Глава 2

Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств

2.1. Теоретическое обоснование

Современное состояние той области психологии, которую иногда называют "психологической практикой", отмечено тенденцией к взаимопроникновению и интеграции базовых принципов и методов психоанализа, когнитивно-бихевиориальной и гуманистической ориентации в персонологии и психотерапии. Последние две, исторически возникнув как непримиримые оппозиции классическому психоанализу (и друг другу) сегодня сосуществуют, тем самым позволяя создать более полное и объемное представление о человеке, а также значительно обогащая и расширяя поле конкретных психотерапевтических процедур. Практикующий психотерапевт волен выбирать, быть ему строгим приверженцем какой-либо определенной школы или прагматическим эклектиком, что в немалой степени зависит от его личных предраспо-ложенностей и аксиологических установок. На наш взгляд, и догматический пуризм, и технологическая всеядность как крайности одинаково малопригодны для осознанной и этически оправданной профессиональной деятельности психотерапевта. Обе мало уважают и принимают в расчет самого пациента, более всего озабоченные созданием "харизматического" образа психотерапевта, и уже хотя бы поэтому обе чреваты манипуляторством либо в угоду излюбленной терапевтом теории, либо ради демонстрации эффектов "быстрого" магического исцеления. Существующая сегодня разветвленная сеть психологических услуг поднимает вопрос об "имени", а следовательно, о сущности по крайней мере одного из направлений психологической практики, до недавнего времени именовавшегося "психологической коррекцией". Сегодня уже ясно, что этим термином стоит пользоваться с осторожностью, ибо очевидно, что чуткий к смысловым оттенкам слов, страдающий человек в ситуации выбора (вообразим себе подобную фантастическую картину) пойдет на прием не к "психокорректору", а к "психотерапевту". Сказанное вовсе не означает дискредитации той области практической психологии, которую традиционно и с полным правом называют у нас восстановлением высших психических функций. При этом не играет роли, идет ли речь о восстановительной (реабилитационной) работе психолога, осуществляемой им в клинике или в учебном заведении — в рамках ясно сформулированных и ограниченных запросом к психологу задач, его деятельность абсолютно уместна и этически оправдана.

Иначе (и гораздо проблематичнее) обстоит дело в той области психологической практики, где "страдает" не та или иная психическая функция (при всей условности, конечно, подобного различения и общепринятости деятельностной парадигмы), где оценочные критерии неприменимы принципиально, а клинико-психиатрические все более оттесняются психологическими, где жалоба и запрос пациента теснейшим образом связаны с коренными вопросами его существования.

Отказываясь от идеологии манипуляторства как своего рода "мичуринства" в области человеческих отношений, я предпочитаю термин "психотерапия", (а не психокоррекция), чем утверждаю право и ответственность самого пациента решать, что в нем "правильно" или "неправильно" (correction (англ.) — буквально исправление, поправка, наказание), а следовательно, и запрашивать, чего именно, кроме уменьшения страдания, он ожидает от психолога-психотерапевта.

Термин "психотерапия" в одном из своих факультативных значений подразумевает врачевание души в смысле заботы, попечения, ухода и является, таким образом, разновидностью психологической помощи, оказываемой одним человеком (профессиональным психотерапевтом) другому человеку (пациенту или клиенту) исключительно по запросу последнего и на основе взаимного контракта, помощи, к тому же строго ограниченной пространством психотерапевтического кабинета. При таком понимании психотерапии ее главным методом и лечащим средством становится не та или иная психотехника, а особая форма взаимоотношения терапевта и пациента в процессе психотерапевтического контакта, по своим основополагающим принципам альтернативного спутанным, неопределенным, нестабильным и угрожающим отношениям в реальной жизни пациента.

Специфические особенности этого типа общения, оказывающего врачующее воздействие на пациентов с пограничной личностной структурой, заключаются в их пригодности для опредмечивания и удовлетворения базовых потребностей в безопасной стабильной привязанности и автономии, фрустрирован-ных в онтогенезе, и реконструкции на их основе способной к развитию и одновременно устойчивой самоидентичности. Именно в этом смысле мы говорим о психотерапии как о хорошем родительствовании, "взращивании", что перекликается отчасти с идеями психотерапии объектных отношений, но также может быть понято в контексте культурно-исторической концепции Л.С.Выготского. Всякая высшая форма поведения появляется в своем развитии на сцене дважды, указывал Л.С.Выготский, — сначала как интер-психическая, в форме разделенного между двумя людьми общения, а затем как интра-психическая, сначала как средство воздействия на другого человека, затем как способ овладения им собственным поведением1. Применительно к психотерапевтической модели общения принцип интериориза-ции конкретизируется следующим образом. Первоначально строящиеся "извне" между терапевтом и пациентом взаимоотношения устойчивой и безопасной привязанности — с одной стороны, побуждение пациента к активности самоисследования и разделению ответственности за происходящие изменения — с другой, интериоризуясь и присваиваясь пациентом, образуют новую структуру самоотношения, так же как и новый паттерн межличностного общения.

С целью конкретизации этой гипотезы вновь вернемся к двум рассмотренным ранее феноменам полярно-неадекватного родительствования — эмоциональной депривации и эмоционального симбиоза, равно переживаемым ребенком как потеря или насилие. Напомним, что эмоциональная депривация, т.е. лишение ребенка попечения, заботы и тепла в самые сензитив-ные для удовлетворения аффилятивной потребности периоды младенчества и отрочества, способствует развитию хронического и неутолимого эмоционального голода, стремления к эмоциональной подпитке через примыкание или присасывание к значимому Другому. Каким же будет складывающийся в этих условиях образ Я? Представим себе, что его формирование происходит согласно тем же закономерностям, что и формирование перцептивного образа любого другого объекта. Известно, что одним из базовых качеств перцептивного образа является его константность, возникающая благодаря активному взаимодействию субъекта с объектом. В онтогенезе восприятие младенцем внешнего мира и себя самого опосредовано его отношениями со взрослыми; подростковый кризис Я вновь делает эти отношения критически значимыми. Мы решаемся предположить, что только постоянное присутствие эмоционально значимого Другого в качестве поддержки и опоры создает необходимые условия для формирования устойчивого позитивного самоотношения, сохраняющего свою стабильность и определенность, несмотря на естественные и эксклюзивные фрустрации, неудачи и страдания, сопутствующие самой жизни.

1 Выготский Л.С. О психологических системах. Собр. соч. М., 1982. Т.1.

В то время, как эмоциональная депривация, создавая "разрывы" в отношениях, дестабилизирует их, вызывает непрогнозируемые флуктуации образа Другого, а через него оказывает аналогичное воздействие на образ Я2. Обращенные ко взрослому улыбка, гуление или крик боли ребенка не встречают отклика, а только пустоту. Его активность, отражающая насущную потребность Я быть "обласканым", "облизанным" (в том числе в чисто телесном выражении), его витальная нужда находиться в постоянной "кормящей", "подпитывающей" связи с Другим, удовлетворяющей само его существование и с молоком матери придающей "вкус жизни", не достигает цели и не приносит удовлетворения. В зависимости от характера депри-вации, ее постоянства, длительности, повторяемости, — образ Другого либо навсегда приобретает черты чуждости и потенциальной угрозы, либо флуктуирует от "хорошего" к "плохому". Таков, по-видимому, механизм расщепления образа Другого. Что происходит в этих условиях с формирующимся образом Я? Теория "объектных отношений", уделяющая большое внимание описанию этого феномена, не раскрывает, однако, психологического механизма его перехода с интер- на интра-психический уровень (М.Клейн, У.Фейрберн, Дж. Мастерсон). Указание на его интернализацию, на наш взгляд, также мало что проясняет в генезе "расщепленного Я". Логика концепции Л.С.Выготского, подкрепленная, в частности, экспериментальными исследованиями А.В.Запорожца, М.И.Лисиной с сотр., позволяют соотнести закономерности формирования в онтогенезе предметных действий с процессом развития образа Я и образа Другого. Так, показано, что у детей, воспитываемых в Домах ребенка и испытывающих дефицит эмоционально-насыщенного общения, предметные действия формируются с задержкой и имеют иную структуру, чем у детей, воспитываемых в эмоционально благоприятном семейном климате. В частности, это касается качества опосредования — т.е. разнообразия, дифференцированности и означения усвоенных средств обращения с объектами, или в более широком смысле слова — с реальностью. Так же, на наш взгляд, обстоит дело, когда в качестве "объекта" реальности выступает другой человек или собственное Я ребенка. Здесь уместно вспомнить известную метафору Л.С.Выготского: "Только через других мы становимся самими собой". Малыш, жизнь которого почти целиком зависит от постоянного наличия ухаживающего за ним взрослого, вдруг, по неизвестным, непонятным и непредсказуемым причинам обнаруживающий пустоту там, где был тот, прикосновения которого приносили с собой тепло и безопасность, переживает утрату этого Другого "всей кожей", на чувственно-телесном уровне как лишение себя безопасности, теплоты и ласки. Иными словами, ребенок, интериоризуя лишающие способы общения с ним взрослого и обращая их в средства ауто-общения, "теряет" самого себя. Не находя постоянства в принимающем отношении Другого, он теряет его в адрес собственного Я. У взрослого "детский" страх "быть потерянным", страх пустоты и смерти, растерянность перед неизвестностью и страх быть поглощенным ею, так же, как и чувства вины ("за что?"), стыда ("Что во мне такого дурного?"), — суть не что иное, как интериоризация разрушенных интерпсихических связей. Не случайно жалобы пациентов с синдромами агоро-фобии и паническими атаками в ходе психотерапии осознаются как страх потери и пустоты1.

2 А.Н.Леонтьев любил ссылаться на следующую воображаемую ситуацию. Если бы вдруг, в силу каких-то общепланетарных катастроф, сохранились все памятники и достижения цивилизации, но среди человеческого сообщества по каким-то причинам в живых остались бы только дети, им никогда бы не удалось расшифровать послания этой цивилизации, они оказались бы отброшенными на уровень варварства. Нечто подобное было описано У.Голдингом в его романе "Повелитель мух".

Семантически близкой, но еще более яркой оказывается феноменология состояний Я пациентов, в детском или подростковом возрасте переживших сексуальное насилие со стороны близких. Более точно его субъективный смысл передается метафорой "внутреннее землетрясение" (по определению одной из наших пациенток). "Осколки" потрясенного мировосприятия остаются в качестве отставленных во времени последствий посттравматического стресса. Более всех других видов эмоциональной депривации сексуальное насилие создает условия для развития расщепленной (расколотой) картины мира и образа Я в качестве защиты от непереносимой амбивалентности чувств и невозможности удержания в сознании полярных качеств репрезентируемой реальности.

Сопоставительный анализ литературных источников так же, как и наши исследования, показывает, что феноменология "диффузной самоидентичности", диагностируемая у лиц с пограничными личностными расстройствами, в значительной мере совпадает с симптомами и субъективными жалобами взрослых пациентов, в прошлом переживших насилие. По данным американской исследовательницы Барбары Брукс, изучавшей последствия сексуальных травм у студенток, более половины из них отмечают у себя чувство пустоты, одиночества, стремления к саморазрушающему поведению, враждебность и неспособность доверять другим, отрицание женственности и сексуальные проблемы. Наш опыт психотерапевтической работы с такими пациентками позволяет говорить о повышенной эмоциональной зависимости и слабости границ Я как главных условиях виктимности, т.е. подверженности насилию вообще — психологическому, физическому или сексуальному (Соколова Е.Т., 1994). Об этом свидетельствуют истории их жизни, с детства переполненные наблюдаемым или лично переживаемым насилием. Очень часто жертвами становятся дети из семей хронических алкоголиков, свидетели грубых скандалов между родителями, или дети, в семейной структуре игравшие роль "посредников", "психотерапевтов" или "заложников" формального сохранения семьи. Столь же травматичен может быть опыт ребенка в семье с сильными, но глубоко скрываемыми и изощренными формами насилия, такими, как постоянные насмешки, унижения, издевательства, игнорирование потребности в любви и заботе. В случаях инцеста "эмоционально голодный" ребенок или подросток далеко не сразу способен распознать эротическую природу проявляемого к нему интереса и отвергнуть его — слишком сильна зависимость, диффузны границы Я, слишком сильна потребность в любви. Будучи осознанны, акты соблазнения или сексуального посягательства способны породить мощные амбивалентные чувства: желание во что бы то ни стало сохранить наконец-то обретенную любовь борется с унижением, беспомощностью, страхом, яростью. Как правило, ребенок не может ни с кем разделить испытываемые страдания, либо страшась собственной "порочности", либо обремененный чувством долга и стремлением сохранить семейный союз, в случае разглашения тайны рискующий распасться. Рассматриваемые в перспективе развития Я, подобные переживания, адресованные Другому, но невыраженные, интериоризуясь, трансформируются в структуру самоотношения, непереносимая амбивалентность которого в качестве защиты порождает расщепление образа Я и Другого на множество слабо связанных и противоречивых "клочков". Как всякая плохо структурированная система, такая картина мира постоянно стремится к дезинтеграции и распаду. Субъективно она лишена стабильности, безопасности и, следовательно, углубляет чувства собственной недееспособности, беспомощности, отрицает исследование и конфронтацию с реальностью. В результате актуальные чувственно-живые переживания так же, как и потребные действия настоящего момента, замещаются автоматически повторяющимися "стереотипами", ролями, сценариями, идентификационными клише и прочими видами "нежизни" Я.

