Правила ухода за кожей в местах проведения спиц.
Спицу проводят через кость ручной или электрической дрелью. Кожу прокалывают спицей и упираются острым концом в кость строго перпендикулярно продольной плоскости кости. Движениями рукоятки или включением электродрели начинают вращать спину и проводят ее через кость. Когда спица выступает в подкожной клетчатке с противоположной стороны, вращение прекращают, кожу накатывают на спицу (чтобы предупредить наматывание кожи и ее дополнительную травму при вращении) и вновь продвигают спицу путем вращения так, чтобы с обеих сторон выступали концы одинаковой длины. В местах выхода спицы кожу смазывают йодной настойкой и наклеивают клеолом марлевые шарики; винтами специальных фиксаторов марлевые шарики прижимают к коже, предупреждая смещение спицы в ту или другую сторону. На спицу надевают скобу, которую прикрепляют винтами и специальным ключом, вращая винт на скобе, натягивают спицу, чтобы предупредить прорезывание ей кости во время вытяжения.
Затем больного перевозят в палату, не снимая ноги с шины, перекладывают вместе с шиной на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. К скобе крепят шнур, перекидывают его через блоки по оси шины, которую устанавливают по оси центрального отломка кости, и подвешивают груз. На подошву наклеивают клеолом бинт, конец его со стороны пальцев перебрасывают через бок и фиксируют на нем небольшой груз, который позволяет удерживать стопу под прямым углом и тем самым предупреждает образование «конской стопы».
Скелетное вытяжение проводят длительно, иногда до 2 мес. По окончании вытяжения груз снимают, скобу и спицу удаляют. Для этого спицу и кожу тщательно смазывают настойкой йода и у самой кожной раны спицу перекусывают стерильными кусачками, затем выдергивают за противоположный конец. Кожные раны смазывают настойкой йода и заклеивают. Показанием для досрочного удаления спицы и прекращения скелетного вытяжения служит появление воспалительных изменений, болей в области проведенной спицы. В этом случае спицу скусывают со стороны, где нет воспалительных явлений, а удаляют - со стороны, где они более выражены.
Санитарно-гигиенический режим при лечении больных с ожогами и отморожениями.
Ожог (combustio) - повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии. |
Различают термические, химические, лучевые, электрические ожоги. Среди хирургических болезней ожоги составляют 2%, причем наибольшая часть приходится на долю термических.
Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки концентрированных растворов кислот, щелочей, солей некоторых тяжелых металлов, токсических газов (иприт, люизит). Глубина поражения тканей при химических ожогах зависит от ряда условий: природы вещества, его концентрации, температуры окружающей среды, времени действия агента на ткани. Уменьшить влияние этих факторов невозможно, за исключением последнею, время действия агента можно сократить за счет быстрого и эффективного оказания первой помощи.
Некоторые химические вещества не только вызывают поражение кожи и слизистых оболочек, но могут привести и к общему токсическому воздействию (как, например, при ожогах, вызванных фенолом, солями ртути); при ожогах фосфором может присоединиться токсическое поражение почек, фосфорной кислотой - печени.
Воздействие на ткани кислот, солей тяжелых металлов вызывает свертывание белков, отнимает у них воду и приводит к образованию коагуляционного некроза с формированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щелочей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щелочи проникают в ткани глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой вид некроза называется коллимационным, влажным. Образующийся при этом белый струп мягкий, при его отделении ткани кровоточат.
Электроожоги. Под действием электрического тока напряжением выше 24 В возможно развитие ожогов. Поражающее действие тока на ткани обусловлено его непосредственным прохождением через тело или действием образующегося при этом тепла. Тепловое действие тока, согласно закону Джоуля, зависит от величины тока, сопротивления тканей и времени контакта с проводником. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются в месте входа и выхода тока. Поражение тканей зависит от сопротивления электрическому току, при этом наибольшему повреждению подвергаются мышцы, кровеносные сосуды, обладающие высокой токопроводностью. Ткани. содержащие больше воды, обладают меньшим сопротивлением и лучше проводят электрический ток.
Лучевые ожога. Причиной лучевых ожогов является местное воздействие лучистой энергии (изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенностью облучения кожи является одновременное общее воздействие лучистой энергии с развитием лучевой болезни.
В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом эритроцитов, образование отека и дегенеративные изменения в нервных окончаниях. Большая доза облучения может вызвать сухой некроз глубжележащих тканей.
Течение лучевых ожогов претерпевает 3 фазы: первичная реакция; скрытый период; период некротических изменений.
