8.6. Основи відновлювального навчання при афазії

8.6.1. Характеристика підходів до відновлення мовлення при афазії

Проблемі відновлення мовлення при афазії вчені приділя­ли вагу з часів зародження афазіології. Методики відновлюваль­ного навчання при афазії спочатку було запозичено з досвіду навчання глухих (оптико-тактильний метод).

Ще у 60-70 рр. XIX століття П.Брока та інші клініцисти застосовували деякі мовленнєві вправи у роботі з хворими на афазію. А.Куссмауль (1910) першим ввів на основі лікувально-педагогічної психотерапії систематичне відновлення мовлен­ня у хворих з афазією. Він вважав, що безмовленнєвих хворих з моторною афазією слід привчати слідкувати за артикуляцією мовця, та рекомендував систему прийомів постановки звуків та введення їх у складові ряди.

У 1901 р. А.Ґуцман (А.Оиігтапп) першим узагальнив на­копичений досвід відновлювальної роботи при афазії. Пізніше (1924) він детально зупинився на методиці початкового етапу відновлювального навчання при моторній афазії. Він вважав, що роботу слід розпочинати не відразу після інсульту, а через декілька місяців, коли настане максимально спонтанне покра­щення мовленнєвої функції. З хворими, які абсолютно не говорять

323

А. Ґуцман рекомендував працювати за методикою постановки звуків глухим. При тотальній афазії він попередньо проводив вправи з повторення не мовленнєвих рухів язика і губ,спираючись на тактильний і оптичний контроль. А. Ґуцман, як і А. Куссмауль радив систематично вправляти хворого у спонтанному висловлюванні.

За часів Першої світової війни з’явилися спроби диференціювати форми моторної афазії, у зв’язку з цим для відновлювальної роботи було запропоновано акустичний метод у поєднанні з оптико-тактильним. Також автори відзначали ефективність роботи при моторній афазії за допомогою автоматизованих мовленнєвих рядів.

У роки Другої світової війни під керівництвом Б. Ананьєва групою психологів і педагогів було розроблено деякі оригінальні методики відновлення мовлення при різних формах афазії. Б. Анантьєв та С. Астахов (1946, 1947) запропонували конструктивно-аналітичну методику для подолання у хворих на мовну афазію літеральної аргафії, причину якої вони вбачали в оптичних та просторових порушеннях. Відновлення письма із застосуванням цієї методики випереджало відновлення ус­ного мовлення. За конструктивно-аналітичною методикою працювали О.Колодна (1945), В.Орфінська (1948) та інші.

В 1940-рр. продовжуються спроби виходу за межі оптико - просторового методу. Т.Мохова (1948), критикуючи оптико-тактильний метод, запропонувала фонетичний (слуховий) метод. «(Слухова» методика Мохової заснована на глобальному повторенні окремих простих слів з поверховим показом артикуляції. Для розгальмування мовлення автор використовувала порядков ний рахунок.

У повоєнні часи у СРСР та США з’явилися перші практичні посібники з відновлювального навчання при афазії. При цьому підходи до завдань відновлення пропонувалися принципово різними. Дж.Тейлор (J.Taylor) та Дж.Маркс (J.Marks; 1955) основним завданням вважали відновлення 755100 предметів побуту і з цією метою створили картинно-предметний словник. Водночас автори «Пособия по восстановлению речи у больных с

324

афазией » (Е.Бейн) вважали, що відновлювальну роботу слід роз­починати з елементарної фрази, висловлювання.

Монографія радянського психолога В.Когана (1962) місти­ла оригінальну методику, яка складалася із низки прийомів, основним з яких є прийом формування словесно-предметних зв’язків. Автор вважав, що після того як хворі починають зна­ходити предмети за їх ознаками, за допомогою запитань стиму­люється називання того чи того предмета. Коли у хворого вини­кає можливість називання предмета, основним завданням відновлення стає самостійне знаходження слів за другорядни­ми питаннями.