1 Одна из моих пациенток поделилась своими фантазиями: она видит себя в годовалом возрасте, ползающей по полу между подушками и зовущей маму. Появившаяся на пороге комнаты мать говорит, зажимая пальцами нос: "Фу! какая ты грязная!".

Другой вид психологического насилия, эмоциональный симбиоз, на первый взгляд кажущийся противоположным полюсом эмоциональной депривации, по своим последствиям во многом сходен с ней. Оба феномена рассматриваются нами как виды насилия в диаде ребенок — родитель, формирующие искаженную матрицу межличностных отношений и образа Я ребенка. Более тонкие различия вскрываются, если рассматривать эти установки в отношении критических точек детского развития. Условно схематизируя этот процесс, можно сказать, что если эмоциональная депривация фрустрирует аффилятивную потребность и блокирует обратную связь, на основе которой формируется генетически первичный эмоционально-чувственный компонент самоотношения (Какой я?), то симбиоз препятствует вторичному, "когнитивному" самоопределению в терминах "кто Я?". В обоих случаях родительское отношение не отвечает насущным потребностям кризисных временных этапов личностного развития, блокирует тем самым разрешение базового мотивационного конфликта принадлежности — автономии и интериоризуясь, приводит к расщеплению и дестабилизации образа Я.

Эмоциональный симбиоз представляет собой экстремальную форму взаимозависимости, вплоть до слияния, в которой теряются "границы Я" и индивидуальность. Вместо ясно очерченной и дифференцированной структуры Я-Другой-общения возникает размытое, спутанное почти сновидное "пра-Мы". Извечная тоска человека по братству (как говорил Киплинговский Маугли, "Мы с тобой одной крови — Ты и Я") выливается в состояния, передаваемые такими метафорами как "растворение", желание "утонуть друг в друге", "напиться", "насытиться", "поглотить".

Общение воспринимается как мистический акт взаимопроникновения, абсолютное родство и единство душ, понимание, не нуждающееся в словах, телепатическое. Не отрицая того, что подобные состояния отвечают одной из важнейших потребностей человека к трансцендированию собственной личности, в данном случае мы подчеркиваем хищнический аспект подобного рода взаимоотношений, выраженных А.И.Захаровым в известной метафоре — жить вместо — версус — жить вместе. Взаимопоглощение как крайняя форма утоления ненасыщаемого эмоционального голода, не может вести ни к чему другому, как к потере Я, взаимной аннигиляции. Симбиотический тип отношений порождает импульсивную предельную открытость границ Я и тем самым создает неизбежность насилия и вторжения Другого — физического, сексуального или психологического. Более того, само насилие воспринимается далеко не однозначно, в том числе и как желанное заполнение внутренней пустоты, так как если бы все естество человека представляло собой одну громадную ненасытную утробу. Метафоричность языка здесь абсолютно уместна, так как только благодаря ей удается передать семантику пограничных расстройств, в основе которых лежит конфликт амбивалентных желаний — стремление к безудержному эмоциональному слиянию (напитыванию) и страх потери границ, потери самоконтроля. Логика нашего рассуждения позволяет обнаружить общность механизмов развития и психотерапии широкого круга пограничных заболеваний, таких нозологически разных, как депрессия, алкоголизм и наркомания, так называемые пищевые нарушения, агороклаустро-фобии и панические атаки, сомато-психический комплекс посттравматических расстройств, а также некоторых форм отклоняющегося поведения, в частности, промискуитета, проституции и гомосексуальных ориентаций.

Практическим следствием из сформулированной концепции пограничного самосознания стала разработка стратегии и тактики психотерапевтического воздействия, направленного на восстановление целостного образа Я в единстве непосредственно чувственного переживания и рефлексивного осознания. Основной целью, средством и психотерапевтическим приемом, разрабатываемым нами, в интегративной психотерапии является диалог. Диалог реализуется в особом построении психотерапевтического контакта, моделируется в разнообразных квази-упражнениях и самоэкспериментах на вербальном и невербально-телесном уровне. Метод диалога облегчает "встречу" со множеством амбивалентных образов Другого и образов Я, отторгнутых и идентифицируемых как не Я. Диалог в нашем понимании — это динамический, развертывающийся в ходе терапии процесс расширения сознания и самосознания, в котором мы выделяем следующие этапы:

установление и упрочение психотерапевтического контакта по типу до-родительствования и доращивания;

встреча с новым опытом, новыми аспектами отношения Я — Другой, вызывающими тревожность, активизирующими сопротивление и привычные защиты — временное прерывание диалога;

постепенное вхождение и погружение в новый опыт, сначала в форме чередования монологизированных диалогов Я и не-Я, в ходе которого происходит их тонкая дифференциация и когнитивно-аффективное обогащение, подробное, детализированное и чувственно-полное переживание и, как результат, — эмоционально-чувственное "насыщение";

налаживание контакта и диалога между обнаруженными в сознании полярностями и амбивалентностями, благодаря чему в прежде несовместимых противоположностях открываются новые аспекты, нюансы, обертоны и становится возможным их сосуществование (не "или/или", но "и"). В результате преодолеваются дихотомическая поляризация и расщепление сознания, возникает новый гештальт на основе более высокого уровня дифференциации и интеграции трех образующих образа Я и образа Другого.

Применительно к модели психотерапевтического контакта диалог рассматривается как динамически изменяющийся на разных стадиях психотерапии процесс создания клиентом и терапевтом "совместно разделенного" промежуточного психотерапевтического пространства, в котором разворачивается взаимодействие Я-пациента и Я-терапевта. Задача терапевта — следить за тем, чтобы в ходе диалога личные пространства обоих соприкасались, но никогда не "вторгались", не нарушали целостность и суверенитет друг друга, не сливались и не "тонули" друг в друге. В успешно законченной терапии психотерапевт, вначале игравший роль "материнской утробы", затем "груди", заполнявшей пустоту в личном пространстве пациента, начинает постепенно отдаляться ради того, чтобы могла взрасти самостоятельность и самодостаточность пациента. Остается позиция "теплых рук", позволяющих "сжатому кулаку" клиента открыться самому и почувствовать, прочувствовать новорожденность и силу своего собственного Я.

2.2. Методы установления и развития психотерапевтического контакта

1. Заключение психотерапевтического контракта

Несмотря на довольно большую вариативность в профессиональных установках психотерапевтов, можно сформулировать несколько универсальных рекомендаций, правил и требований к организации контакта не столько для их всеобщего автоматического выполнения, сколько для обдумывания и профессионального самоопределения. Для меня, как для психотерапевта, работающего с пограничными пациентами, представляется первой психотерапевтической альтернативой и мощной интервенцией неукоснительное соблюдение установленного порядка времени и места психотерапевтических сессий. Стабильность и организация уже сама по себе становится психотерапевтической конфронтацией с неопределенной, непредсказуемой и неустойчивой реальностью представлений пациента о мире и своем Я. Хаосу внутреннего мира пациента психотерапевт противопоставляет ясно и надежно организованный паттерн отношений, ответственность за развитие и сохранение которых поделена между обоими участниками. Благодаря этим совместно разделенным действиям психотерапевта и пациента уменьшается исходная сверхтревожность пациента, возрастает его уверенность в себе, ответственность и чувство контроля, начинают завязываться безопасные эмоциональные отношения привязанности.

Начальный психотерапевтический контракт в противовес тревожной прилипчивой зависимости ("рабочий альянс") — обсуждаемые совместно регулярность, продолжительность, оплата и место встреч — призван также облегчить пациенту самостоятельное разрешение конфликта между противоположными мотивационными тенденциями. С одной стороны, само обращение к психотерапевту указывает на начавшую уже формироваться мотивацию "изменения чего-либо", но столь же сильно и в противоположном направлении действует защитная тенденция сохранения статуса кво. В этом смысле принятие на себя ответственности в виде разного рода "плат" — своим временем, изменением привычного распорядка, а иногда и образа жизни, необходимостью душевной работы вместо пассивного следования рекомендациям психотерапевта — все это почти незаметно для пациента вовлекает его в активный процесс изменения привычных паттернов организации собственной жизни.

В то же время нельзя быть невнимательным ко всем проявлениям сопротивления, конкретные формы которого уже на стадии первичного контакта, минуя содержание предъявляемых жалоб и проблем, раскрывают природу базового личностного конфликта, амбивалентность установок в отношении терапии и терапевта, тем самым помогая терапевту определить для себя жанр психологической помощи (консультирование, терапия и др.) и меру готовности пациента к систематической и трудной работе.

2. Позиция принятия пациента

Термин "принятие пациента", широко используемый в клиентоцентрированной терапии К.Роджерса, не имеет точного и общепринятого определения и потому нуждается в истолковании. Означает ли он то же, что и "безусловное безоценочное отношение", тождественен ли по смыслу "эмпатическому пониманию"? Для нас его смысл проясняется благодаря нескольким контекстам-метафорам. Первый задается аналогией между терапией и родовспоможением. Терапевт (он же акушер) помогает развиваться родовому процессу в определенном, хорошо известном роженице направлении, но как бы искусен он ни был, родить вместо роженицы он не в состоянии; они это делают "раздельно-вместе". Психотерапевт сопровождает пациента в трудном и мучительном процессе душевной работы; он вместе с пациентом, рядом, "в доступности". В начале их совместной работы, пока тревога и страх столь велики, что способны разрушить процесс и разорвать психотерапевтический контракт, если иссякают мужество и силы, пациент твердо знает, что может соприкоснуться с поддержкой терапевта. Он знает также, что есть та часть работы и та часть страданий и та часть успехов и достижений, через которые он проходит сам; то, что рождается в нем самом, рождается благодаря его собственным усилиям. Далеко не сразу и очень постепенно пациент начинает замечать и ценить любые, даже самые незначительные, изменения, радоваться не столько результатам, сколько процессу изменений. Он все меньше и меньше ищет поддержки и опоры в терапевте и все больше находит их в самом себе. Как мудрый родитель, терапевт разделяет с пациентом радость рождения "независимой привязанности", там, где раньше было "прилипание".

Возьмем теперь другую метафору. Звонит телефон, вы снимаете трубку и говорите: — Я Вас слушаю.

Кажется, нет ничего необычного в этой обыденной ситуации, привычном, почти автоматическом действии... Но если внимательно вслушаться в слова "Я Вас слушаю", обнаружишь немало такого, чего так часто лишены и в чем отчаянно нуждаются люди. Отклик. Я говорю — Ты откликаешься, и благодаря отклику бесконечный монолог одинокого человека размыкается, включая внимательного и отзывчивого Другого, теперь они вместе. "Я слушаю" — эта фраза звучит целебно еще и по той простой причине, что в обычной жизни (и в терапевтической реальности) люди редко действительно слушают и слышат друг друга. Не предугадывают, не ищут скрытого смысла в сказанном, торопятся ответить, не дав высказаться, прервать молчание и т.п. Терапевт, находясь в позиции "Я слушаю", только на первый взгляд "ничего не делает". На самом деле он предельно активен и сосредоточен на том, что и главное как говорит пациент. Его память точно фиксирует не смысл, но текст; его ухо чутко улавливает интонации и модуляции голоса, речевые штампы или особые слова и неологизмы; его глаза отмечают малейшие детали внешности, позы, выражения лица и телесную экспрессию пациента. Он весь — одно "чувствовало", и его способность быть хорошим принимающим и отвечающим устройством — главное в его профессиональной работе.

