Раздел № I. Эндогенные расстройства. Тема № 1. Шизофрения

ПЛАН

1. Основные и факультативные (дополнительные) симптомы шизофрении.

2. Клиническая характеристика основных форм шизофрении.

3. Особенности шизофрении в позднем возрасте.

4. Дифференциальная диагностика различных форм шизофрении.

5. Лечение шизофрении. Комбинированная и поддерживающая терапия.

6. Основные принципы реабилитации при шизофрении.

7. Трудовая, военная и судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении.

Шизофрения (от древнегреч. schizo — расщепляю, phren — душа) – это прогредиентное психическое расстройство, характеризующееся типичными изменениями личности и своеобразным ее дефектом.

Шизофрения - тяжелое психическое заболевание, характерность которого определяется сочетанием основных симптомов и прогредиентным течением, приводящим к специфическому дефекту психики.

• При шизофрении наблюдается расщепление единства, утрата последовательности и целенаправленности психических процессов, логическая разобщенность ассоциаций.

• Расщепление целостности психики проявляется в виде нарушения взаимосвязи между психическими процессами и несоответствием их друг другу. Отщепление психических процессов от личности, выражающееся в психическом автоматизме, раздвоении личности

Основные симптомы шизофрении:

• а) расщепление (схизис) - в виде разорванности мышления, амбивалентности и амбитендентности в эмоция и воле, раздвоении сознания;

• б) аутизм - уход в себя, направленность интересов личности на свои внутренние переживания и создание оторванного от реального мира, а часто и противоречащего ему круга представлений и понятий, при стремлении ограничить контакты с окружающими людьми;

• с) расстройства эмоций в виде их апатического притупления, а в выраженных случаях тупости, опустошения, неадекватности.

• Обычно эмоциональные расстройства сопровождаются и нарушением волевых побуждений в виде гипобулии, абулии и извращения произвольной деятельности (парабулии).

Дополнительные симптомы шизофрении:

• Расстройства восприятия

• бред преследования и воздействия.

• кататонические нарушения,

• дурашливость в поведении.

• Галлюцинации чаще встречаются слуховые, обонятельные, тактильные и галлюцинации общего чувства (висцеральные).

• Они неопределённы, странны, вычурны, изменчивы и житейски малопонятны.

• Преобладают псевдогаллюцинации, а из них наиболее часты вербальные ("голоса").

• Голоса "узнают", повторяют, комментируют мысли и желания больного, иногда приказывают.

• "голоса" противоречат другим, рассуждают с больным на отвлеченные темы, имеют символическое значение.

• Наиболее частым бредом является бред преследования и воздействия.

• В начальных стадиях болезни бредовая интерпретация отношения окружающих к больному.

• формируется обычно стойкий бред.

• Бредовые идеи при шизофрении мало связаны с реальными жизненными отношениями, психологически не обоснованны.

• становятся всё более нелепыми, паралогическими, резонерскими, эмоционально выхолощенными.

• бред охватывает чрезмерно широкий и невероятный круг событий, действующих лиц и проблем.

• кататонические нарушения,

• гебефренический синдром

ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

• Простая форма

• Гебефреническая форма

• Кататоническая форма

• Параноидная форма

• Циркулярная форма шизофрении или шизоаффективный психоз

Шизофрения является тяжелым психическим расстройством, поражающим главным образом молодой возраст, и проявляется основными симптомами в виде расщепления психики, аутизма, характерных расстройств мышления и нарастания обеднения чувств, а также добавочными симптомами в виде бреда, галлюцинаций и двигательных расстройств.

Важным является раннее распознавание болезни, так как чем раньше начато лечение, тем оно эффективней. Врач, даже если он не является психиатром, должен уметь распознавать расстройство на ранних его этапах, уметь разбираться в основных признаках этой болезни.

Табл. № 1. Клиника шизофрении

Негативные (дефицитарные) расстройства	Позитивные (продуктивные) расстройства
Расстройства мышления (разорванность, резонерство, разноплановость) Симптомы качественного искажения эмоций Расстройства воли (амбивалентность, амбитендентность, гипобулия, негативизм) Расстройства личности (аутизм, снижение энергетического потенциала)	Галлюцинаторно-бредовые расстройства Кататонические явления Гебефреническая симптоматика Аффективно-бредовые расстройства

К основным (специфическим, негативным) симптомам шизофрении, определяющим диагноз заболевания, ведущим в клинике любого этапа течения и при любой форме болезни, относят:

а) аутизм – синдром, при котором интересы личности направлены на свои внутренние переживания с сознанием оторванности от реального мира, а часто и стремление ограничить контакты с окружающими людьми, имеющих, по его мнению, противоречащий ему круг представлений и понятий;

б) снижение психической активности - больным становится труднее учиться и работать, трудности при восприятии новой информации, использования знаний, что вызывает снижение в профессиональной деятельности;

в) расщепление психики (неадекватность психических процессов друг другу, расщепление внутренней структуры каждого из психических процессов – амбивалентность, паратимии, шизофазия идр.), нарушение логической стройности, правильной структуры и целенаправленности мышления, его последовательности, логичности;

г) расстройства эмоций в виде уплощения, обеднения, в выраженных случаях – опустошения, неадекватности;

д) нарушение волевых побуждений в виде гипобулии, абулии и извращения произвольной деятельности.