Под воздействием низких температур возможно местное охлаждение - отморожение и общее охлаждение — замерзание.
Отморожение - местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей.
Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде - парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, облитерация сосудов.
Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным и развитие ею продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений.
Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение.
В результате длительного повторного (при чередовании охлаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от 0 до +10 °С при высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы - «траншейная стона». Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего спустя несколько дней возникают ноющие боли в ногах, жжение, ощущение одеревенения.
Особенности ухода при лечении ожога
Больных с ожогами госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. В идеальном варианте пострадавших лечат в отдельных палатах.
У обожженных обширная раневая поверхность часто подвергается инфицированию штаммами микроорганизмов. Они чрезвычайно устойчивы к антибиотикам и вызывают развитие госпитальной инфекции. В ее лечении возникают трудности, связанные с подбором высокоэффективных средств. Кроме того, сами больные становятся источником для инфицирования других пациентов. Поэтому в организации ухода за больными с ожогами является важным соблюдение правил асептики. Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны ожоговой раны прибегают к так называемой тактике «барьеров». Для этого создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, а также специальный халат или пластиковый фартук. Перед каждым контактом с больным моют руки и надевают перчатки, работая в дальнейшем таким образом, чтобы не касаться до некоторых предметов и поверхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми возможно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После осмотра пациента фартук и перчатки снимают и снова моют руки. Если загрязняется хирургическая одежда, то ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным.
При уходе за ожоговыми больными поддерживают чистоту в палатах. Для этого особое внимание уделяют влажной уборке, которую выполняют 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезинфицируют помещения. Чаще, чем обычно, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для обработки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности предметов (прикроватные поручни, столик) в непосредственной близости от кровати пациента.
Особое внимание уделяют профилактике переноса инфекции на ожоговую рану с предметов, которые используют при уходе за больными. С этой целью часто пользуют средства одноразового применения или приспособления, которые можно легко дезинфицировать. Для каждого больного выделяют отдельный стетоскоп, манжетку тонометра. Матрац, на который укладывают больного, должен быть запакован в клеенку. Если его обшивка повреждена, имеет проколы или разрывы, то матрац меняют. После выписки больного матрац подвергают специальной обработке в дезокамере.
Эффективно поддерживают стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении ожогов в управляемой абактериальной среде. При этом пациенты находятся в палатах-изоляторах на специальных кроватях-сетках с воздушными матрацами. Постоянную влажность и температуру воздуха создают его однонаправленным ламинарным потоком. Такое состояние окружающей среды в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией максимально снижает обсемененность раны и ускоряет ее подготовку к кожной пластике.
Другим важным обстоятельством, которое нужно учитывать при уходе за больными с ожогами, является то, что все обожженные испытывают боль не только во время перевязки, но и при выполнении каких-либо движений и даже пребывая в покое. Адекватное обезболивание позволяет с минимальными потерями выйти больному из состояния шока. В этой связи исключительное значение приобретает щадящий режим пациента, бережное отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, перекладывании больного, его транспортировке.
Что касается смены повязки, то при обширных ожогах ее выполняют только под общим обезболиванием. В ряде случаев для облегчения снятия повязки пострадавшего предварительно укладывают в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассекают и снимают повязку. Затем закутывают больного в стерильную простыню и доставляют его в перевязочную.
Необходимо помнить, что при ожоге обеих рук больные становятся исключительно беспомощными. Они нуждаются в оказании помощи при умывании, обработке полости рта, при физиологических отправлениях, при кормлении.
Ожоги лица представляют собой большую опасность, чем поражение других областей тела. Такие ожоги чаще бывают глубокими и при них, как правило, повреждаются глаза, ротовая полость и верхние дыхательные пути. В связи с этим при ожоге лица необходимо осуществлять уход за названными анатомическими областями.
Лечение ожога лица, как правило, проводится открытым способом, тем самым облегчается уход за больным. При этом 3-4 раза в день обожженную поверхность смазывают мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая), а также 2-3 раза в сутки проводят туалет слуховых проходов и носовых ходов.
Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаления образовавшихся корочек. Затем, раздвинув веки, промывают коньюнктивальную полость физиологическим раствором с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда – уиндика. После этого, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пипетки 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лечение воспаления слизистой оболочки глаза – коньюнктивита.
Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспалению его слизистой оболочки и развитию воспаления околоушной слюнной железы – паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от ее остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1-0,5% раствором перманганата калия с помощью шприца Жане либо резинового баллончика.