Чтобы терапевт смог быть вместе с пациентом, но "не вместо", он должен уметь контролировать место, занимаемое каждым в терапевтическом пространстве и времени. Так, дистанция и взаимное расположение не могут быть слишком близкими на начальных этапах контакта, в противном случае терапевт или пациент рискуют "обрушиться" своей эмоциональностью друг на друга, нарушив границы личного пространства, у пациента изначально излишне доступного для физических и психологических вторжений Другого. Позиция "друг против друга" так же, как и "глаза в глаза" на стадии первичного контакта способны спровоцировать либо конфронтацию и импульсивное дистанцирование, либо слишком быстрое сближение-слияние, столь характерное для зависимого пациента в то время, когда "быть накоротке" еще не уместно. Точно такого же внимания и осознания требует способ обращения друг к другу — по имени — имени-отчеству, на ты — на вы. В отличие от английского языка, не различающего Вы и Ты, русский язык и русско-язычное "ухо" к этим различиям чувствительно. Общеизвестен смысл перехода с Вы на Ты и обратно. Здесь терапевт предоставляет пациенту психотерапевтическую альтернативу его автоматическим установкам и действиям: привычному паттерну магического мгновенного сближения, интимизации и эротизации одного пациента — очень постепенную и взаимно осознаваемую работу по знакомству, и только затем, шаг за шагом — созданию доверительных и устойчивых эмоциональных связей; автоматическому паттерну дистантности, закрытости, отчужденности, формальности и холодности другого пациента — столь же неторопливое и мягкое движение навстречу теплоте, доверию, близости, но без резких, вызывающих ответную оборону, фамильярностей.

Психотерапевтическая позиция "Я слушаю" реализуется также через определенный способ структурации времени. В самом общем виде можно сказать, что время сессии принадлежит пациенту, он вправе расходовать его по своему усмотрению — например, молчать, вести ничего не значащую болтовню, рассуждая на общие темы, не касаясь волнующих его чувств, или, напротив, честно и открыто идти навстречу новому (но и тревожному) опыту переживаний — "принятие" будет предполагать готовность терапевта равно поддерживать пациента, уважать его сопротивление и терпеливо взращивать отношения доверия и безопасности, в которых только пациент и отважится на что-либо новое для себя.

3. Молчание психотерапевта

Молчание как уважение прав пациента

Значительная часть психотерапевтической работы совершается благодаря молчанию. Тщательный анализ психотерапевтических сессий свидетельствует о том, что чем больше говорит терапевт, тем меньше — пациент. Говорливый терапевт воспринимается пациентом как более авторитетный, авторитарный, иногда агрессивный, "затыкающий рот". В терапевтическом "временном пространстве" он как бы захватывает и узурпирует то, что принадлежит пациенту. Конечно, терапевт может осознанно использовать подобный стиль отношения как метод конфронтации с пассивной и жертвенной установкой пациента, как способ активизации его открытых контр-фруст-рационных действий в борьбе с "насилием терапевта". Однако подобная тактика абсолютно неуместна на начальных этапах работы, когда контакт еще не стал доверительным и прочным. Здесь, давая "право голоса" пациенту (в том числе, и его молчанию), терапевт ясно проявляет к нему свое внимание, заинтересованность и подлинное уважение.

1 См. также: Копьев А.Ф. Диалогический подход в консультировании и вопросы психологической клиники // Моск. психотер. ж-л. 1992, № 1.

Молчание как метод углубления контакта

В обычной жизни общепринятая вежливость требует словесного выражения сочувствия страдающему человеку. Но именно поэтому слова теряют часто свою адресность, превращаясь в безличный ритуал. Своим молчанием терапевт углубляет контакт, разделяя с пациентом чувство невыразимости горя в словах, тем самым легализуя горе, подтверждая его реальность. Он поддерживает его также в мучительных усилиях полно пережить страдание, в противовес легковесному "прого-вариванию" его. Он также дает понять, что пациент имеет достаточно времени, чтобы "побыть со своим горем", не избегая тягостных переживаний, как это он обычно делал, но работая с ними. Итогом совместного молчания становится обретение пациентом нового и волнующего чувства общности, того, что иногда называют чувством "Мы". В полном скрытого волнения молчании пациент наконец-то начинает вылезать из привычной тюрьмы одиночества. Терапевт здесь выполняет функции своего рода "донора", своей поддержкой и сочувствием допитывающего эмоционально голодное Я пациента.

Молчание как фрустрация и конфронтация со сверхзависимостью пациента

Движущей силой терапевтического процесса является динамика поддержки и фрустрации со стороны терапевта. Если в начале терапии определенный сдвиг в сторону поддержки необходим для заключения психотерапевтического контракта и его поддержания, то по мере упрочения контакта становится возможной работа со сверхзависимостью пациента. От терапевта она требует изрядного мужества и выдержки. Зависимый пациент никогда не удовлетворяется тем, что "получает"; его неосознанным желанием является полное обладание терапевтом, своего рода символический возврат в младенческое состояние безответственности и эмоционального симбиоза, включая телесную близость. На стадии терапевтического трансфера это стремление может манифестировать такими феноменами, как возрастание беспомощности, настоятельные требования советов и рекомендаций от терапевта, приписывание ему харизматических качеств, возвращение симптомов или появление новых, сильная эротизация контакта. Применяемые здесь в качестве психотерапевтической альтернативы фрустрирующие "отказ" и молчание терапевта способны вызвать острые вспышки гнева, ярости, плача, обвинение в жестокости или некомпетентности, вплоть до угроз суицидом.

На языке теории "объектных отношений", одной из современных школ психоанализа, динамика описанных феноменов объясняется совместным действием двух примитивных механизмов психологической защиты — расщепления и проективной идентификации (Дж. Мастерсон). Исходя из развиваемой нами концепции, на этом этапе терапии полностью разворачивается и, благодаря установившейся безопасной привязанности, начинает осознаваться весь репертуар защитно-манипулятив-ных стратегий общения и паттернов образа Я. Пациент пытается "овладеть" терапевтом, удержать его в своей власти ради восполнения не-самодостаточности.

В ответ на "отказ" терапевта, по существу являющийся конфронтацией с болезненными установками пациента, последний демонстрирует все признаки "анакликтической депрессии", обнаруженной Боулби у младенцев при материнской депривации, а в терапии манифестируемой в ответ на ожидаемую угрозу потери. На этой стадии процесса терапевт должен реализовать несколько терапевтических тактик. Необходимо содействовать как можно более открытому и развернутому (включая телесную экспрессию и голос) выражению всех элементов и этапов переживания горя утраты любви. Техника "зеркаления" позволяет вторить пациенту, уподобляясь его телесным позам, движениям, интонировать, воспроизводя вместе с ним нечленораздельные звуки и возгласы, а иногда и инициируя их. Выстраданная и прожитая вместе с терапевтом травма сепарации начинает терять тогда свои качества катастрофичности и скорее вызывает экстатические чувства "ново-рожденности". Приводим выдержки из стихов, написанных пациенткой А. в этот период терапии:

Любовью пахнет вся трава,

Деревья, небо и Земля.

Люблю дыханием своим

Губами прикасаться к ним.

Глаза увидели Добро,

Меня заполнило оно.

Я нежная ласка в объятиях страсти. Купаюсь в избытке пьянящего счастья. Та пена бальзамом меня поливает, От переизбытка все стрессы снимает. Я миром хочу освежить свое сердце, В здоровой душе на мгновенье согреться.

Терапевт воспринимается с безусловным и непоколебимым доверием, он в глазах пациента прошел испытание на истинность и прочность любви. Но именно после этого вновь наступает время предельно осторожного и сдержанного терапевтического отношения как конфронтации со старой, но выступившей в новом обличьи интенсифицированной установкой зависимости. Пробыв с пациентом рядом в самых тягостных для него состояниях, своим со-переживанием и сердечным участием "согрев" и "накормив" его, терапевт, наряду с оказываемой поддержкой, должен теперь позволять пациенту "становиться на собственные ноги". Только тогда поддержка и опора из "внешних", интериоризуясь, станут "внутренними" основами ответственности, самоуважения и самоприятия.

Думается, что все сказанное выше делает понятным, что имеется в виду под техникой "молчания" как в буквальном, так и в переносном смысле этого слова. Остается добавить, что профессиональное владение "молчанием" требует осознания терапевтом всей палитры контр-переносных чувств, включая собственные тенденции к слиянию и со-зависимости. В противном случае, мощные разряды эротических и агрессивных чувств пациента рискуют вызвать слишком сильный резонанс и личную вовлеченность терапевта, превращая его самого в "скрытого" пациента.

4. Исследование чувств и телесных ощущений

Утверждение, что именно чувства являются фокусом и "ядром" психотерапевтической работы, звучит почти трюизмом, хотя на самом деле оно далеко не бесспорно и является остро дискуссионным для представителей основных психотерапевтических школ. Интерпретация "следов" неосознаваемых влечений, модификация неадаптивного поведения путем научения, коррекция автоматических мыслей и "когнитивных схем" через проверку их на реалистичность и достоверность — все это — иные возможные формулировки целей и сверхзадач психотерапии в соответствующих психотерапевтических школах. На наш: взгляд, одной из главных отличительных особенностей гуманистической ориентации, гештальт-терапии в первую очередь, являются реабилитация ею "обычных" очевидных человеческих чувств, не замечаемых в рутине повседневности.

Руководствуясь этой, близкой автору, идеей, терапевт помогает "оживить", "освежить" и вернуть в актуальные переживания полихромность и полифоничность целостного чувственного опыта. Пациенту предлагается новая и неожиданная для него позиция исследователя, которому предстоит самому открывать постоянно изменяющийся, от момента к моменту "живущий" мир телесных ощущений и чувств. Благодаря безопасной привязанности, созданной в терапевтическом контакте, возрождаются любопытство, любознательность и страсть к открытиям, свойственные здоровому ребенку, всякий раз поражающемуся подробностям жизни.1

1 Поэтическая прелесть подобного мировосприятия когда-то была подмечена В.Л.Пастернаком в известных строчках: "А жизнь, как тишина осенняя, подробна"

Разнообразные психотерапевтические техники работы с чувствами призваны привлечь внимание, заметить и как можно более полно пережить пациентом чувственный опыт во всем его разнообразии, без всякой предварительной оценки и селективности, не "кастрируя" его. "Что с Вами происходит?" и "Как это чувственно переживается Вами?" — вопросы-путеводители для самоисследования и прямого, непосредственного выражения чувств. По мнению Ф.Перлса и его последователей, они помогают избежать двух главных врагов свободного и естественного человеческого существования — так называемого "should-изма" и "about-изма"1, жестко диктующих, к чему человек должен стремиться, чего должен избегать, каким должен быть и т.д., и т.п. Терапевтической альтернативой этому интерио-ризованному указующему персту значимого Другого служит простое вопрошание "А что и как есть?". Таким путем в гештальт-терапии реализуется важнейший принцип ценности здесь-и-теперь-существования в противовес "иеговистскому долженствованию", застывшим догмам (по выражению А.Эллиса).

Напротив, "Aboutism" позволяет избегать эмоциональной вовлеченности и переживания событий в их непосредственной данности. Рационализации, интеллектуализации и интерпретации представляют собой наиболее распространенные способы ухода от контакта с истинными чувствами, своего рода десензи-тизацию и девитализацию существования. В противовес этим привычным способам "не-жизни" терапевт своим вопросом "Как это для Вас?" предлагает пациенту исследовать свое состояние, сконцентрировав внимание на том, что конкретно и как тот видит, слышит, чувствует и т.д., включая и то, как он не видит, не слышит, не чувствует. Иными словами, пациент вовлекается в реальный процесс контакта, имея шанс "встретиться" с разными аспектами своего опыта, в том числе и угрожающими или приносящими ему боль и страдание, либо обнаружить, каким образом он отторгает, отчуждает их от себя, избегает контакта или прерывает его.

