Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим і постраждалим з гострим респіраторним дистрес-синдромом (грдс)

Код МКХ 10: J.80

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ГРДС – це синдром гострої легеневої недостатності, який виникає як відповідь на локальну чи системну гіпоксію тканин, їх ішемію та реперфузію, з багатофакторною етіологією. Запальний процес в легенях пов’язаний з багатьма факторами: активацією поліморфноядерних нейтрофілів, ендотеліоцитів, продукцією вільних кисневих радикалів. В патогенезі основну роль відіграє некоригований набряк легень внаслідок пошкодження альвеоло-капілярної мембрани.

Критерії ГРДС: гострий початок, рентгенологічно: 2-бічні інфільтрати в легенях; тиск заклинювання в легеневій артерії  18 мм рт.ст. чи відсутність клінічних ознак хронічної серцевої недостатності; РаО₂/FiO₂  200 мм рт.ст. Часто, але не обов’язково знижений легеневий комплайнс.

Найбільш інформативним критерієм ГРДС слід вважати тяжку гіпоксемію (РаО₂/FiO₂  200 мм рт.ст.) за наявності гострого початку, етіологічного фактору (хоча й не обов’язково), відсутність як першопричини кардіогенного набряку легень (при котрому ДЗЛА > 18 мм рт.ст.) та наявність типових рентгенологічних змін в легенях.

Клінічні прояви: на протязі 1–2-х діб після початку дії етіологічного фактора розвивається тяжка легенева недостатність з прогресуючими симптомами гіпоксемії, задишкою з участю в диханні допоміжних м’язів, в легенях вислуховуються різнокаліберні хрипи, знижується показник РаО₂/FiO₂, збільшується шунтування в малому колі кровообігу. Частіше хворі потребують застосування ШВЛ, хоча в тяжких випадках остання не спроможна забезпечити нормальний газообмін в легенях.

На рентгенограмі легень симптоматика може запізнюватися порівняно з клінікою, але потім з’являються застійні явища в судинах легень, двобічні інфільтрати, на кінцевих стадіях ГРДС вони носять зливний характер з вогнищами пневмосклерозу. На комп’ютерній томографії підтверджується наявність дифузних легеневих інфільтратів, дис- та мікроателектазів, зниження об’єму функціонуючої легеневої паренхими.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Невідкладна допомога повинна надаватися в стаціонарі у відділенні інтенсивної терапії.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд, визначення етіологічного фактору, оцінка загального стану хворого, аускультація та перкусія легень.

2. Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетерізація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ, ОПС).

3. Лабораторне обстеження:

• вимірювання показників газів артеріальної крові, КОС та лактату;

• загальний аналіз крові та сечі;

• коагулограма;

• біохімічний аналіз крові;

• ЕКГ.

4. Рентгенографія грудної клітини.

5. Фіброхоскопія з бактеріологічним аналізом вмісту нижніх дихальних шляхів.

Лікувальна програма

Впливати безпосередньо на патологічний процес, який визиває ГРДС, можливості поки не має. Тому головне забезпечити мінімальний газообмін в легенях на період максимального пошкодження легень. На перший план виходить терапія причинного захворювання та респіраторна підтримка хворого.

Режими ШВЛ у хворих з ГРДС:

1. Доведена ефективність протективної стратегії ШВЛ, яка включає:

дихальний об’єм = 6 – 7 мл/кг та ПТКВ= 6 – 10 см вод.ст.; тиск плато < 35 см.вод.ст. РаСО₂ можна підтримувати на рівні, який не впливає на гемодинаміку та свідомість пацієнта – режим безпечної гіперкапнії.

2. Активна кінетотерапія: обов’язково повертати хворого на живіт (протипоказом може бути гемодинамічна нестабільність, а також тяжка черепно-мозкова травма, перелами хребта, кісток таза). Рекомендацій по режиму поворотів поки що не має, але важливо починати кінетотерапію з перших днів ШВЛ, за добу перевертати не менше 2 разів по 4 – 6 годин, за умови доброї переносимості хворого, терміни знаходження хворого на животі можуть бути більшими. Якщо не має можливості перевертати хворого на живіт, обов’язкові повороти на боки зі зміною положення тіла не рідше чим через 2 год.

3. Можна застосовувати “відновлювальний маневр”, який полягає в періодичному роздуванні легень на 40 – 45 с шляхом підвищення ПТКВ, або дихального об’єму.