Дополнительные (позитивные) симптомы шизофрении.

1) Особенности шизофренического восприятия: чаще встречаются слуховые, обонятельные, тактильные галлюцинации и общего чувства: неопределенны, «странны», изменчивы, малопонятны. Преобладают псевдогаллюцинации, из них наиболее часты вербальные (голоса). «Голоса» узнают, повторяют, комментируют мысли и желания больного, рассказывают об окружающих лицах. Нередко одни «голоса» противоречат другим, рассуждают на отвлеченные темы (резонерствующие), имеют символическое значение.

2) Особенности шизофренического бреда: в начальных стадиях болезни характерна бредовая интерпретация отношения окружающих к больному, бред интерметаморфозы и метаморфозы. В дальнейшем эти идеи часто перерастают в бред преследования или сочетаются с ним.

Бредовые идеи мало связаны с реальными жизненными отношениями, психологически не обоснованны. Они становятся все более нелепыми, резонерскими, эмоционально выхолощенными, т.е. отражают всю специфику шизофренического мышления.

3) Кататонические расстройства в виде: а) ступора – больные едва двигаются, застывают, не говорят (мутизм), при этом сознание ясное, воспринимают происходящие события, но не могут в них участвовать; б) психомоторное возбуждение или беспокойство при которых больные постоянно в движении, бегают туда-сюда, сгибают ноги в коленях и т.д.; кататонические гиперкинезы, стереотипии – ритмические движения.

4) Аффективные расстройства:

а) состояние повышенного настроения, которое производит впечатление несерьезности и глупости, особенно у молодых (при гебефренической форме шизофрении), больные часто необузданные, расторможенные, шумные и бесцеремонные;

б) депрессивные расстройства настроения часты и многообразны, вплоть до суицидальных попыток и действий;

в) страх часто определяет переживания больных, особенно в начальной стадии развития шизофрении.

Табл.№ 2. Классификация шизофрении

По типу течения (прогредиентности)		По клическим формам	Ведущая симптоматика
Тип течения	Клинические Варианты
Непрерывный	Юношеский Злокачественный	Гебефреническая	Негатитвные и гебефренические расстройства
	Малопрогредиентный	Простая	Негативные расстройства
	Среднепрогредиентный	Параноидная	Негативные и галлюцинаторно-бредовые расстройства
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный)	С галлюцинаторно-бредовыми приступами
	С аффективно-бредовыми приступами
		Циркулярная	Негативные и аффективно- бредовые расстройства
	С депрессивно-деперсонализационными приступами
Периодический рекурентный	Шизоаффективный
	Кататоно-онейроидный	Кататоническая	Негативные и кататонические расстройства
	Фебрильный (гипертоксический)		Кататонические расстройства и выраженные явления аутоинтоксикации

Формы шизофрении.

ПРОСТАЯ ФОРМА. Нечастое расстройство, при котором выявляется постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются. Расстройство не имеет отчетливый психотический характер. Характерные для этой формы шизофрении негативные признаки резидуальной шизофрении (т.е. уплощение аффекта, утрата побуждений и т.д.) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели. В клинической картине этой формы выражены все основные симптомы. «Дополнительных» может не быть совсем, но если они появляются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Эта форма наиболее часто начинается медленно, вяло, как бы исподволь, опустошая личность больного. Реже бывает острое начало с растерянностью, чувством надвигающегося «сумасшествия», отсутствием возможности управлять своими мыслями.

ТЕЧЕНИЕ простой формы шизофрении чаще непрерывно-прогредиентное.

ИСХОД - апатическое слабоумие, выражающееся апато-абулическим синдромом

Простая форма

• выражены все основные симптомы

• дополнительных симптомов может не быть совсем, но если они появляются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают

• клиника этой формы состоит из нарастающих проявлений аутизма, апатии вместе с абулией и нарушений логической стройности мышления

• начинается медленно, вяло, как бы исподволь, опустошая личность больного

• острое начало с растерянностью, чувством надвигающегося "сумасшествия", отсутствием возможности управлять своей психикой

• ориентировка сохраняется, появляются неадекватное отношение к близким и резонерское «философствование»

• течение простой формы непрерывно-прогредиентное.