Наиболее очевидным свидетельством жизненности контакта считается наличие телесного резонанса с осознаваемым.

Если телесный и вербальный язык переживаний соответствуют друг другу, пациент полно и целостно испытывает то или иное чувство, а также свободно выражает его телесно — движениями, позами, соматическими ощущениями, голосом, мимикой и пр.

1 См.: Perls F. Four lectures in Gestalt Therapy now. Harper Colophou books. N-Y, 1970.

2 См. подробнее об этом: Kepner J. Body process: A Gestalt approach to working with the body in psychotherapy. N-Y, 1987.

В случае их рассогласования терапевт привлекает внимание пациента и просит осознать, что происходит сейчас с ним телесно, — например, что ощущают ступни его ног, соприкасаясь с полом, что с его дыханием, когда голова и плечи опущены и т.д. Терапевт может просто зеркально отразить наблюдаемое поведение, описывая его, например: "Я вижу, что Вы сидите на кончике стула, ваши колени сжаты, ступни ног перекрещены и находятся под стулом... Что Вы можете сказать сейчас о своих чувствах? — Пациент: — Я чувствую себя напряженно... не очень уверенно... как будто не на своем месте,.. хотя я всю неделю ждал этой сессии... Да, сейчас я понял, что на самом деле всю эту сессию старался спрятать от Вас свои истинные чувства... Я боюсь Вашей проницательности". Как следует из этого фрагмента, последовательно перемещая фокус своего внимания на телесные ощущения, пациент не только обнаруживает более тонкие противоречия и нюансы актуального душевного состояния, но и решается на действие — открытое выражение амбивалентных чувств к терапевту в противовес обычным для него скрытым (игровым) коммуникациям.

5. Метод диалога со значимым Другим

Диалог, классический метод самоисследования и осознавания в гештальт-терапии, противопоставлен стороннему овеществляющему познанию кого-либо или чего-либо — "Человека, которому я говорю Ты, я не познаю. Но я нахожусь в отношении к нему, в святом основном слове Я-Ты. Если я обращен к человеку как к своему Ты, если я говорю ему основное слово Я-Ты, то он не вещь среди вещей и не состоит из вещей".

1 Так, одна из наших пациенток, жалующаяся на свою неуверенность и зависимость от тех, к кому она испытывает привязанность, в ходе терапии вдруг услышала, что говорит с терапевтом "тем же голосом, что и с мамой, и с мужем...". Став этим голосом, пациентка начала опробовать разные позы и в конце концов свернулась калачиком в кресле. Слова, произносимые ею, становились все тише и неразборчивей, затем превратились в едва слышное попискивание и всхлипы. Когда пациентка вернулась в обычное состояние, она дала имя себе-той — "тихая бессловесная Я". В дальнейшем, в ходе повторений этого самоэксперимента и усиления телесного аккомпанемента переживаемых чувств, она внезапно почувствовала позывы к рвоте. В последующем самоотчете она призналась, что "впервые испытала и выразила тошноту и омерзение к тем, кто лишает меня права голоса". С помощью этой процедуры пациентке удалось расширить диапазон осознаваемых чувств и адресно их направить, что послужило хорошим толчком к работе с ее интроекциями и ретрофлекси-ями.

Как психотерапевтическая процедура, диалог является универсальным способом восстановления контакта с отторгнутыми и отчужденными аспектами Я-образа. Вынесенный вовне, он строится вначале как диалог с внешним объектом или отчужденной частью тела, которым пациент бессознательно атрибутирует качества "не-Я". Инициируя практически-действенные отношения с этим объектом, в процессе которых пациент чувственно переживает его во всех модальностях сначала как неподобного себе Другого, терапевт фасилитирует идентификацию с ним как с отвергнутой частью Я пациента и последующие отношение с ней, но теперь уже на интрапсихическом уровне.

В качестве иллюстрации приведем фрагмент сессии нашего учебного тренинга для студентов-психологов. В этом фрагменте ведущий показывает работу с двумя защитными механизмами — проекцией и расщеплением.

1 Бубер М. Я и Ты. — М., 1993. С. 9.

2 Читатель обратит, конечно, внимание на знаменательную игру слов: в качестве объекта негативной идентификации А. выбирает щепку.

Один из участников группы, назовем его Алексеем, указывает на кусок бумажки, лежащий на полу в дальнем от него углу и вызывающий у него неприятные эмоции.

Ведущий: Как положить бумажку, чтобы вызвать наиболее неприятное ощущение?

Алексей: Так, чтобы она была повиднее.

В.: Хорошо, а теперь, как Вы себя чувствуете?

А.: Получше. Это не бумажка, это еще хуже. Это щепка.

В.: Внимательно посмотрите на эту щепку. Как Вы ее видите?

А.: Здесь чисто, а она диссонирует, кажется обрывком, осколком, она вся в острых каких-то фрагментах. Она была вырвана, была нарушена целостность, красота.

В.: Говорите именно ей, что именно Вам не нравится.

А.: Чувство даже озлобленности, хочется ее просто разломать. Она противна, можно пораниться, посадить занозу. Все это некрасиво и неэстетично. Если бы она была в пыли, то это подчеркнуло бы грязь. Она кажется, здесь не к месту.

В.: Что хочется сделать?

А.: Вышвырнуть ее.

В.: Позвольте себе делать это.

А.: Вы знаете, я лучше уберу ее в карман, потому что здесь чисто, а если я ее брошу, то опять она будет лежать здесь и вызывать неприязнь (убирает в карман).

В.: Что Вы почувствовали, когда ее убрали?

А.: Большее равнодушие. Немного смягчило то, что остальные не будут видеть этого безобразия.

В.: А теперь попробуйте положить опять ее так, чтобы она вновь вызвала те же чувства... Что Вы сейчас испытываете?

А.: Неприязнь. От нее отлетел кусочек, и это вызывает злорадство. Если бы я посильнее ее кинул, то она вообще бы разлетелась.

В.: Еще раз опишите ее, только от имени щепки. Услышьте ее монолог.

А.: Я щепка, я лежу на полу. Окружающий мир не такой ущербный, он без сколов. Я чувствую отщепенство, отодран-ность и выбрешенноетъ из этого мира. Злорадства нет. Лишь сожаление. Я вроде бы и не виновата, что диссонирую с окружающим.

В.: Перейдите с места щепки на другое. Обращайтесь к ней на "ты", расскажите еще раз ей про то, как она Вам не нравится.

Процедура смены мест и диалог с позиций "Я — щепка" и "Я — щепке" повторяется несколько раз. В конце упражнения диалог приобретает следующий вид.

А. ("щепка"): Я пассивная и не виновата. Я была частью стола, но меня выдрали, сломали.

А. ("щепке"): Я понимаю вынужденность твоего положения. Лучше всего найти тот стол, от которого тебя отщипнули и приклеить туда. Это вариант гармонии наших с тобой отношений, заодно и ты обретешь смысл.

В.: В какое место вашего телесного Я Вы могли бы прикрепить эту щепку?

А.: На щиколотку.

В.: Она здесь в безопасности?

А.: Нет, просто это рационально.

В.: Попробуйте найти это место не только головой, попробуйте поприкладывать к телу, поищите для нее место, не старайтесь думать.

А.: (кладет в нагрудный внутренний карман, тщательно обмотав ее платком)

В.: Какое это у Вас вызывает чувство?

А.: Ощущение покровительства, некоторое новое ощущение силы в себе.

Кратко комментируя этот фрагмент работы, отметим ключевые моменты движения само-осознания. Вначале ведущим механизмом в этом процессе становится проекция, в результате чего удается косвенно выразить чувства собственного "отщепенства", диссонирования с миром. Это она, щепка, (не Я) чувствует себя "осколком", "вырванной" из целостности, это над ней совершилось насилие, это она кажется здесь не к месту. Вначале А. пытается максимально дистанцироваться от неприятных черт щепки, своего отторгнутого Я, потом прорываются враждебные чувства, вплоть до желания, чтобы она "разлетелась". Динамика чувств становится особенно заметной после того, как А. побывал" этой щепкой, затем, перемещаясь в диалоге из одной позиции в другую, А. удается достичь смягчения агрессии, а затем приходят чувства покровительства, со-участия, телесно-переживаемой близости с этой частью Я. Образ Я становится более полным, целостным, принимаемым в тех аспектах, которые ранее отвергались, возникает "новое ощущение силы".

Поляризация Я-образов как бы смягчается, благодаря тонкой дифференциации и ньюансировке содержательно-когнитивных и аффективных компонентов в процессе чувственного проживания в каждом из них и последующего диалога. В результате расщепленные ранее образы Я вместе с соответствующими им амбивалентными чувствами отвержения/приятия получают возможность объединиться на новом уровне интеграции самоидентичности.

В целях более ясного понимания конкретной психотерапевтической работы, а также в дидактических целях, в следующем параграфе мы представим описание конкретного случая.

2.3. Краткое описание случая из психотерапевтической практики

Случай М. — настоящий подарок для меня как психотерапевта, но должна признаться, что мне стоит большого труда преодолевать шквал собственных чувств, обнародуя его. Проницательные коллеги тут же укажут на "непроработанное" до конца контрперенесение и будут, конечно же, правы. Но есть и другие основания для моего бережного и даже трепетного отношения к этому случаю. Во-первых, ему всего семь месяцев, и я вполне готова к тому, что он еще преподнесет мне сюрпризы. Как ни зрима проделанная работа — кстати, в значительной мере благодаря удивительной душевной нелености, трудолюбию и мужеству самой пациентки, а не только мастерству психотерапевта, — до желаемых результатов еще далеко. Возникает также серьезный вопрос, удастся ли удержать пациентку в терапии, постоянно балансируя между создаваемой и поддерживаемой в ней напряженностью и фрустрацией за счет конфронтации с болезненными симптомами и травмами — с одной стороны, и с эмоциональной подпиткой, получаемой ею в психотерапевтическом контакте, — с другой.

Итак, М. — скромная миловидная 32-летняя женщина, направленная ко мне по старой доброй памяти1 врачами из Центра охраны материнства с диагнозом "хроническое невынашивание", что означает прерывание беременности по витальным показаниям (аборты), чем на протяжении 14 лет и двух браков заканчивались все ее семь беременностей. Острый токсикоз (неукротимая рвота, нестерпимая головная боль, катастрофическая потеря веса и страх смерти) начинается сразу после того, как М. узнает о беременности, по ее словам, с 5-й недели. Предпринимаемые неоднократно разными врачами попытки справиться с токсикозом, обращаясь к практикуемым в таких случаях методам, были безуспешны. Живя последние шесть лет со своим вторым мужем, человеком тонким, понимающим, М. говорит о своем искреннем желании родить ребенка, которого страстно ожидают ее муж и его родные, и одновременно жалуется, что уже не в состоянии вновь проходить через все мучения, сопровождающие ее беременности. М. не может сформулировать свой запрос к психотерапевту, иначе, как в настойчивой просьбе опомощи. Все, что психотерапевт может понять, исходя из первой встречи, это то, что у пациентки, направленной врачами для "психологической поддержки", по-видимому, имеются сильные амбивалентные чувства, своего рода комплекс беременности, бессознательно выражающий себя языком соматических симптомов. Совершенно очевидно также, что, если у пациентки и имеются какие-то психологические проблемы, она не склонна как-то увязывать друг с другом соматическое и душевное неблагополучие.

1 В 1987 г. после землетрясения в Армении мне довелось довольно удачно поработать с пациентками с таким же диагнозом на фоне ПТСД. Этот опыт помог мне соединить воедино концепцию развития и психотерапии пограничной личностной структуры и особенностей самосознания, ранее изучавшихся в рамках клиники пограничных расстройств, с тематикой посттравматического стресса после сексуального насилия. Последовавшее далее, под воздействием моего увлечения гештальт- и телесно-ориентированной терапией, окончательное переосмысление сути невротических симптомов и защитных механизмов привело к ясному пониманию единства генеза и механизмов симптомообразования вследствие, если так можно выразиться, внешнего и внутреннего землетрясения. Немало материалов к размышлению давала мне и работа в семейной консультации (1980-1987 гг.), а также недолгое, но плодотворное сотрудничество со специалистами из МВД в области виктимологии. Более развернутая экспликация теоретического контекста данного случая, возможно, будет предпринята в дальнейшем, здесь же важнее только обозначить его для понимания читателем тех моментов, которые повлияли на формирование жанра моей психотерапевтической практики. Выбранный из достаточно наполненной копилки практического опыта данный случай, яркий и иллюстрированный, дает возможность представить стиль и предпочтительные методы индивидуальной работы автора как психотерапевта.