4. За умови неможливості підтримувати оксигенацію крові при безпечній концентрації кисню (FiО₂ < 0,6), можливий інвертирований режим ШВЛ зі збільшенням співвідношення вдих/видих > 0,5.

5. Систематично проводити санаційні ФБС.

Показання для використання екстракорпоральної мембранної оксигенації:

РаО₂ < 50мм рт.ст. чи SаО₂  85-90% при FiО₂ = 1 та ПТКВ  10 см вод.ст.

Парціальна рідинна вентиляція легень (ПЖВЛ) – проводити з рідиною, яка добре переносить кисень та вуглець водню (перфлюорокарбонові сполуки).

Інтратрахеальне введення штучного сурфактанту.

Протизапальна терапія: глюкокортикоіди в перші стадії ГРДС не показані та погіршують результати лікування, тільки при пізньому ГРДС (проліферативна стадія) показані невеликі дози (метилпреднізолону 2–3 мг/кг на добу); нестероїдні протизапальні засоби не показані.

Після виведення із шоку рестрективний режим внутрішньовенних інфузій (мінімум рідини внутрішньовенно), підтримувати баланс рідини за рахунок ентерального (шлункового чи інтенстинального) живлення, забезпечувати повноцінне ентеральне живлення з включенням омега-3 поліненасичених жирних кислот (риб’ячий жир).

Антиоксиданти та антигіпоксанти.

Діуретичні препарати не показані (якщо нема ознак гіперволемії).

Антибіотикотерапія з урахуванням бактеріологічного аналізу вмісту дихальних шляхів та чутливості до них мікрофлори.

Інгаляції бета2-адреноагоністів.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат – відновлення функції легень, газообміну в легенях.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії:

Від 10 діб до 1 – 2 місяців.

Критерії якості лікування

Перевод хворих на самостійне дихання, нормалізація РаО₂/FiO₂ (> 300 мм рт.ст.), РаСО₂, % шунтування в легенях (< 10%) та інших показників зовнішнього дихання.

Можливі побічні дії та ускладненням

Частим ускладненням є вентилятор-асоційована пневмонія, найбільш тяжким ускладненням є асфіксія та смерть хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

• профілактика пневмоній;

• профілактика інших інфекційних ускладнень;

• профілактика хронічної легеневої недостатності.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Повноцінна дієта.

Директор департаменту організації

та розвитку медичної допомоги населенню Р. О.Моісеєнко

Тестові завдання для контролю кінцевого рівня знань

Завдання № 1.

До ГНД у ранньому післяопераційному періоді призводить:

1) підвищення АТ за допомогою вазопресорів;

2) нефізіологічні ефекти ШВЛ;

3) післяопераційний больовий синдром;

4) обмеження рухливості діафрагми внаслідок парезу кишок.

Завдання № 2.

Для забезпечення ефективної післяопераційної аналгезії застосовують:

1) мезатон;

2) центральна анальгезія наркотичними і ненаркотичними анальгетиками;

3) епідуральна блокада;

4) ефедрин.

Завдання № 3.

Нормалізацію дренування мокротиння здійснюють за допомогою:

1) аерозольна інгаляція теплої води;

2) ізотонічного розчину натрію хлориду;

3) муколітичних засобів;

4) вібраційний і перкусійний масаж грудної клітки;

5) усе відповідь вірні.

Завдання № 4.

Синдром Мендельсона - це:

1) різке зниження АТ;

2) гостра судинна недостатність;

3) колапс;

4) значна аспірація шлункового вмісту, яка може призвести до асфіксії внаслідок обтурації бронхів, до розвитку астмоподібного стану й набряку легень.

Завдання № 5.

Лікування аспіраційного синдрому:

1) негайне видалення вмісту з дихальних шляхів;

2) внутрішньовенно атропіну сульфат;

3) еуфілін;

4) глюкокортикоїди;

5) етамзілат .

Завдання № 6.

Профілактика синдрому Мендельсона:

1) видалення шлункового вмісту перед операцією;

2) призначення антацидних засобів під час премедикації;

3) інтубація у положенні Фовлера на операційному столі з використанням прийому Селліка.

Завдання № 7.

Діагностичні критерії РДСД:

1) перехід рідини із тканин у судинне русло;

2) збільшення ниркового кровотоку;

3) двостороння інфільтрація легень на фронтальній рентгенограмі грудної клітки;

4) звуження ємнісних судин.

Завдання № 8.