Американський психолог І.Віпман звер­тав увагу, що відновлювальне навчання слід розпочинати не пізніше 6 місяців після захворювання і навіть відразу після інсульту, коли до хворого повернулась свідомість. Автор вва­жає, що першим завданням відновлення є розвиток розумін­ня, а з введенням фрази поспішати не слід. Після відновлення називання слід переходити до відновлення займенників, дієслів і т.д.

З публікацією робіт відомого радянського вченого Олексан­дра Романовича Лурія розпочалася нова ера у розумінні і реалі­зації відновлювального навчання при афазії. Під його керівницт­вом працювала і продовжує наукові пошуки група вчених, які описали принципово нові підходи до розуміння та відновлення вищих психічних функцій при різних формах афазії.

На сьогодні загальновизнаним є факт, що в основі віднов­лення мовленнєвих та інших ВПФ є явище компенсації двох видів: прямої та обхідної, що обумовлює наявність двох основ­них видів спрямованого впливу на порушені функції.

У випадках сильних крововиливів та травмах переважає руйнування діючих нервових елементів певної зони кори, вод­ночас елементи перифокальної зони (та інших пов’язаних з ними відділів кори), можуть перебувати у стані інактивності (Л.Цвєткова). У випадках контузій, ураженні стовбура мозку провідне значення набувають фактори, що призводять до без­діяльного стану нервових клітин, які морфологічно залишають­ся збереженими. Тому, коли провідне місце у порушенні

325

функції займає її інактивація (блокування, гальмування функцій), основний шлях відновлення порушеної функції – це розгальмування, відновлення синоптичної проводи мості. При цих випадках розгальмована функція відновлюється у попередньому вигляді. Це перший шлях відновлення психічних функцій. Іншим буде шлях відновлення функції, коли в основі її порушення покладено не обернене руйнування нервових елементів. У таких випадках відновлення функції у первинному вигляді е неможливим і єдиним шляхом відновлення є перебудова порушеної функції з залученням збережених нервових елементів, а іноді – у корінній зміні її психофізіологічного складу, тобто попереднє завдання здійснюватиметься новими шляхами за допомогою нової нервової організації. До цього другого виду належить переважна більшість випадків вищих психіч­них функцій після масивних органічних уражень мозку. У таких випадках вирішальну роль відіграють прийоми відновлювального навчання, при яких функція не відновлюється у первинному вигляді, а істотно змінює свою будову.

Прямі методи навчання розраховані переважно на мимовільну діяльність, т.б. на відновлення у пам’яті попередньо ав­томатизованих навичок. Обхідні шляхи передбачають, навпа­ки, довільні види діяльності, оскільки спосіб їх здійснення відрізняється від звичного (до захворювання) у мовленнєвій практиці.

Як правило, в межах компенсації по типу перебудови підключаються зовнішні опори, які в мовленнєвому онтогенезі були лише додатковими. Завдяки цьому структура дії, т.б. ієрархія складових змінюється. Так, наприклад, у діяльності з відновлення звуків мовлення оптико-тактильним методом про­відним є не слухове сприймання, як в умовах природного становлення звуковимови в онтогенезі, а оптичний образ і тактиль­не відчуття артикуляційної пози.

Серед цих методів особливо популярною стала відображена та самостійна вимова автоматизованих мовленнєвих рядів.

Е.Бейн (1964, 1982) не тільки описала методи подолання ріпних форм афазії, а й представила концепцію різних видів компенсації порушень мовленнєвої та інших ВПФ при локальних

326

них ураженнях мозку. Особливо детально автор зупинилась на методах відновлення розуміння мовлення при сенсорній афазії, зазначивши, що фонематичний слух є базовою функцією для імпресивного мовлення, тому його відновлення є першочерго­вим завданням.

Саме Е.Бейн належать цікаві описи способів подолання вер­бальних парафазій. При сенсорній афазії автор пропонує буду­вати роботу від цілого до окремого, на відміну від інших форм афазії, при подоланні яких використовується зворотній алго­ритм.