Семейная история М.

Мучительно воссоздаваемая в ходе терапии драматическая история семьи и прошлого М. такова. М. родилась в семье рабочих-лимитчиков, долгое время, как и их родители, сохранявших привязанность к деревенской жизни. М. не было и трех лет, когда родители стали жить порознь: отец предпочел деревенскую жизнь с сожительницей, мать вскоре вторично вышла замуж в Москве. Это не мешало родителям видеться, главным образом, когда мать привозила девочку в деревню к отцу, и отчаянно ссориться и ругаться. М. очень любила отца, тосковала без него, и, чем старше становилась, тем более ее травмировала тягостная и неясно пугающая атмосфера в доме. Когда ей было примерно лет 10, мать как-то в порыве отчаяния рассказала мучившую втайне ее долгие годы семейную историю. Тогда М. впервые узнала, что отец был настолько недоволен рождением девочки, что не пошел забирать их из роддома и долгое время не хотел даже прикасаться к ней. Однажды, когда мать уже была беременна М., в дом пришла какая-то молодая женщина и положила ей на колени грудного ребенка, девочку, якобы внебрачную дочь мужа, впрочем, никогда не признаваемую им. Непосредственно после этого эпизода у матери развился токсикоз с сильными рвотами. Ссоры и бурные выяснения отношений продолжались у отца с матерью и после рождения М., что в конце концов привело к фактическому разводу, обида же и недоверие остались у матери на всю жизнь. Второй брак также оказался неудачным. Отчим пил и, будучи пьяным, бил мать и психически больную бабушку, издевался над ними на глазах у М. Однажды, после очередных побоев, мать подала в суд, отчима посадили, но и отсидев, он несколько лет не оставлял семью в покое, грозил отомстить. М. вспоминает, что, когда ей исполнилось лет 10, из деревни пришлось перевезти в Москву бабушку по материнской линии. В то время у нее уже развился старческий маразм: она теряла память, делала под себя и размазывала кал по стенам, оставаясь одна в доме, могла открыть газ. Примерно в это же время в психиатрическом интернате скончался переведенный из тюрьмы ее дед, ранее обвиненный в зверском убийстве (в состоянии крайнего опьянения и беспамятства) девочки, которое сам он всегда отрицал. М. вспоминает, как мучительно ей было узнавать от матери, какие ужасные преступления приписываются людям, которых она привыкла любить и к которым была привязана ("мать камень со своей души сняла и на меня переложила... обременила меня... придавила... убила..."). По словам М., она с детства была очень ранимой, но скрытной и сдержанной в выражении чувств даже с близкими людьми, хотя часто испытывала "горькую обиду" и в одиночестве плакала "горькими слезами". Ей казалось, что отец и мать слишком поглощены своими отношениями и не замечают ее, не считаются с ней и ее переживаниями. И впоследствии, какие бы сильные и тягостные чувства она ни испытывала, М. не могла их ни показать, ни выразить, ни адресовать конкретным обидчикам.

До 15 лет М. практически ничего не знала о половой жизни, у нее не было близких друзей ни среди девочек, ни среди мальчиков. ("Ну, разве можно было привести кого-то в нашу комнату, где бабушка все стены калом расписывала и запах стоял такой..."). Однажды зимой, когда она гостила в деревне у отца, ее сверстник, знакомый парень, совершил попытку изнасилования. Будучи выпившим, он связал ей руки, стянул рот шарфом и несколько раз пытался овладеть ею. Собственная мужская слабость приводила его в бешенство, и он с еще большим неистовством набрасывался на М., бил, угрожал утопить в проруби (для чего, ухватившись за шарф, тащил по снегу к проруби), если она проговорится кому-нибудь. В ту же ночь М., поспешно скрыв следы насилия, возвратилась в город, ни матери, ни подругам не рассказав ничего. М. училась тогда в 8-м классе. В 16 лет знакомый сосед, пригласив как-то домой "послушать магнитофон", насильно овладел ею. Боль и кровотечение были столь сильны, что пришлось вызвать "скорую". И этот факт насилия М. скрыла. Вскоре она забеременела и, в конце концов, обратилась за помощью к матери, и та через знакомых помогла сделать аборт. В 18 лет сразу после школы М. вышла замуж за этого человека, хотя и не любила его. Брак оказался неудачным и в сексуальном плане: коитус сопровождался болезненными ощущениями, напряжением внизу живота, раздражительностью. Три последующие беременности прерывались из-за нарастающего токсикоза. Приблизительно через 6 лет брак распался, а еще через два года М. сошлась со своим нынешним мужем, жизнь с которым оценивает как счастливую во всех отношениях. Однако, несмотря на обоюдное желание иметь детей, три беременности окончились неудачно. М. консультировалась в отделении вегетативной патологии Клиники нервных болезней МГМИ, прошла несколько курсов лечения в Центре охраны материнства, откуда и получила рекомендацию обратиться ко мне "за психотерапевтической поддержкой". М. живет в однокомнатной квартире с мужем, матерью и собакой, которую очень любит и балует как ребенка. Не имея специального образования, малярничала, шила, выполняла несложную секретарскую работу в разных учреждениях.

Комментарий случая

Сама по себе история жизни М. кажется настолько фантастической, почти неправдоподобной по насыщенности драматизмом и трагизмом, что, последовательно и связно расказанная, она могла бы быть расценена как плод чистого вымысла М. Однако эта история не столько рассказывалась, сколько реконструировалась, прорываясь сквозь "мертвые зоны" памяти, вынашивалась и рождалась отдельными фрагментами, иногда обрывками, буквально и метафорически выходя из М. вместе с тошнотой и рвотой, сопровождаясь приступами удушья и страха смерти. Их обнаружение, точнее добыча — обживание — телесное проживание — проговаривание — переадресация, составляют отдельное направление нашей совместной терапевтической работы и самостоятельной работы самой М.

Теперь в нескольких словах дадим диагностический комментарий этого случая, прекрасно отдавая себе отчет в возможности иных ракурсов его видения. Семейный контакт, в котором происходило формирование структуры Я пациентки, характеризуется высокой степенью спутанности, нечеткости семейных ролей и отношений, отсутствием стабильных и безопасных отношений привязанности, насыщенностью "скелетами в шкафу" — семейными мифами, а также скрытыми и явными актами насилия и свидетельствами мерзости и непредсказуемой жестокости человеческой натуры и поступков. Чувства, связывающие М. с близкими людьми, всегда оказывались двойственными, амбивалентными. Еще маленькой девочкой, будучи чрезвычайно привязанной к отцу, она страдала не только от частых разлук с ним, но и от ревности к его сожительнице, ее несправедливого отношения к ней и неспособности отца защитить ее в этих ситуациях. Мать, обремененная тягостными переживаниями и проблемами, связанными с ее родительской семьей, не сумела построить собственную жизнь и оградить дочь от ее кошмаров, не дала М. ни тепла, ни близости, ни элементарных знаний о жизни. Переложив на девочку-подростка непомерный груз семейных тайн и трагедий, она сделала дочь их невольной заложницей, почувствовавшей себя виноватой и ответственной за чудовищные проступки близких ("Я ведь их любила, а ты все испортила... у меня начались противоречивые чувства к ним, слишком противоречивые..." (из "письма-послания" М. к матери во время одной из сессий: "Ты меня убила... придавила... заставила страдать"). М. помнила, как хорошо ей было маленькой у бабушки и дедушки в деревне, она была привязана к ним, и, видимо, эта привязанность была взаимной. И вдруг обнаруживается, что ее дед — то ли безумец, то ли убийца; любимая и заботливая бабушка превращается в "мерзкое, зловонное животное" ("меня рвало, когда я входила в комнату, а по стенам все какашками разрисовано... и запах такой... и мыть ее невозможно — она дралась и кричала, что ее утопить хотят... (из "письма-послания" бабушке и дедушке). Многое в жизни М. происходило внезапно, неожиданно для нее самой, "вдруг", сексуальные насилия также обрушивались на нее, когда она доверяла этим мужчинам или по крайней мере не ожидала от них ничего дурного. Из всего этого можно заключить, что внутренний мир М. постоянно подвергался внезапным "землетрясениям", сотрясавшим самые основы ее душевного мироустройства, оставляя после себя "панику" и "осколки" (выражения М.).

Сформированное в этих условиях Я не могло не оказаться хрупким, стрессодоступным, со спутанной структурой самоидентичности, слабым и неустойчивым. Особенно следует подчеркнуть повышенную виктимность Я, которое за счет низкой структурированности и слабости границ легко становилось жертвой чужого вторжения — сначала мать насильно сделала М. своего рода "делегатом" и заложником семейных мифов и материнских страданий, а затем М. не сумела дать отпор и защитить себя от двух инцидентов сексуального насилия. Неспособная вступить в контакт-конфронтацию, выразить адресно Другим обиды, гнев, сопротивление, т.е. ясно сказать "нет!" всему тому, что она внутренне отвергала, она оказывалась бессильной сказать "да!" и позволить родиться как своему целостному Я, так и вынести бремя беременности и родить. Сила ее Я, купированная не выраженной вовне агрессией на Других, обращалась в бессознательное стремление к смерти, в аутоагрессию, в чувства вины и стыда. Неукротимые тошнота и рвота в ответ на любое воспринимаемое насилие и обиду, как и панические атаки во время беременности указывают на сопротивление ее телесного Я насилию и вторжению: "Не Я беременела, а МЕНЯ беременели", — сказала однажды М. Ее Я было расщеплено, но доступ к Я-сильному блокировался обращенной на телесное Я агрессией. Терапия, таким образом, могла ориентироваться на работу с отчужденными от Я и спроецированными на телесность симптомами ретрофлексии.

Психотерапия

С самого начала стало ясно, что М. — пациентка на длительную курацию, и вместе с тем отсутствие в жалобе психологического запроса ставило под сомнение возможность ее удержания в терапии. Многое зависело также от нахождения общего языка, на котором мог бы строиться психотерапевтический альянс. Установка на "здесь и теперь", ограничивающая рассказы о жизни "там и тогда", столь привычные для каждого пациента и часто облегчающие создание первоначального доверительного контакта, могла показаться чересчур искусственной и вызвать сопротивление. Оказалось иначе. Уже на второй сессии в процедуре сосредоточения и осознавания своего телесного Я М. обнаружила что-то вроде завесы, блокирующей телесные ощущения. Она попыталась тут же зарисовать возникший зрительный образ, который последовательно трансформировался в "рваную рану", "рубец", с которой начался "надлом", а в памяти образовалась "мертвая зона". Приближение к ним в воображении тут же спровоцировало явление симптомов, что чрезвычайно обескуражило и шокировало М. Анализ своих переживаний на сессии М. продолжила дома, по собственной инициативе начав вести дневник, и подытожила его в стихотворении, которое и приводится ниже с сохранением авторской орфографии, а также в рисунке под тем же названием.

Где живет тошнота?

1. Я голова, — тихонько говорила, Чуть позже образ ощутила

На кресле мягком, и тот час Весь мир потух, как будто бы угас.

Я голова — наполнена туманом, На уши давит и в глазах темно. Мне в этом разобраться надо, Как быстро все произошло. 2. Напротив сесть мне предложили, В желудок как бы превратили. И сразу захотелось мне Подняться вверх навстречу голове. Внутри так много возмущенья: Бурлит и множится вода, Не любит верхнего давленья — Конфликт отсюда и тогда Выходит залпом та вода. 3. Теперь в двух шкурах побывала Я. Меня трясет и кружится земля. Вернулась в кресло и опять Роль головы продолжила играть.

4. Глубокий вдох, глаза открыли. Уже светлеет в этом мире. Приятней стало, вдох опять, Тааак, лучше, надо подышать.