• К вялотекущим вариантам простой формы относятся неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения. При первом варианте в клинике в течение длительного времени обнаруживается неврозоподобная симптоматика. Она проявляется в навязчивостях, ипохондричности с сенестопатиями, истероидных реакциях без достаточного повода, необычной астеничности с желанием "отдыхать" без объективных признаков усталости. Диагностика уточняется при постепенном появлении основных шизофренических симптомов и перерастании отдельных навязчивостей в автоматизмы, ритуалов - в стереотипии, исчезновении критики, особого вычурного характера сенестопатий, замене демонстративности вычурностью моторики. Психопатоподобный вариант простой шизофрении обычно сопровождается периодами злобности к родственникам, непослушании и немотивированной конфликтности.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ ФОРМА. Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Среди основных симптомов выделяется разорванность, вычурность и странность в мышлении и речи, выраженная неадекватность эмоций. Поведение больных манерное, утрированно-инфантильное и нелепо-дурашливое, протекающее на фоне пустой непродуктивной эйфории. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Начинается обычно в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития «негативных» симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений. В преморбиде такие больные часто застенчивы и одиноки.

К тому же выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущими симптомами. Влечение и решительность утрачиваются, цели теряются и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного.

ТЕЧЕНИЕ – непрерывно-прогредиентное (хроническое), быстро приводящее к глубокому дефекту, может быть также эпизодическим (приступообразным).

ИСХОД – слабоумие («дурашливое», «манерное», «бормочущее»).

• поведение нелепо-дурашливое, манерное, утрированно-инфантильное на фоне пустой непродуктивной эйфории

• разорванность, вычурность и странность в мышлении и речи

• выраженная неадекватность эмоций

• течение непрерывно-прогредиентное, быстро приводящее к глубокому дефекту

• возникают острые психотические состояния полиморфного содержания с дурашливостью или одно из таких состояний затягивается и как бы завершает процессуальность гебефрении, приводя к глубоким шизофреническим изменениям личности.

• при гебоидофрении в поведении больных обнаруживается необычная психопатоподобность, которая проявляется в расторможении импульсивных и формировании разного рода странных влечений

• жестоки к своим близким, животным; посещают морги и похороны, драки и пожары

• убегают из дома, совершают кражи и поджоги, становятся сексуально распущенными и извращенными, социально неадаптированными, ведут асоциальный образ жизни

КАТАТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА. Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. На первом плане – явления кататонического синдрома (ступор, возбуждение). Вынужденные позы при ступоре могут сохраняться в течение длительного времени. Начало обычно острое, особенно если болезнь дебютирует возбуждением. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения. Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным или приступообразно-прогредиентным течением.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями. Описанная клиника относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекурентной) шизофрении.

ТЕЧЕНИЕ кататонической формы шизофрении длительное, но возможность ремиссии большая, чем при других формах, т.е. чаще приступообразное. Стойкие изменения личности менее глубоки и позднее наступают, чем при простой и гебефренической формах.

ИСХОД – слабоумие («дурашливое», «манерное», «бормочущее»).

Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза же кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:

а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;

б) возбуждение (недобровольная моторная активность, не подвластная внешним стимулам);

в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);

г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);

д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);

е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении);

ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация.

Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут быть также спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.

• явления кататонического синдрома

• ступор может сменяться внезапным возбуждением с импульсивными поступками

• характерна "пустая« (люцидная) кататония, лишенная другого психопатологического содержания,

• в ряде случаев имеют место онейроидные (сновидные) переживания

• выраженный негативизм, стереотипность и нецеленаправленность

• она отличается от подобного же синдрома при других заболеваниях

• начало острое

• течение приступа длительное, но возможны ремиссии

• хорошие ремиссии бывают при онейроидной кататонии, которая относится к так называемой периодической или рекуррентной шизофрении (могут длиться много лет, глубина их близка к практическому выздоровлению)

• при люцидной кататонии течение прерывисто-прогредиентное или непрерывно-прогредиентное, злокачественное как при гебефрении.

ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА. Наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. На фоне основных симптомов на первый план выступают галлюцинаторно-бредовые синдромы с характерными для шизофрении особенностями. Начало может быть как медленным, так и острым. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине «негативные» симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции

Этапы течения: паранойяльный, параноидный и парафренный.

ТЕЧЕНИЕ параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным) или хроническим непрерывным. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной формы шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

ИСХОД - дефект личности, слабоумие по шизофреническому типу с явлениями речевой разорванности в виде шизофазии. Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах.

• галлюцинаторно-бредовые симптомы

• начало как медленное, так и острое

• течение приступообразное и непрерывное с различной степенью прогредиентности

В основе психотических симптомов – расщепление чувственных и ассоциативных процессов, поэтому формируется параноидный синдром, чаще всего – в форме синдрома Кандинского-Клерамбо

Циркулярная форма шизофрении или шизоаффективный психоз

• характеризуется фазами атипичной мании и депрессии, которые сопровождаются галлюцинациями, бредом преследования и воздействия, кататоническими нарушениями, дурашливым оттенком поведения.