Л.Цвєткова у концепції відновлювального навчання (1972, 1975, 1979, 1988) виходить із загальнопсихологічних уявлень П.Гальперіна, О.Леонтьєва про те, що будь-яка функція, що засвоюється, поділяється між учнем і тим, хто навчає. При цьо­му роль педагога поступово стає менш помітною, а активність учня — зростає. Запропоновані Л.Цвєтковою методи системати­зовані у відповідності з цим принципом. Інше важливе поло­ження методики автора полягає у необхідності максимального винесення (екстеріоризації) алгоритму мовленнєвої дії з вико­ристанням різних зовнішніх опор, а потім поступового їх згор­тання (інтеріоризації). Цей метод набув широкого розповсю­дження і отримав назву «метод фішек». Наприклад: у роботі над фразовим мовленням передбачається символічне зображен­ня речень у формі різнокольорових стрічок, квадратиків тощо, які відповідають певним словам, складам, звукам мовлення. По­ступово кількість цих маркерів зменшується, тобто способи ак­туалізації переводяться у внутрішньомовленнєвий план. На ос­танніх етапах роботи спосіб породження фрази повинен бути засвоєний хворим і необхідність у фішках зникає. Л.Цвєткова наголошує на особливій значущості позначення предикату у реченні, який є центром, що виконує динамічну функцію по­будови висловлювання.

Значущими для відновлювального навчання при афазії є роботи Т.Ахутіної (1967, 1989), які присвячено динамічній формі цього порушення. Автор приділяє особливу увагу грама­тичній стороні мовленнєвої діяльності. Вона поділяє основні граматичні операції на внутрішньо мовленнєве програмування

327

Та граматичне структурування. Перші відповідають операціям глибинного синтаксису, другі — поверхового. Описані Т.Ахутіною приклади містять цінні відомості по індивідуаль­ну варіативність мовлення хворих.

У межах системи відновлювального навчання при афазії визначено прийоми роботи з хворими на моторну афазію на ран­ньому етапі відновлення (М.Бурлакова, 1991, 1997, 2002).

Значний внесок у вивчення та подолання аграматизмів у хворих з афазією зробила Ж.Глозман (1978). Автором проаналізувавши особливості компенсації порушень граматичної сторони мовлення у хворих, зокрема явище вторинної етимологізації, яке слід враховувати у відновлювальній роботі з хворими.

Свій внесок в афазіологію зробили і практичні фахівці (В.Оппель, А.Чернова, 1962 та інші).

В роботах В.Шкловського, Т.Візель (1982,1983,1989,1995,

1997,1998,2000) основна увага акцентується на відновлювальному навчанні як розділі комплексної нейрореабілітації при афазії. У спільному посібнику (2000) автори зазначають, що на підміну від гострого періоду, на заключній стадії роботи з хво­рим, актуальнішими є довільні методи навчання, особливо роз­горнутого фразового мовлення, сприймання на слух текстів, розуміння логіко-граматичних конструкцій тощо. Однак до­вільний характер відновлювального навчання досягається не завжди за рахунок перебудови способу дії, а частіше за умови підсиленого контролю свідомості. Підкреслюється, що правиль­на організація відновлювального навчання вимагає також чітко­го врахування особливостей кожного конкретного випадку, індивідуальних якостей особистості, тяжкості соматичного ста­ну, умов життя тощо.

Сучасний стан відновлювального навчання при афазії пе­редбачає дотримання таких умов:

• -робота проводиться за спеціальною заздалегідь розробле­ною програмою, яка містить завдання і методи роботи, дифе­ренційовані в залежності від форми афазії (апраксії, агнозії), ступеню вираженості дефекту, етапу захворювання.

• Програма навчання будується із врахуванням принципу системності. Це означає, що відновлювальну роботу слід проводити з усіма сторонами порушеної функції, а не тільки первинно порушеної.