5. Вниманье стулу уделили. Желудку кушать предложили. Платок холодный приложили, В руках помяв, его и проглотили.

Отлично, гнев его угас, Все опустилось и кричит сейчас. И чтобы не было беды, Дадим еще ему еды.

6. Вернемся снова к голове. Сейчас желудок весь в еде. Туман исчез, осталась боль. От глаз — по центру — вниз сейчас. Гримасы также на лице Передают страданья все.

7. Чуть выше глаз потрем сейчас, Затылок сзади, вот те раз. Повсюду появилась кровь. Вернулась резкость, затихает боль.

8. Намного лучше стало голове. Похоже есть потребности в еде. Платок к макушке приложили, Тем самым мы и накормили. Когда я ехала домой, Пришлось бороться снова с тошнотой. Противно, что сейчас со мной, Урок хороший был такой!

Этот неожиданный и стремительный скачок в динамике процесса открыл терапевту "язык" пациентки — она с легкостью вживалась в телесные ощущения, собственно (и только) этим языком говорило ее Я, а кроме того она умела "обживать" найденные ощущения, передавая их в рисунках, лепке, рукоделии, стихах. Итак, прояснились доступные пациентке пути фокусировки на проблеме — начальном этапе собственно терапевтического процесса. Психотерапевту оставалось только при помощи наводящих вопросов, использования перенесения и конкретных психотерапевтических процедур обнаруживать все новые и новые жизненные и биографические ситуации, провоцирующие соматические симптомы, которые благодаря их обживанию в свою очередь тоньше дифференцировались, детализировались и нюансировались, и таким путем определялась их семантика. Но на этом этапе М. не могла еще войти в непосредственный контакт со своими чувствами; они были чувствами ее органов или ее тела, но не ее Я. Их присвоение началось благодаря методике "Письма к ...", в которых, впервые обращаясь напрямую к матери, отцу, отчиму, дедушке и бабушке, М. смогла, по ее словам, "освободиться от тяжелого бремени, которое меня душит, от которого я вся сжимаюсь и задыхаюсь". Зачитанные в форме адресного обращения к значимому персонажу на "пустом стуле", они вызвали мощный катарсический эффект и подготовили переход к диалогической работе с амбивалентными чувствами и частями Я. Ниже приводится выдержка из протокола сессии (беседы записывались на магнитофон).

Т. (терапевт) после "Письма к отцу": Что сейчас с Вами, М.?

М. Страшно... Кружится голова... Темно...

Т. Страшно при-открывать и показывать свои чувства?

М. Да! Очень страшно... но носить их в себе еще тяжелее... Они у меня вот уже где! (подносит руку к горлу). Они душат меня... Это как тошнота... Меня рвет и никак не вырвет ими... Я сама себя душу, сама себя мучаю (вдруг улыбка озаряет лицо).

Т. Стало легче?

М. Да! Так много горечи скопилось внутри, перло из меня, а теперь как будто легче и не так страшно... Да, надо выбирать — или носить все в себе, или открываться (раскрывает ладони как створки ракушек).

Г. Да, это так.

М. Я бы хотела немного отдохнуть теперь. Я устала... Но желудок молчит (смеется). Да, теперь-то он уж "наелся", удовлетворен, кушать не просит!"...

Т. Что происходит с Вашим дыханием, с Вашей позой — плечами, грудью?

М. (смеется). Я открываюсь изнутри... движения такие свободные появляются, раскованность какая-то... (голос падает). Но кисло, все равно кисло во рту, ох как кисло еще!

М. (конец диалога)... Я как будто учусь говорить, высказываться, не держать в себе... Ну, в конце концов я драться, бороться за себя учусь... Я же не боролась... только переживала про себя.. И к Вам, Е.Т., я сейчас швыряю эти камни— ну, так, образно. Всем, кто повесил камень на меня, я теперь швырну — на — те! (сопровождает руками, рубящими движениями всего тела в сторону "стула").

После этой сессии М. записывает в дневнике: "... было противно бабушкино безумие... Я ненавижу мужчин, себя, беременность, ребенка внутри себя, — и меня фонтаном вырвало. Поняла, что беременна ненавистью".

Этот кризисный период терапии, сопряженный с открытием в себе и признанием многих тягостных чувств в адрес близких, знаменует переломный этап в становлении ее собственного Я. Впервые в ее рисунках, до того изобиловавших изображениями частей тела — головы, горла, желудка, сердца и ИХ чувств появляются изображения целостной фигуры. На одном из них, названном М. "Прощание с прошлым на пороге нового дома", уходящая в верхний левый угол повозка — "воз прошлых событий"; правый угол занимает прочный фундамент, на котором сидит М., похожая на девочку, машущая платочком вслед повозке, под ним надпись: "У меня пока ничего нет, только фундамент". Во время сессии терапевт инициирует диалог двух М.: Ml — в повозке прошлого; М2 — на фундаменте. Диалог протекает с постоянной отсылкой к телесному аккомпанементу выражаемых эмоциональных состояний. Ниже приводится концовка диалога:

M1 — М2: Моя ненависть насытилась... она мне даже надоела... вот-вот (с вызовом), она меня теперь не пугает!

М2 — M1: Но теперь страшно мне. Я хочу любить, но я такая неуверенная... Я не знаю, смогу ли (голос слабый, детский).

M1 — М2: Если я справилась со своей ненавистью, то неужели ты не преодолеешь свою слабость?

Т. М., сядьте теперь на третий стул; на нем Вы, какой ощущаете себя сейчас, здесь, посмотрите на обеих М. и скажите им что-нибудь на прощанье из этого своего состояния.

М. (смеется, чуть свысока): Какие Вы обе глупые, смешные... Издали вы обе кажетесь мне маленькими. Но вы обе во мне. Это ведь все Я (вздыхает расслабленно, изменяет позу).

Т. Как Вы, М., себя ощущаете — телесно и вообще?

М. Мне хорошо... Кажется, я избавилась от какого-то груза и... пополнела! (терапевт смеется). Да-да, Е.Т., во мне их ведь две сейчас, конечно, посмотрите, какая я стала толстая!

Следующие несколько сессий были посвящены поиску внутренних барьеров, тормозящих движение М. к прощению себя и других, к росту любви к себе, к рождению собственного желания беременности. Параллельно терапевт старался интенсифицировать процесс дифференциации Я-образа за счет обнаружения и усиления новых частей Я. Помимо рисования, лепки и техники диалога начинают более широко использоваться телесно-ориентированные методы адресного обращения чувств (анти-ретрофлексивные техники) с усилением и катарсическим отреагированием соматических симптомов. Прогресс в состоянии М. достаточно серьезный, хотя и нестойкий. Из дневниковых записей М.: "Верю в свои силы, ощущаю поддержку со стороны мамы и... и... но... может, просто я еще чего-то не умею, чтобы самой себя изнутри поддерживать? У меня нет пока душевного равновесия: то все хорошо, то все плохо кажется, то хочу ребенка, то не хочу. Ерунда какая-то. Признаться, и кашля, и рвоты я уже так не боюсь!".

В этот период, стараясь поддерживать любые позитивные изменения пациентки, терапевт продолжает углублять и усиливать чувства, мешающие позитивным изменениям, выступающие своего рода внутренним препятствием для их полного проявления. Так, на одной из сессий рождаются три новые М.: Ml — "надо", М2 - "хочу", МЗ — "которую все теребят и насилуют". Терапевт как бы раздваивается, своей левой рукой выполняя роль того, кто поддерживает и охраняет М. во время сессии, а своей правой руке передавая роль "теребящего и насилующего М.". В процессе работы М2 — "хочу" практически не подавала голоса, зато Ml - "надо" и МЗ — "которую все теребят и насилуют", благодаря активности правой руки терапевта, надвигающейся на М., "нависающей", "давящей", "наносящей удары" (разумеется, без реального прикосновения к М.) вызвали развернутый приступ тошноты, рвоты, головокружения. М. (сразу после него): Мне кажется, я пытаюсь защитить себя, по крайней мере после рвоты я чувствую себя в безопасности... Сейчас у меня появляется сила... Сейчас мне кажется, я словами могу защитить себя, а ведь раньше я все молчала... и когда мама вешала на меня свои беды... и когда мужчины насиловали меня, не спрашивали, чего Я хочу... Да, мне кажется, у меня появляется сила сказать о том, что Я хочу". На самом деле М. еще сама не знает, чего же она хочет. На этом этапе работы все еще приходится больше сталкиваться с потребностью новой" М. еще и еще — словами, действием, голосом, — учиться говорить "нет!". Терапевту приходится на ходу изобретать множество конкретных приемов, облегчающих рождение и обретение силы этой новой М. Здесь идут в дело и крикотерапия, и имитация родов и пр.

Резюме

Итак, пройден путь в 35 сеансов, по словам М., "мы еще на старте", и к этой оценке я как психотерапевт присоединяюсь. Тем не менее, будет не лишне, подводя промежуточный итог, попросить высказаться саму пациентку. Из дневника М. на данном этапе терапии: "Начала таять та гнетущая душевная боль, появились новые ощущения, осознанным чувствам дали голос, слова и названия. И я заговорила на каком-то своем языке. Из этого стало понятно, какая душевная травма произошла и пустила корни... Одним из больных вопросов у меня сейчас является беременность. Я ее воспринимаю с позиции давления, нажима, какого-то долга, а моя свободолюбивая натура оказывала огромной силы сопротивление. Возникал конфликт, и воспроизводилась реакция на насилие... Постепенно избавляюсь от закоренелых чувств насилия, подают голос новые чувства, для начала появляется желание... Изменения произошли в характере. Растаяла моя непреклонность, мнительность, не держу ни на кого зла в душе. Настроение стало более стабильным, появилась раскованность в движениях, мыслях, чувствах. Удивительно, но стала спокойно реагировать на запахи, которые раньше меня раздражали и вызывали тошноту... Нет больше ни рвоты, ни тошноты... Произошли и физиологические изменения... Стала менее раздражительной, внимание более сосредоточено... Одним словом, увидела и почувствовала себя.

На этом мне приходится заканчивать свои записи — завтра надо сдавать текст в сборник. Завтра — очередная сессия с М., и я не заблуждаюсь — этот случай еще преподнесет мне сюрпризы!

2.4. Заключение. К психологии терапевтических отношений

Понимание природы и специфики психотерапевтического контакта, его роли и места в процессе терапии в определенном смысле служит критерием различения теоретических ориентаций и аксиологических установок внутри пространства практической психологии. Так, в очевидной оппозиции находятся психоанализ и когнитивно-бихевиориальная терапия с их пере и недооценкой психотерапевтических взаимоотношений. Смещение акцента с "там и тогда" на "здесь и теперь", изменение плоскости межличностного взаимодействия с "наклонной" на "горизонтальную", представление о ценности экзистенциальной "встречи" в противовес символическим имаго-насыщенным трансферентным отношениям открывает противоречия между психодинамической и гуманистической парадигмой. Заметим, однако, что современная практическая психология, на наш: взгляд, избавляется постепенно от излишней "когнитивной простоты" подобных прямолинейных противопоставлений и тяготеет в большей степени к интегративным подходам.

1 Если бы М. знала, что она практически говорит языком профессионального психотерапевта, — к счастью, она говорит своим языком!

В представляемом здесь варианте "интегративной психотерапии со значимым Другим" мы также отходим от позиции конфронтации и пытаемся вступить в конструктивный диалог с концепциями, сложившимися в теории объектных отношений и гештальт-терапии, реинтерпретируя их, исходя из теории и методологии культурно-исторической концепции Л.С.Выготского. Анализируя роль общения в онтогенезе высших психических функций, Л.С.Выготский отмечал, что сначала мать обращает внимание ребенка на что-нибудь; следуя ее указаниям, он обращает внимание на это; затем ребенок сам начинает обращать свое внимание, сам по отношению к себе начинает выступать в роли матери; образ и жест матери, интериоризу-ясь, становятся частью его Я. Такова же, на наш взгляд, логика развития психотерапевтического контакта. Психотерапевт по отношению к незрелой личности пограничного пациента выполняет функции значимого Другого (сначала материнские, а потом отцовские), извне содействуя восстановлению разрушенного социального контакта, который, интериоризуясь, преобразуется в новый паттерн самоотношений, характеризующийся большей связностью, большей стабильностью, более дифференцированной и ясной самоидентичностью. В финале психотерапевт и пациент готовы к зрелым, равноправным и диалогическим отношениям, где каждый из них для другого становится тем, кто он есть.