• течение благоприятное, периодическое, как при онейроидной кататонии в которую и может перерастать циркулярная форма

• типы течения весьма относительны и довольно часто наблюдается переход благоприятных по течению случаев в неблагоприятные.

ШИЗОФРЕНИЯ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ

У состарившихся больных шизофренией злокачественные формы течения болезни встречаются редко. При параноидной форме шизофрении характернопоявление в картине заболевания признаков стабилизации болезненного процесса – значительное ослабление прогредиентности его развития. Для позднего возраста характерно также при параноидной форме трансформация параноидного состояния в парафренный синдром, может появиться мелкомасштабный интерпретативный бред с конкретной ущербной тематикой, существующий как бы изолированно от содержания основных расстройств., наблюдается улучшение «социального облика» больных, т.е. они становятся более опрятными, лучше приспосабливаются в психиатрическом отделении. Приступы становятся по типу «клише» или имеет место регредиетное течение, длительность ремиссий увеличивается. Исчезают бредовые и галлюцинаторные расстройства, сглаживаются аффективные, исчезают паранойяльные идеи. Однако остаются общая подозрительность и готовность к ситуационно обусловленным паранойяльным реакциям. В других случаях приступообразное течение может завершиться затяжным психозом или может перейти в непрерывно-прогредиентное.

ИСХОД ШИЗОФРЕНИИ

• для неблагоприятных форм - глубокий шизофренический дефект (то, что Е. Kraepelin называл «апатическим слабоумием»)

• в отличие от органического слабоумия (деменции) непродуктивность мышления объясняется не обеднением ассоциаций и затруднением абстрагирования, а уменьшением психической активности, нарушением логической стройности, последовательности ассоциаций, углублением апатико-абулического синдрома и нарастанием аутизма.

• снижения памяти не отмечается

• катамнез многих случаев шизофрении показал не только остановку процесса, но и значительный регресс шизофренических симптомов в пожилом возрасте.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

• Вариабельны.

• Следующие переменные свидетельствуют о плохом прогнозе: плохой преморбид, постепенное начало, отсутствие фактора, способствующего выявлению заболевания, преобладание психотической симптоматики, особенно негативной (например, дефицитарные симптомы), раннее начало, интермиттирующее течение и наличие шизофрении в семейном анамнезе.

Лечение шизофрении проводится «активными» методами в сочетании со вспомогательными. К «активным» методам лечения относятся такие, которые воздействуют на патогенетические механизмы психоза: инсулино-шоковая, электросудорожная терапия, психофармакологическая. К вспомогательным методам лечения относятся симптоматические, медикаментозные и немедикаментозные средства, способствующие улучшению адаптации больного: снотворные, успокаивающие, общеукрепляющие, биостимуляторы, дезинтоксикационные, витамины (особенно гр. В) и др.; трудовая терапия, рациональная и семейная психотерапия, физиотерапевтическое лечение и др.

Лечение должно проводиться дифференцированно в зависимости от формы, типа течения шизофрении и возраста заболевшего. В ремиссии необходим диспансерный контроль, а обычно и назначение поддерживающего лечения.

Общие принципы психофармакологической терапии:

• быстрое наращивание доз до терапевтических,

• постепенное снижение до поддерживающих,

• длительность и непрерывность,

• выбор препаратов по принципу «мишень-симптомов».

Наиболее часто применяющиеся нейролептики: галоперидол, аминазин, тизерцин, трифтазин, френолон, мажептил, меллерил, модитен-депо и др.

Побочные явления и осложнения при лечении нейролептическими препаратами: нейролептический синдром, дискинезии, акатизия, аллергические реакции, гепатиты, нарушение кроветворения, эндокринные нарушения, ортостатическая гипотензия, расстройства сна и настроения (депрессии) и др.

Для предотвращения побочных явлений назначаются корректоры (циклодол до 6 мг/сут., акинетон до 4 мг/сут., паркопан 5 – 7,5 мг/сут. и др.)

Трудовая экспертиза. Трудоспособность больных шизофренией колеблется в широком диапазоне: от полной утраты трудоспособности с необходимостью ухода и надзора за инвалидом до полной профессиональной сохранности с возможностью творческого роста. Для определения трудоспособности важное значение имеет установление формы течения, этапа болезни, выявление клинического прогноза.

Военная экспертиза. Больные шизофренией признаются негодными к военной службе с исключением с учета.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные шизофренией, как правило, признаются невменяемыми. Только в редчайших случаях стойких долголетних ремиссий при отсутствии изменений личности может быть в предположительной форме поставлен вопрос о вменяемости, но окончательно решается он только в условиях тщательного стационарного освидетельствования.