328

8.6.2. Методологічні основи відновлювального навчання при афазії

Л.Цвєткова у відповідності з ідеями Л.Виготського, О.Леонтьєва, О.Лурія, П.Гальперінатаінш. розробила систему тео­ретичних принципів у відповідності з якими і радить проводи­ти нейропсихологічну реабілітацію хворих на афазію.

Автор виділяє 3 групи принципів: психофізіологічні, психо­логічні, психолого-педагогічні.

Психофізіологічні принципи

1. Принцип кваліфікації дефекту.

Ураження різних відділів мозку може призводити до пору­шень однієї і тієї ж функції, однак механізми будуть різними і будуть залежати від топіки ураження мозку. Принцип квалі­фікації дефекту дозволяє намітити постановку диференційова­них завдань і застосування адекватних порушенню методів.

2. Використання збережених аналізаторних систем в якості опори при навчанні.

Цей принцип заснований на вченні про функціональні си­стеми та їх пластичність, уявленні про полірецепторність їх аферентного поля. Згідно цього принципу хворі вчаться по-но­вому за допомогою збережених ланцюгів.

3. Створення нових функціональних систем, що передба­чає залучення інших ланцюгів на основі нових аферентацій, які раніше не брали прямої участі в діяльності функції. Включен­ня інших відділів заново конструює нову функціональну систе­му. Функція здійснюється на інших мозкових основах і відрізняється від попередньої не тільки за психологічною струк­турою, а й за зовнішнім протіканням.

4. Принцип опори на різні рівні організації психічних функцій означає, що відновлювальне навчання повинно врахо­вувати наявність різних рівнів функціональної системи, на яких може бути реалізована уражена функція. При афазії частіше порушується вищий і довільний рівень мовлення, і залишаються

329

збереженими автоматизовані його рівні. Опора на них дозво­ляє підновити вищі рівні мовлення.

5. Відомо, що психічні функції як при формуванні, так і здійсненні знаходяться у тісному взаємозв’язку. Мовлення ж взаємодіє з усіма психічними процесами. Врахування цього по­ложення і опора на збережені функції, що взаємодіють із ура­женою, є важливим принципом відновлювального навчання. Так, мовлення тісно взаємодіє зі сприйманням і уявою, мис­ленням. Опора на ці збережені психічні процеси і застосування методів, які могли б реалізувати ці процеси, є ефективним шля­хом відновлювального навчання.

6. Принцип контролю. Цей принцип введений П. Анохіним, М.Бернштейном і О.Лурія заснований на положенні, що лише постійний потік зворотної сигналізації забезпечує злиття дії з вихідним наміром і своєчасну корекцію помилок. У зв’язку з цим зрозумілим стає використання магнітофону, дзеркала у роботі логопеда.

Психологічні принципи

1.Принцип врахування особистості хворого. Відновлювальне навчання повинно виходити із завдань лікування людини, відновлення функцій конкретного індивіда, а не із завдань ізо­льованого відновлення певних навичок. Відомо, що характер діяльності суб’єкта визначається його мотивами. Тому у відновлювальному навчанні важливо формувати необхідні індивіду­альні мотиви у хворого.

2.Принцип опори на збережені форми вербальної і невербальної діяльності хворого. Опора на збережені форми діяльності (ігрова діяльність, співи, читання віршів, рахунок тощо) у про­цесі навчання дозволить поступово перевести порушену функ­цію на інший, доступніший для хворого рівень існування.

3.Принцип опори на предметну діяльність. Відомо, що всі психічні процеси формуються у предметній діяльності. Вер­бальне спілкування є однією з форм діяльності. У відновлювальному навчанні необхідно створювати методи відновлення за до­помогою діяльності хворого, як вербальну, так і невербальну. Засвоєння відбувається через власну діяльність суб’єкта.