Анализируя проблему психотерапевтического контакта в исторической перспективе, остановимся вкратце на ее трактовке в традиционном психоанализе и его современном варианте теории Я или теории объектных отношений с тем, чтобы затем представить собственные размышления.

На известную трудность установления психотерапевтического контакта и вследствие этого ограниченность терапевтического влияния на пациентов с так называемыми нарциссическими неврозами впервые обратил серьезное внимание З.Фрейд. По его наблюдениям, черты нарцизма (или нарциссизма) обнаруживаются у лиц с расстройствами довольно широкого круга: у некоторых невротиков, больных шизофренией (паранойей, парафренией), пациентов с ипохондрией, депрессией и даже с органическими (соматическими) заболеваниями1. Конкретно, Фрейд связывал клиническую картину указанных расстройств не столько с нарушениями в ходе психосексуального развития и соответственно с теорией либидо, сколько с определенными нарушениями в развитии Я и тех влечений, которые обслуживают инстинкт самосохранения. Он предполагал также возможность более сложной и комплексной структуры нарцизма, когда одновременно поражается и такая функция Я, как исследование реальности, и процесс сосредоточения либидо на объектах окружения. Отсутствие ярко выраженного и эмоционально-насыщенного интереса к другим людям (столь характерного для актуальных неврозов истерии и навязчивости) составляет главное препятствие к развитию "невроза перенесения", а следовательно, и отношений перенесения, для аналитика представляющих собой единственно возможную форму психотерапевтического контакта. В перенесении отношения ли-бидозной привязанности (нежной" и "агрессивной") обеспечивают повторное воспроизведение бессознательных иррациональных влечений, объектами которых в прошлом являлись мать и отец пациента, в настоящем переадресованных личности терапевта. Работая с перенесением, терапевт получает доступ к неразрешенным конфликтам прошлого, "оживляет" их и, переводя в плоскость сознания, дезактуализирует.

Для современного психоанализа характерно более расширительное толкование переноса как восстановление детских желаний, ощущений, моделей, ассоциаций, фантазий и соответствующего поведения, которые проявляются в отношении пациента к аналитику2. Сходное, но более дифференцированное понимание дается Р.Гринсоном, который указывает, что перенесение представляет собой переживание чувств, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого; перенесение в этом смысле следует рассматривать как повторение реакций по отношению к значимым фигурам раннего детства, бессознательно перемещенным на личность терапевта в настоящем3 .

Гринсон вносит также важные измерения в богатую и порой противоречивую феноменологию переноса, измерения, позволяющие рассматривать последний как сложно организованную структуру, соотносимую, во-первых, с фазами психосексуального развития и уровнями Я, во-вторых, с глубиной регресса в переносе, в-третьих, (и соответственно) — с "имаго" терапевта. Опираясь на выделенные разными авторами измерения, можно заключить, что классический перенос, изученный Фрейдом в рамках так называемых неврозов, включает паттерн чувств, относящихся преимущественно к стадии Эдипова комплекса. Глубина регресса не достигает архаических уровней диффузности, слитности Я и объектного мира. Образ терапевта хоть и искажен под воздействием "имаго" значимых фигур прошлого, но не отождествляется с ними (функция исследования реальности не повреждена); сохраняется способность к поддержанию достаточно прочного и стабильного "рабочего альянса" (контракта). Регрессия в функциях Эго, говоря языком психоанализа, если и происходит, то неглубокая, частичная и кратковременная. Это означает наличие у пациента образа Я, дифференцированного и отличного от объектов окружения, терапевта, в частности.

1 3. Фрейд. О нарцизме. Я и Оно. Книга 2. Тбилиси, 1991.

2 Сандлер Дж.,Дэр К., Холдср А. Пациент и психоаналитик. Воронеж, 1993.

3 Grccnson R. The Technique and Practice of Psychoanalysis. 1967. V.1. №. 9.

Реакции переноса обладают рядом общих черт — повторяемостью, сопротивлением изменениям, стойкостью. Существует много факторов, поддерживающих и детерминирующих эти качества, так же, как и их теоретических объяснений. Одно соображение, кажется, необходимо упомянуть здесь — это присущая невротикам хроническая фрустрация инстинктивных влечений, постоянно побуждающая их к поиску удовлетворения — за пределами терапии и в отношениях с аналитиком; можно сказать, невротики находятся в постоянной готовности к переносу. До тех пор, пока пациент будет избегать конфронтации с истинными объектами своих запретных и вытесненных желаний, перенос будет воспроизводиться вновь и вновь. В этом своем качестве он выступает уже как сопротивление и преграда расширению области осознавания, а следовательно, тормозит весь терапевтический процесс. Терапевт оказывается в двойственной позиции: с одной стороны, известные психоаналитические правила нейтральности и непроницаемости исключают удовлетворение иррациональных требований пациента, фрустрация же их способствует поддержанию и углублению перенесения. С другой стороны, именно развернутая манифестация трансферентных чувств создает благоприятные условия для их развенчивания и ослабления. Прежде вытесненные психические содержания, связанные с фигурами реально значимого прошлого получают доступ к сознанию.

"Мы преодолеваем перенесения, — пишет Фрейд, — указывая больному, что его чувства исходят не из настоящей ситуации и относятся не к личности врача, а повторяют то, что с ним уже происходило раньше. Таким образом, мы вынуждаем его превратить повторение в воспоминание. Тогда перенесение, безразлично нежное или враждебное, которое казалось в любом случае самой сильной угрозой лечению, становится лучшим его орудием, с помощью которого открываются самые сокровенные тайники душевной жизни... Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и освободившийся от действия вытесненных влечений, остается таким и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя"1.

Приведенный отрывок позволяет глубже уяснить логику традиционно психоаналитической работы с неврозом перенесения: она использует чувства и отношения настоящего в качестве отраженных моделей или устойчивых паттернов прошлого; именно последние являются фокусом ее воздействия, а невроз перенесения — доступным материалом и средством их реконструкции, а затем осознания и изменения.

Модели (паттерны) психотерапевтических отношений при пограничных личностных расстройствах

Как уже упоминалось, З.Фрейд отрицал у нарциссических личностей способность к реакциям переноса на том основании, что у них отсутствует или весьма ограничен интерес к окружающему миру; к врачу они также проявляют бедный спектр эмоций, скорее, равнодушны. Согласно предположению Фрейда, этот дефект связан с глубокими нарушениями в структуре Я. Эта мысль Фрейда получила свое дальнейшее развитие в концепции объектных отношений. Несмотря на существующие расхождения в трактовке сходства и различия нарциссической и пограничной личностной организации, признается, что обеим присущ ряд общих клинико-психологических особенностей, а именно: а) диффузная, спутанная самоидентичность; б) дезинтегрированная, расщепленная структура Я, состоящая из слабого, пустого или истощенного Я-реального и защитного идеализированного или грандиозного Я; в) специфическая избирательность общения, эксплуататорские установки в адрес других, полярность и резкие колебания в оценках (Н.Кохут, 1977; О.Кернберг, 1984). Вследствие указанных особенностей пациенты с пограничными личностными расстройствами не выдерживают мощных и длительных фрустраций, связанных с традиционным психоаналитическим лечением. Действительно, нейтральность и молчание аналитика они будут склонны воспринимать как отвержение или потерю; вербальные методы традиционного психоанализа не являются "их" языком, поскольку травматический эмоциональный опыт лежит в области до-вербального бессознательного; положение "на кушетке" вызовет глубокий и неуправляемый регресс с потерей чувства реальности и границ Я-Другой. Иными словами, приходится согласиться, что отношения переноса (в традиционно аналитическом понимании этого термина), а следовательно, и сам метод психоанализа, не приемлемы для работы с пограничными пациентами. Необходимо выработать такую модель терапевтических отношений, которая сочетала бы в себе эмоциональную отзывчивость и открытость терапевта (принцип "не-алиби") с уважением и поддержанием личных пространств и границ контакта (принцип "вненаходимости").

1 Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. — М.: Наука, 1989. — С. 284.

Возникает естественный вопрос, какие паттерны отношений склонны развивать пограничные пациенты в терапевтической ситуации.

Ответ на этот вопрос может быть дан, исходя из анализа психологических условий и механизмов развития аномальной личностной структуры. Ранее (Соколова Е.Т., 1981) на основании анализа литературы мы выделили два, на первый взгляд, полярных синдрома — аффективной тупости и аффективной зависимости и соответственно два направления аномального развития Я. Сегодня мы склонны рассматривать их оба в качестве вариантов пограничной личностной структуры, развившейся под воздействием ранних и мощных фрустраций базовой потребности в эмоциональной привязанности. Не исключено также, что синдром эмоциональной тупости (перекликающийся с нарциссической безучастностью) формируется в качестве вторичного образования в структуре Я, защищающего уязвимое и зависимое Я-реальное. Сказанное означает, что у пограничной, как и у невротической личности, сохраняются внутренние предпосылки для возникновения отношений переноса в виде хронически фрустрированных потребностей, а следовательно, и готовность "искажать" терапевтическую ситуацию в направлении их символического удовлетворения. Вместе с тем, учитывая более грубый и глубокий характер патологии Я при пограничных расстройствах следует ожидать, что паттерны трансферентных отношений будут более сложными.

Два системообразующих качества ПЛС участвуют в образовании паттерна отношений пациент — терапевт — низкая дифференцированность и зависимость. Пациент тяготеет к импульсивному разрушению границ Я — Другой, его самым сильным желанием является "слияние" с терапевтом, посредством которого может быть компенсирована "пустота" и несамодостаточность Я. Некоторая "сновидность" состояния сознания, в котором весьма диффузно и спутанно репрезентируются реальность и субъективные переживания, ответственна, по всей видимости, за близость этого паттерна отношений гипнотическому раппорту. Вот как об этом пишет один французский аналитик:

"Это непосредственное отношение архаического, инфантильного, эротического типа, направленное на отрицание всякой обособленности... принцип которого состоит в том, чтобы никогда не отделяться друг от друга, оставаясь всегда соединенными друг с другом, образуя единое существо, или, вернее, находясь друг в друге" . Иными словами, в психотерапевтических отношениях пограничный пациент воспроизводит матрицу своего аффективного опыта, относящуюся к очень раннему, возможно, грудному возрасту; терапевт же выступает для него в роли "кормящей матери" или точнее, по терминологии М.Клейн, "материнской груди". Глубина регресса и преобладание слабо-дифференцированных механизмов проекции, интроекции и расщепления ответственны за насыщенность контакта мощными разрядами аффекта и потерей функции реальности, вследствие чего, в частности, возможна утрата контроля над чувствами и "выход в действие", непосредственное отреагирование желаний, адресованных терапевту, как это свойственно маленькому ребенку, агрессивно требующему немедленного и действенного удовлетворения — материнского молока или на худой конец соски-пустышки.

Отличая этот тип контакта от невротического трансфера, ряд авторов используют термин "проективная идентификация", обозначая им феномен первоначального расщепления психических содержаний на "хорошие" и "плохие" и последующего приписывания собственных отвергаемых желаний и чувств терапевту с последующим отношением к нему, так как если бы он действительно обладал ими и был человеком, способным удовлетворить эти желания реально (Кашдан, 1987). Упомянутый автор, выделяя такие виды проективной идентификации, как зависимость, власть, сексуальность и инграциация, подчеркивает присущий всем им характер принудительного воздействия на терапевта. Последний чувствует себя своего рода мишенью направленных на него метакоммуникаций, их частью, как будто пациент лишает его каких-то присущих его индивидуальному Я черт или, напротив, как если бы на него "навешивали" нечто, чем он в действительности не обладает. Например, пациент, ведущий себя сексуально развязно, предпринимающий своего рода попытки соблазнения, затем может насмехаться, укорять, обвинять или обороняться, как если бы все это исходило от терапевта; или в другом случае, проявляя признаки чрезвычайной беспомощности, он как бы "извергает" из себя собственную силу, наделяя терапевта качествами всемогущества, полностью отдает ему в руки руководство своей жизнью, требует советов, рекомендаций, указаний и абсолютной поддержки.

