалентная (типов А, В, Е) лошадиная сыворотка, выпускаемая в жидком и сухом виде. При производстве консервированных (мясных, рыбных, овощных) продуктов необходимо соблюдать санитарно-гигиенические условия стерилизации консервов и их хранения, исключающие накопление токсина в продукте. При консервировании мяса широко применяют нитриты.

― СТОЛБНЯК ―

Столбняк (tetanus) — тяжелая раневая инфекция, вызывемая Clostridium tetani; характеризуется поражением нервной системы, приступами тонических и клонических судорог.

66. Возбудитель столбняка, свойства, механизм действия столбнячного токсина.

Морфология. Гамположительные палочки с закругленными концами, длиной 4—8 мкм и толщиной 0,3-0,8 мкм (в молодых культурах иногда образуют нитевидные клетки,); располагаются одиночно или цепочками; подвижны (содержат 20 и более жгутиков, перетрихи), в старых культурах (30 суток и более) преобладают неподвижные формы. Споры круглые, реже овальные; расположены терминально; их диаметр в 2—3 раза превышает толщину бактерий, вследствие чего клетка имеет форму «барабанной палочки».

38

Культуральные свойства. Облигатные анаэробы; отличаются высокой чувствительностью к кислороду. На МПА и желатине в строго анаэробных условиях возбудитель растет медленно и образует тонкие прозрачные колонии с ровными или шероховатыми краями; рост колоний характерный — сначала на поверхности среды появляется «сеточка», образованная сливающимися колониями с отростками. Растет в виде прозрачных или серовато-желтых шероховатых (R-) и гладких (S-) колоний. При посеве столбиком в полужидкий агар через 24—48 ч формирует колонии в виде «чечевичек» (R-форма) или «пушинок» с плотным коричневым центром (S-форма). Спорообразование начинается на 2 -3 -е сутки; на 4 -6 -е сутки роста на жидкой среде вегетативные клетки разрушаются, и в среде остаются почти одни споры.

Типы токсинов. Различают тетаноспазмин и тетанолизин.

67. Структура, активация, механизм действия столбнячного токсина.

Патогенность обусловлена способностью продуцировать экзотоксины — тетаноспазмин и тетанолизин.

• Тетаноспазмин — полипептид; — 150000 Да; действует дистанционно, так как бактерии редко по кидают рану. Антигенно однороден. Токсин фиксируется на поверхности отростков нервньк клеток, проникает в них за счет лигандопосредованного эндоцитоза и посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС.

Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов, в частности глицина и гамма-аминомасляной кислоты, в синапсах

Первоначально токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Токсин появляется в культурах на 2-е сутки, достигая пика образования к 5—7-му дню. Разрушается при длительном хранении в термостате, под действием света и кислорода.

• Тетанолизин (тетаногемолизин) обладает гемолитическим, кардиотоксическим и летальным эффектами, в патогенезе заболевания играет менее важную роль; максимальное накопление токсина в культуре наблюдают уже через 20-30 ч; процессы его образования не связаны с синтезом тетаноспазмина.

39

69. Патогенез и клиника столбняка.

Входные ворота инфекции - бытовые и производственные травмы, причем наиболее часто поверхностные или колотые, когда больной не обращается за медицинской помощью.

Столбняк — токсинемическая инфекция, основным патогенетическим фактором которой является столбнячный токсин. Возбудитель остается в ткани на месте входных ворот; продуцирует экзотоксин, который поступает в кровь и распространяется по организму по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также по нервным стволам, и достигает спинного и продолговатого мозга.

Токсин фиксируется на поверхности отростков нейронов, проникает в них за счет лиганд-опосредованного эндоцитоза и посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. При столбняке поражается не только нервная система — в патологический процесс вовле каются все системы организма.

Клиника. Инкубационный период 6 -1 4 дней.

Легкая форма (локальный столбняк) характеризуется периодическими спазмами в пораженной области.

Генерализованный столбняк — наиболее часто встречаемая форма с характерными мышечными спазмами; из других проявлений можно отметить разбитость, тахикардию, аритмии, менингит, гипокальциемию. Ведущее проявление болезни — судорожный синдром, включающий болезненные сокращения мышц (тетанус) и длительное напряжение мышц (мышечная ригидность).

Характерными проявлениями последнего считаются опистотонус (тетанический спазм, при котором позвоночник и конечности согнуты; больной лежит на спине и опирается на затылок и пятки) и сардоническая улыбка (подобие оскала, вызванного спазмом лицевых мышц). Мозговые поражения включают поражения черепномозговых нервов (наиболее часто - VII пары); характерны конические спазмы лица и глотки. У человека столбняк носит нисходящий характер. Столбняк новорожденных протекает в основном так же, как и у взрослых.

40