4.Принцип організації діяльності хворого. Сучасна психо­логія давно засвідчила, що у навчанні важливі не тільки зміст

330

навчання і власна діяльність із засвоєння матеріалу. Важливою є організація цієї діяльності, керівництво.

5.Принцип програмованого навчання є одним зі способів реалізації четвертого принципу. Хворий на афазію потребує такої організації його діяльності і таких методів, які дозволили б йому самостійно виконувати спочатку операції, а потім і дії з метою виконання завдань (говоріння, розуміння, письма тощо). Цей принцип передбачає розробку програм, які складаються із серії послідовних операцій, виконання яких хворими призво­дить до реалізації порушеного вміння.

Психолого-педагогічні принципи

1. Принцип «від простого до складного». Формальна склад­ність вербального матеріалу не завжди співпадає з психологіч­ною його складністю у процесі відновлення мовлення. Тому цей принцип повинен враховуватись у відновлювальному навчанні, однак детально слід підбирати складність матеріалу в кожному випадку при кожній формі афазії.

2. Врахування обсягу та різноманітності матеріалу Я вер­бального і картинного. Обсяг повинен бути комфортним, тобто не перевантажувати увагу. Слід працювати з малим обсягом і незначною різноманітністю матеріалу. Тільки після відносно­го відновлення певного уміння (говорити, розуміти, класифі­кувати тощо) можна збільшувати обсяг і різноманітність мате­ріалу.

3. Врахування складності вербального матеріалу, об’єктив­них та суб’єктивних (для кожного хворого) особливостей лекси­ки, фонетичної складності, довжини слів, фраз, тексту.

4. Врахування емоційної складності матеріалу. Вербаль­ний і невербальний матеріал повинні створювати позитивний емоційний фон на заняттях, стимулювати позитивні емоції.

У відповідності із принципами Л.Цвєткова сформулювала такі завдання відновлювального навчання:

1.відновлення не ізольованих вмінь та навичок, а поруше­ної функції як психічної діяльності;

2.відновлення функції (часткове або повне), а не пристосу­вання хворого до дефекту;

3.повернення хворого не у спрощене, а нормальне соціаль­не середовище;

331

4.відновлення насамперед комунікативної функції мовлен­ня, а не окремих його сторін (називання, повторення тощо);

5.відновлення різних форм діяльності спілкування (вер­бальних та невербальних).

Сформульовані завдання відновлювального навчання спря­мовані на досягнення широкого практичного ефекту соціаль­ної та трудової адаптації хворих із ураженнями головного моз­ку. Постановка цих завдань, а також шляхи і методи їх вирі­шення мають велике теоретичне значення для подальшого вив­чення всієї складності будови психічних функцій.

Перераховані принципи і завдання відновлювального на­вчання є його науковою основою, тому у відповідності з ними вченими і практиками розроблено низку вимог до методів, які застосовуються у практиці навчання хворих з афазією.

1. Їхня адекватність механізму порушення мовлення. Відновлювальне навчання повинно виходити не від симптому, а від його механізму. Відомо, що симптом порушення розумін­ня мовлення виникає при ураженні різних відділів мозку. В усіх випадках буде порушене розуміння, але механізм симпто­му буде різним, тому і методи відновлення повинні бути різни­ми відповідно до механізму порушення.

2. Друга вимога - застосування обхідних методів, які впли­вають на порушення не прямо, а з опорою на збережені рівні і функції.

3. Застосування опосередкованих методів, які впливають на мовлення за допомогою інших психічних процесів і утворень - сприймання, пам’ять, мислення, емоційно-вольову сферу, осо­бистість.

4. Методи повинні бути не ізольованими, а системними. Си­стемність прийомів забезпечує системний вплив на порушення і відновлення не окремих мовленнєвих операцій, а вербальної по­ведінки в цілому. Ізольоване застосування окремих прийомів не є ефективним, оскільки кожен раз вирішується окреме завдан­ня з впливом на конкретний дефект без урахування її взаємодії з іншими психічними функціями та багаторівневої організації. Ізольований прийом може призвести до часткового і нестійкого ефекту, до відновлення ізольованих операцій.

