Затверджую

Власник підприємства ______

__________________________

(підпис, розшифровка підпису)

« »________________

Печатка підприємства

АКТ №

Про нещасний випадок

1. Власник підприємства___________________________________ І__І__І__І__І__І__І__І

(міністерство, відомство, орган, до сфери управління якого належить підприємство)

___________________________________________________________І__І__І__І__І__І__І__І

2. Найменування підприємства____________________________І__І__І__І__І__І__І__І

   1. Адреса підприємства:

республіка, область_______________________________________________________І__І__І__І__І__І__І

місто, село, район_________________________________________________________І__І__І__І__І__І__І

2.2 Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок_______________________________________________________І__І__І__І__І__І__І

3 Підприємство, що направило працівника__________________________________

_____________________________________________________________ І__І__І__І__І__І__І

(найменування, адреса)

4. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого________________________________________

5. Стать: чоловіча, жіноча (підкреслити)

6. Вік_____________________________________________________ І__І__І__І__І__І__І__І

7. Професія, посада__________________________розряд, клас______________________

8. Стаж роботи:

   1. Загальний_____________________________________________І__І__І__І__І__І__І

   2. За професією (посадою), під час роботи, за якою стався нещасний випадок__________________________________________________І__І__І__І__І__І__І

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці:

   1. Інструктаж

увідний_______________________________________________________І__І__І__І__І__І__І

первинний____________________________________________________І__І__І__І__І__І__І

повторний ___________________________________________________І__І__І__І__І__І__І

9.2 Навчання за професією (освітою), при виконанні якої стався нещасний випадок

___________________________________________________________ І__І__І__І__І__І__І

9.3 Перевірка знання (для робіт підвищеної небезпеки)______________________________

7. Дата і час нещасного випадку_______________________________________________

(число, місяць, рік, година, хвилина)

______________________________________________________________І__І__І__І__І__І__І

(кількість повних годин з початку роботи)

7. Обставини, за яких стався нещасний випадок______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________І__І__І__І__І__І__І__І

11.1 Вид події______________________________________________ І__І__І__І__І__І__І__І

11.2 Шкідливий фактор та його значення____________________________________________________І__І__І__І__І__І__І__І

11.3 Причини__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________І__І__І__І__І__І__І__І

11.4 Устаткування – джерело нещасного випадку___________________________________

(найменування, тип, марка,

___________________________________________________________ І__І__І__І__І__І__І__І

рік випуску, підприємство – виготівник)

11.5 Перебування потерпілого в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння ____________________________________________________________________________

(так, ні)