2 Этап объективное исследование (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост: _____________________________

4. Вес: ______________________________

5. Температура при осмотре: _____________________________________

6. Состояние кожи и слизистых:

- тургор, влажность _________________________________________

- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ______________________________

- дефекты (пролежни): ДА, НЕТ

- отёки: ДА, НЕТ

7. Лимфоузлы (увеличены): ДА, НЕТ

8. Костно-мышечная система:

- деформация скелета: ДА, НЕТ

- деформация суставов: ДА, НЕТ

- атрофия мышц: ДА, НЕТ

9. Дыхательная система:

- изменение голоса: ДА, НЕТ

- ЧДД _____________________

- дыхание (глубокое, поверхностное)

- дыхание ритмичное: ДА, НЕТ

- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

- экскурсия грудной клетки:

кашель: ДА, НЕТ

мокрота: ДА, НЕТ

- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах (специфический) ДА, НЕТ

- перкуссия лёгких: ясный лёгочный звук, коробочный, притупление, тупость

- аускультация лёгких:

дыхание (везикулярное, жёсткое)

хрипы (наличие, отсутствие)

10. Сердечнососудистая система:

- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) ________________

- дефицит пульса _________________________

- АД на 2х руках: левая____________________ , правая_________________________

- отёки: ДА, НЕТ

11. Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит: не изменён, снижен, повышен, отсутствует

- глотание: нормальное, затруднено

- съёмные зубные протезы: ДА, НЕТ

- язык обложен: ДА, НЕТ

- рвота: ДА, НЕТ

- характер рвотных масс _______________________________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примесь слизи, крови, гноя)

- живот:

обычной формы: ДА, НЕТ

увеличен в объёме: метеоризм, асцит

ассиметричен: ДА, НЕТ

болезненность при пальпации: ДА, НЕТ _______________________________________

напряжён: ДА, НЕТ

- аускультация живота ________________________________________________________

12. Мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно

- цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)

- прозрачность: ДА, НЕТ

13. Эндокринная система:

- характер оволосения: мужской, женский

- распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское

- видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ

- признаки акромегалии: ДА, НЕТ

- гинекомастия: ДА, НЕТ

14. Нервная система:

- сон: нормальный, бессонница, беспокойный

- длительность _____________________________________________________

- требуются снотворные: ДА, НЕТ

- тремор: ДА, НЕТ

- нарушение походки: ДА, НЕТ

- парезы, параличи: ДА, НЕТ

- сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

15. Половая система:

молочные железы: размеры ___________________

пальпация молочных желёз: ассиметрия ________________ ДА, НЕТ

половые органы: деформация _______________ ДА, НЕТ

наружный осмотр ___________________________

3 ЭТАП

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(нарушенные подчеркнуть)

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, спать, поддерживать температуру, отдыхать, одеваться, раздеваться, общаться, быть чистым, избегать опасность, поклоняться, работать (играть, учиться)

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата	Проблемы		Определение целей		Сестринское вмешательство	Оценка
	Настоящие	Потенциальные	Краткосрочные	Долгосрочные
1	2	3	4	5	6	7
Дата	Проблемы		Определение целей		Сестринское вмешательство	Оценка
	Настоящие	Потенциальные	Краткосрочные	Долгосрочные
1	2	3	4	5	6	7

Дата	Проблемы		Определение целей		Сестринское вмешательство	Оценка
	Настоящие	Потенциальные	Краткосрочные	Долгосрочные
1	2	3	4	5	6	7