332

5. Усі методи повинні слугувати відновленню комунікатив­ної діяльності хворого на афазію.

Усі зазначені методологічні засади повинні реалізовуватись насамперед на групових, а не індивідуальних заняттях, оскіль­ки індивідуально значно складніше використовувати і розви­вати комунікативну і діалогічну функції мовлення. Саме діало­гічна форма мовлення може бути ефективним засобом комуні­кативної функції мовлення. Групове мовлення створює емоцій­ний підйом, звільняє усі потенційні можливості індивіда до спілкування. Окрім того до переваг групової форми роботи мож­на віднести: наслідування, підтримку, взаємодопомогу, співро­бітництво, наявність позитивних емоцій, зв’язків між членами групи тощо.

Виділяють два періоди в роботі з хворими на афазію: гос­трий — до двох місяців після захворювання і резидуальний - після двох і далі.

У гострий період основними завданнями є:

1. розгальмовування тимчасово пригнічених структур;

2. попередження виникнення і фіксації певних симптомів афазії: аграматизму, вербальних та літеральних парафазій, мов­леннєвого емболу;

3. попередження виникнення відношення у індивіда із афа­зією до себе як неповноцінного, до людини, яка не може говорити.

Основним завданням у резидуальний період є гальмування патологічних зв’язків.

Розгальмовування мовленнєвої функції на основі старих мовленнєвих стереотипів слід проводити на подразниках малої сили (шепітно, тихо). Матеріал підбирається за його змістовою та емоційною значущістю для індивіда з афазією, а не за озна­ками легкості чи важкості вимови. Можна використовувати мовленнєві стереотипи - рахунок, дні тижня, місяці, емоційно значущі уривки віршів, закінчення загальновідомих фраз, ви­разів. Поступово робота зі знайомого матеріалу переводиться на питання спеціальності, професії.

В основу відновлювальної роботи із розгальмовування мов­леннєвої функції покладене діалогічне мовлення. Варто викори­стовувати таку схему відновлення діалогічного мовлення:

3 33

На думку Л.Цвєткової, поява аграматизму при афазії є ре­зультатом неправильної організації початкового відновлювального періоду, коли відбувається розгальмовування або тільки номінативної функції мовлення, або тільки предикативної. Мовлення повинно бути повноцінним з боку лексики, а пору­шення звуковимови, які не знижують правильність побудови речення, можна поки залишити поза увагою. Це і є профілак­тикою аграматизму. Роботу з подолання аграматизму слід про­водити не тільки в усному, а й у писемному мовленні. В основі вправ покладене діалогічне мовлення.

Найскладнішим в аспекті попередження і подолання пато­логічним симптомом є мовленнєвий ембол, який формується частіше у перші тижні після ураження. Виділяють два основ­них типи мовленнєвих емболів: слово чи речення, яке можна вимовити, або «пусковий механізм», який необхідний для ви­мови інших слів (В.Оппель). Оскільки мовленнєвий ембол є ре­зультатом і проявом інертності нервових процесів, він може ста­ти відправною точкою для відновлювальних занять.

334

Гальмуванню мовленнєвого емболу сприяють такі умови:

• дотримання міжмовленнєвими подразниками оптималь­них інтервалів, що дозволяє «загасити» збудження після кож­ного завдання;

• подання матеріалу малою силою голосу, що може повністю пригнічувати появу емболів;

• пауза у зайняті при перших ознаках на виникнення емболу;

• часове обмеження розмов з оточенням, за винятком лого­педа.

Важливо схвалювати і підкреслювати усі досягнення лю­дини з афазією, що дозволить попередити у неї ставлення до себе як неповноцінної. Слід поважно говорити з нею, спокійно і впевнено пояснювати труднощі, сприяючи формуванню впев­неності у власних можливостях.