1 Шсрток Л. Непознанное в психике человека. — М: Прогресс, 1982. — С. 182.

Попробуем теперь понять природу проективной идентификации с несколько иных позиций, по аналогии с ранее выделенными экспериментально стратегиями охраны самоотношения. Представим ее как паттерн интра- и интерпсихических действий, направленных на собственное Я и фигуру значимого другого, призванных дополнить дефицитарную самоценность (не-самодостаточность) и обеспечить наличие симбиотической эмоциональной связи в межличностных отношениях с терапевтом. Именно под таким углом зрения в предыдущих главах были рассмотрены особенности самосознания и общения пограничных пациентов; теперь мы привлекаем эти исследования и размышления вновь, полагая, что изученный паттерн отношений "переносится" в терапевтичскую ситуацию. Дополнительным основанием для этого служит явная перекличка между феноменами, описываемыми в терминах проективной идентификации, и исследованными в рамках наших работ явлениями нестабильности, хрупкости образа Я, стилями защиты самоотношения и подкрепляющими их манипулятивными стратегиями общения. Именно в этом контакте нам видятся новые возможности для проникновения в структуру и психологические механизмы психотерапевтического контакта с пограничными пациентами. Мы имеем в виду тот кардинальный факт, что в силу мощных и ранних фрустраций образ Я и картина мира (включая образы значимых других) остаются на низком уровне интеграции, исключающем удержание в сознании амбивалентных психических содержаний, не существующих иначе, как в своих сверхобобщенных, абсолютизированных и поляризованных качествах. Сохранение минимальной интеграции Я становится возможным лишь на самом примитивном уровне и только благодаря механизмам расщепления, проекции и интроекции.

Таким путем пациент расщепляет психические содержания образа Я на "хорошие" (ассоциированные с родительским одобрением и приятием) и "плохие" (ассоциированные с наказанием и отвержением), затем "извергает", проецирует "плохие" на терапевта, одновременно "впитывая" в себя его "хорошие" качества.

Спроецировав в Другого часть своего Я или "позаимствовав" ее от Другого, пациент становится с ним неразрывно связанным, поскольку только во взаимозависимости он способен компенсировать ущербность и самонедостаточность. Только относясь к терапевту не как к Другому, а как к части самого себя, как своей собственности, овладевая им, управляя им как собой (а собой, как им), пограничная личность достигает, пусть иллюзорно, подтверждения чувства самоидентичности, утратив при этом чувство индивидуальности — своего неповторимого своеобразия и автономности.

Совершенно очевидно, что описанный здесь паттерн терапевтических отношений, генез которых восходит к ранним младенческим фрустрациям, идентичен тому типу интра- и интерпсихических действий, который ранее мы назвали манипулятивными стратегиями защиты самоотношения, Он "переносится" в ситуацию психотерапии в ответ на содержащиеся в ней элементы новизны, неопределенности, уже в силу этого представляющие угрозу хронически хрупкому и нестабильному образу Я. Цель их, как всегда, состоит в том, чтобы, завоевывая вновь и вновь "любовь" терапевта, в неразрывной эмоциональной связи черпать подтверждение постоянно находящимся под угрозой отвержения и утраты "частям Я".

Инициируя манипулятивный стиль отношений с терапевтом, пациент неизбежно "кастрирует" не только образ Я, но и образ Другого. Отвергая силу и потенцию в себе, он приписывает терапевту всемогущество; отвергая собственное несовершенство и слабость, — дискредитирует терапевта; его "пустая" психосексуальная самоидентичность требует удостоверения через провокации сексуального возбуждения терапевта; недостаток уверенности в самоценности должен поддерживаться путем лести и "подкупа" терапевта.

Подведем некоторые итоги. Специфика контакта с пограничными пациентами в силу недоразвития или несформиро-ванности отношений привязанности со значимым другим и образовавшейся в Я "дыры", "пустоты" состоит в целенаправленном систематическом использовании контр-переносных чувств как главной терапевтической альтернативы сверхзависимости. Благодаря эмоциональному отклику терапевта, воплощающемуся в вопрошании: Я Вас слушаю. Что это для Вас. Что с Вами происходит, сейчас, восстанавливается одновременно и оборванная связь со значимым Другим (в роли которого выступает терапевт) и прямая непосредственная связь с актуальными нуждами, потребностями и чувствами.

Напитав эмоционально голодного пациента вниманием, поддержкой и со-переживанием, терапевт на более поздних этапах терапии начинает активно конфронтироваться с базовым паттерном отношений зависимости. В терапевтическом контакте это означает отказ отвечать на манипулятивные стратегии общения путем разделения с пациентом чувств, которые возникают у терапевта в ответ на оказываемые на него давление и насилие. Поскольку на начальных этапах работы терапевт разделил с ним боль жертвы насилия, он приобретает право заявить протест против того насилия, которое "здесь и теперь" совершает над ним сам пациент.

Это — один из наиболее деликатных и ответственных моментов в терапии, так как есть риск, что пациент "услышит" обвинение и почувствует вину. От терапевта требуется искренность, точность и свежесть в передаче собственных чувств, когда он оказывается жертвой насилия со стороны пациента. Например, он может сказать о своем страхе потери самоуважения и доверия пациента, когда тот приписывает ему сверхмогущество, безмерно идеализирует его. Или терапевт отважится на признание, что попытки пациента сексуально соблазнить его находят отклик и ему тяжело переносить натиск собственных эротических чувств. Или в ответ на постоянную критику и дискредитацию профессиональных качеств он действительно начинает ощущать себя "кастрированным" и в таком состоянии его способность помочь пациенту реально поставлена под угрозу.

Иными словами, пациент вступает в новую стадию развития своего Я и отношений с терапевтом — ему приходится "встречаться" с терапевтом как с реальным человеком, а не как с "искаженными" "имаго" из своего прошлого.

В процессе терапии, заключительные этапы которого включают "раздачу долгов"; прощение и прощание с прошлым, пациент начинает видеть терапевта таким, какой он есть — без харизмы и тем не менее с уважением; без экзальтированной влюбленности и неизбежно сопутствующей ей идеализации, дискредитации — и с теплотой и сочувствием; он не требует чуда, он примиряется с несовершенством терапевта и какими-то его недостатками или даже просчетами. "Прощение" терапевта пролагает дорогу к прощению близких и примирению с ними. И, наконец, приходит пора (в идеально текущем процессе) прощения и примирения с самим собой. Отпадает необходимость собственными руками (манипуляциями) завоевывать, насилуя другого, самоценность, она остается и тогда, когда пациент и терапевт прощаются друг с другом.

Этап прощания в терапии имеет свои задачи и трудности. В опыте пациента был прочно запечатлен прошлый паттерн сепарации, характерная черта которого — разрыв, внезапность и внутреннее непонимание логики и причин его. Альтернативные травматическому опыту, терапевтические отношения сепарации отвечают взрощенным потребностям самого пациента. Со своей стороны терапевт, оставаясь "в доступности", разделяет с пациентом свои собственные амбивалентные "родительские" чувства радости и печали.

Позволю привести здесь стихотворение одной из наших пациенток, в котором нашли отражение эти противоречивые чувства: "Кто не мечтал жизнь заново прожить? И вот она, вторая жизнь! Бесценный дар держу я в трепетных руках, Не Божий дар — творенье женщины, Рожденное в муках. Второю матерью должна я Вас назвать, Благословенье Ваше воспринять, И верной дочерью для мира стать. И вот она, вторая жизнь! Как ею мне распорядиться? Как правильно ее прожить, В ошибках первой чтоб не повториться?"

В заключение еще раз подчеркнем ряд моментов, важных для понимания стратегии терапевтического процесса с пограничными пациентами. Вкратце очерченную здесь модель можно назвать терапией со значимым Другим. Ее зерно заключается в создании условий, позволяющих пациенту пройти путь,

уподобленный этапам развития отношений привязанности

сепарации. Опыт прожитых им в терапии отношений и его динамика полностью или частично отсутствовали в прошлом, а потому не развиваются в настоящем. Терапия, таким образом, позволяет пациенту пережить в настоящем эмоциональный опыт, которого он был лишен в прошлом. Именно это мы имеем в виду, называя терапевтические отношения моделью "до-родительствования".

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Адлер А. Индивидуальная психология. М., 1994.

Берн Э. Игры, в которые играют люди. М., 1988. 3. Бубер М. Я и Ты. М., 1993.

Вацлавик П. Как стать несчастным без посторонней помощи. М., 1990.

Гурджиев Г. Беседы с учениками. Киев, 1992.

Захаров AM. Психотерапия неврозов у детей и подростков. М., 1982.

Карвасарский БД. Неврозы. М., 1980.

Он же. Психотерапия. М., 1980.

Кемпински А. Психопатология неврозов / Пер. с польск. Варшава, 1975.

Киппер Д. Клинические ролевые игры. Психодрама. Клосс, 1993.

Мелибруда Е. Я — Ты — Мы. М., 1986.

Мясищев ВЛ. Личность и неврозы. Л., 1960.

Папуш МЛ. Я и Ты в гештальт-терапии // Моск. психотерапевтический ж-л. 1992, № 2.

Перле Ф. Внутри и снаружи помойного ведра. Прагма, 1993.

Перле Ф., Хефферлайн Р., Гудман П. Практикум по гештальт-терапии. М., 1994.

Рейнуотер Дж. Это в ваших силах: Как стать собственным психотерапевтом. М., 1992.

Рудестам К. Групповая психотерапия. М., 1990.

Руководство по психотерапии // Ред. В.Е. Рожнов. — Ташкент, 1978.

Сатир В. Как строить себя и свою семью. М., 1992.

20. Соколова Е.Т. Мотивация и восприятие в норме и патологии. М., 1976.

Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности. М., 1980.

Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М., 1989.

Соколова Е.Т. Особенности самосознания при невротическом развитии личности. Автореф. докт. дисс. М., 1991.

Соколова Е.Т. Интегративный подход к исследованию и психотерапии пограничной личности. Гештальт-92. ТОО Гештальт-институт 1992.

Соколова Е.Т. "Где живет тошнота?" — анализ случая из психотерапевтической практики. Московский психотерапевтический журнал 1994. № 1.

Соколова Е.Т. К проблеме психотерапии пограничных личностных расстройств. Вопросы психологии 1995, № 2.

Семья в психологической консультации / Ред. В.В Столин. М., 1987.

Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Рос. психоан. ассоциация. 1992.

Франкл В. Человек в поисках смысла. М., 1990.

Фрейд 3. Я и Оно. Труды разных лет. Тбилиси, 1991. В 2 т.

Фромм Э. Душа человека. М., 1992.

Фромм Э. Адольф Гитлер — клинический случая некрофилии. М., 1992.

Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике. М., 1993.

Шерпюк Л. Рождение психоаналитика. М., 1991.

Энрайт Дж. Позиция слушателя-психотерапевта. Прагма, 1993.

Юнг К. Психологические типы. М., 1993.

Дополнительная литература

1. Барт Р. Семиотика. Поэтика. М., 1990.

2. Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества. М., 1979.

Василюк Ф.Е. Психология переживания. М., 1979.

Василюк Ф.Е. От психологической практики к психотехнической теории // Моск. психотерапевтический ж-л. 1992, № 1.

Кон И.С. Открытие Я. М., 1978.

Копьев А.Ф. Диалогический подход в консультировании и вопросы психологической клиники // Моск. психотерапевтический ж-л. 1992, № 2.

7. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. М., 1991.

Ландгмейер И., Матейчек 3. Психологическая депривация в детском возрасте (Пер.). Прага, 1984.

Семке Я. Истерические состояния. М., 1988.

Спиваковская А.С. Профилактика детских неврозов. М., 1988.

Столин В.В. Самосознание личности. М., 1983.

Фейдимен Дж., Фрейгер Р. Личность и личностный рост (Пер.). ВУП. М., 1985.

Хрестоматия по зарубежной психологии. Тексты. М., 1986.

Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта // Моск. психотерапевтический ж-л. 1992, № 2.