Інтенсивна терапія при РДСД:

1) респіраторна терапія, спрямована на усунення ГНД;

2) лікування основного захворювання, яке спричинило РДСД;

3. профілактика (лікування) множинної недостатності органів, що супроводжує РДСД.

Завдання № 9.

Для лікування астматичного стану у хворих може бути застосований виключно

1. норадреналін;

2. мезатон;

3. ангіотензин;

4. преднізолон

Завдання № 10.

Лікування хворих із астматичним станом в перші 6 годин проводять за допомогою основних напрямків:

1. Підвищити ЦВТ до150 – 200 мм вод ст;

2. Відновлення прохідності дихальних шляхів;

3. Нормалізація гемодинаміки;

4. Корекція метаболізму.

Завдання № 11.

При лікуванні хворих із набряком легень використовують основні напрямки крім:

1. поліпшення оксигенації тканин;

2. піногасіння;

3. зменшення АТ в малому колі кровообігу, перед- і після навантаження;

4. дегідратація легень шляхом зниження ОЦК;

5. потрібно утримувати середній АТ не нижче за

100 мм рт ст.

Завдання № 12.

Плазмоеспандерами є всі інфузійні заходи за виключенням

1. 7,5% розчину натрію хлориду;

2. 10% розчину гідроксиетил крохмалю;

3. 10% розчину натрію хлориду;

4. 10% розчину декстрану-40;

5. гелофузину.

Завдання № 13.

При лікуванні анафілактичного шоку в першу чергу потрібно застосувати

1. дексаметазон;

2. преднізолон;

3. адреналін;

4. димедрол;

5. норадреналін.

Завдання № 14.

Чинники ризику виникнення ТЕЛА:

1. тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок і таза;

2. операції на органах черевної порожнини і таза;

3. тривала іммобілізація, особливо у людей похилого і старечого віку;

4. серцево-судинні захворювання;

5. злоякісні новоутворення;

6. вагітність і пологи;

7. нефротичний синдром;

8. молодий вік.

Завдання № 15.

Золотим стандартом у діагностиці ТЕЛА є

1. комп’ютерна томографія органів грудної порожнини;

2. рентгенограма органів грудної порожнини;

3. УЗІ легень та бронхів;

4. бронхоскопія;

5. рентгеноконтрастна ангіопульмонографія.

Завдання № 16.

В умовах гіповолемічного шоку тривале (протягом 4 годин) забезпечення усунення дефіциту внутрішньосудинної рідини досягається шляхом інфузії

1. гіпертонічного розчину натрію хлориду 7,5%;

2. рефортану плюс;

3. реосорбілакту;

4. розчину Рінгера;

5. 5% розчину глюкози;

6. перфторану.

Завдання № 17.

Для зменшення утворення медіатору запалення брадикініну в умовах травматичного шоку потрібно застосувати

1. димедрол;

2. преднізолон;

3. гепарин;

4. кальцію хлорид;

5. контрикал.

Завдання № 18.

Антагонізм до дофаміну виявляють всі препарати за виключенням

1. галоперидолу;

2. аміназину;

3. церукалу;

4. контрикалу.

Завдання № 19.

Одною із достовірних ознак наявності серцевої слабкості є

1. зростання АТ при стабільному ЦВТ;

2. падіння АТ при зростанні ЦВТ;

3. падіння АТ при падінні ЦВТ;

4. зростання АТ при падінні ЦВТ.

Завдання № 20.

В процесі лікування ТЕЛА першочерговим заходом є

1. гемотрансфузія;

2. застосування дофаміну;

3. застосування адреналіну;

4. застосування вікасолу, амінокапронової кислоти і вітаміну С;

5. застосування плазмозамінників;

6. антикоагулянтна терапія

7. тромболітичні засоби.

Технологічна карта проведення практичного заняття

№ п/п	Етапи	Час (годи-ни)	Навчальні посібники		Місце проведення
			Засоби навчання	Устаткування
1.	Обговорення основних питань по темі заняття.	1	Опитування.		Навчальна кімната.
2.	Самостійний огляд хворих із шоком в ВІТ	1,5	Хворі ВІТ	Історії хвороби з результатами додаткових методів дослідження.	ВІТ
3.	Доповідь студентами оглянутих хворих.	1	Хворі ВІТ		ВІТ
4.	Обґрунтування методів інтенсивної терапії	2	Хворі ВІТ	Історії хвороби з результатами додаткових методів дослідження.	ВІТ
5.	Підведення підсумків, тестування	0,5		Комплект тестів по темі заняття	Навчальна кімната