Усі зазначені особливості відновлювального навчання слід враховувати у процесі організації логопедичної роботи при різних формах афазії.

8.6.3. Особливості відновлювального навчання

при різних формах афазії

8.6.3.1 Особливості відновлення мовлення при акустико-гностичній сенсорній афазії

При сенсорній афазії відмічається підвищена праце­здатність хворого. Мовленнєві порушення часто супроводжу­ються депресіями, що потребує додаткового заохочення та під­бадьорення хворого.

Основним завданням корекційної роботи при акустико-гностичній афазії є відновлення фонематичного слуху і розуміння мовлення, а також вторинно порушених компонентів експре­сивного мовлення, читання і письма.

Логопед при цьому спирається на збережені оптичну та кіне­стетичну системи, а також збережені функції, локалізовані у лобних відділах кори головного мозку.

Відновлення фонематичного слуху на ранньому та резидуальному етапах проводиться за єдиним планом. Різниця поля­гає лише у тяжкості проявів порушень на гострій стадії.

335

На першому етапі відновлювальної роботи вирішується навдання гальмування активного і непродуктивного мовлення хворих. З цією метою слід переключати увагу хворого на інші види діяльності та організувати обмежений мовленнєвий режим хворого. На цьому етапі доцільно використовувати будь-які види невербальної діяльності: метод класифікації предметних кар­тинок, робота з числами та цифрами, малювання, списування, розкладання послідовно серії сюжетних картинок, конструк­тивна діяльність, виконання різних завдань.

Паралельно проводиться робота над усвідомленням мовлен­нєвих інструкцій, пов’язаних із побутовими діями хворого (сідайте тут, відкрийте зошит, починайте малювання, подай­те). Висловлювання хворого дозволяються лише у зв’язку з діяль­ністю, переважно однослівні. Широко використовуються ігри -

шахи, шашки тощо.

Паралельно продовжується робота зі списуванням і вихо­ванням у цьому процесі слухового контролю.

Виховання слухової уваги передбачає підключення оптич­ної уваги, тобто підкріплення звуків наочною опорою, діями.

На другому етапі навчання основним завданням є навчання хворих слухати мовлення. З цією метою застосовуються мето­ди, які сприяють розумінню спочатку загального змісту тек­сту, потім речень і тільки потім - слів. Таким методом є аналі­тичне прослуховування тексту. Процедура така: хворому чита­ють текст, а він повинен сказати про що мовиться, або показати відповідну картинку, а потім порахувати кількість речень у тексті. Також робота проводиться пізніше над аналітичним сприйманням речень.

Третій етап передбачає роботу над відновленням усвідомле­ного і диференційованого виділення фраз із тексту і слів із фра­зи. Процедура методу - із прочитаного тексту хворий повинен виділити фрази, які - співвіднести з картинкою і підрахувати кількість слів у кожній фразі.

На четвертому, останньому етапі відновлювального навчан­ня, коли хворий навчився розуміти і виконувати інструкції, виділяти слова, можна переходити до відновлення фонематич­ного сприймання у такій послідовності:

336

• диференціація слів, контрастних за довжиною (мак — мо­локо, кіт — машина) з використанням додаткових опор, які сим­волізують довжину слів (лінійки, папером смужки), підписа­ми;

• диференціація слів з близькою складовою структурою, але далеких за звучанням (риба — нога, чашка — бочка)',

• розрізнення слів зі схожою складовою структурою, але різними першими звуками (рак-мак, рука - мука);

• диференціація фонем, близьких за звучанням (рак -лак, сом - том );

• закріплення акустичних диференційних ознак фонем у процесі підбору серій слів на заданий звук, букву із текстів.

Одним з найефективніших прийомів відновлення експре­сивного мовлення при акустико-гностичній афазії є викорис­тання писемного мовлення. Хворому пропонується писати тек­сти і фрази за картинками, списувати, підбирати необхідні сло­ва, вставляти пропущені слова, диктанти.