Крайне неприятны ожоги промежности, поскольку при этом возможно поражение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. Кроме того, наблюдается быстрое инфицирование ожоговой раны, которая локализуется в паховой области, на ягодицах, в промежности и на внутренней поверхности бедер, путем заноса с фекалиями условно патогенных и патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта. В этой связи всякий раз после отправления физиологических надобностей выполняют тщательный туалет ануса путем подмывания и последующей обработки промежности раствором антисептика. Особое внимание уделяют регулярной обработке антисептиками мочеприемников и подкладных суден.
Особенности ухода при лечении ожоговой болезни
Значительные трудности возникают при уходе за больными с ожоговой болезнью. С первого дня после травмы они нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Для ее проведения выполняют венепункцию или венесекцию. Катетеризация магистральной (подключичной, яремной) вены наиболее оптимально обеспечивает введение инфузионных сред. Во всех случаях необходимо строгое соблюдение правил асептики и своевременная замена загрязнившегося материала, которым фиксируют катетер к коже. Это позволяет предупредить развитие септических осложнений, когда катетер становится проводником инфекции. При появлении признаков флебита или перифлебита инфузии в данную вену прекращают и катетер удаляют. С целью профилактики воздушной эмболии во время переливания следят за герметичностью системы в месте ее соединения с катетером, а после завершения инфузионной терапии его канюлю закрывают специальной пробкой-заглушкой. Во избежание тромбоэмболических осложнений регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают катетер физиологическим раствором с гепарином.
Во время ухода контролируют состояние пациента и оценивают эффективность терапии. При этом определяют цвет, температуру, эластичность кожи, частоту дыхания и пульса, измеряют артериальное давление. Важным является изучение почасового и суточного диуреза. Для этого у тяжелых больных катетеризируют мочевой пузырь. Выведение мочи в количестве 1 мл на 1 кг веса в 1 час свидетельствует о нормализации функции мочевыделительной системы и об адекватности проводимого лечения.
У больных с ожоговой болезнью практически всегда развивается гипоксия тканей. Для ее компенсации прибегают к ингаляции кислорода через катетер, подведенный к носу пострадавшего. При ожогах верхних дыхательных путей, когда имеются отек слизистой и бронхоспазм, часто выполняют эндотрахеальную интубацию или трахеостомию и проводят искусственную вентиляцию легких. Через трубку периодически аспирируют мокроту и санируют бронхиальное дерево.
Эндотрахеальную трубку и трахеостому используют для введения лекарственных средств и осуществления трахео-бронхиальной оксигенации. Иногда выполняют микротрахеостомию, она менее травматична, уменьшает риск вторичного инфицирования дыхательных путей, позволяет сохранить кашлевой рефлекс и спонтанное дыхание. У таких больных требуется соблюдение чистоты кожи вокруг трахеостомы, контроль проходимости трахеостомической трубки, ее своевременная обработка и замена.
Длительное время у больных с ожоговой болезнью в организме преобладают процессы катаболизма. Состояние усугубляется потерями жидкости и белков через обширную раневую поверхность. Восполнение потерь осуществляют с помощью парентерального питания. По объему оно может быть полным, когда обеспечивают суточную потребность питательных веществ и витаминов, и неполным, когда их дефицит восполняют на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. Для этого используют легко усвояемые питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин), аминокислотные препараты (аминокровин, полиамин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные растворы (Рингера, дисоль, трисоль).
Таким образом, правило «трех катетеров»: введение катетера в нос для ингаляции увлажненного кислорода, в вену - для инфузионной терапии и в мочевой пузырь - для измерения почасового диуреза, в полной мере позволяет реализовать необходимые требования по качественному лечению пациентов с ожоговой болезнью и определяет особенности ухода за ними.
У некоторых больных при условии восстановления двигательной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта парентеральное сочетается с энтеральным питанием или полностью им заменяется. При этом питательные смеси, содержащие белки, жиры и углеводы, вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.
В целом же в первые дни болезни показано питание по типу нулевой диеты с максимальным механическим щажением. В связи с плохим аппетитом больного рекомендуют включать в пищу вещества, улучшающие ее вкус и запах. В дальнейшем после выхода из тяжелого состояния пищевой рацион расширяют до диеты N 11, при которой увеличивают содержание молочных продуктов (творог, сыр), яиц, мяса, рыбы и уменьшают количество хлеба, макаронных изделий и круп. Энергетическая ценность при этом достигает 3500-3800 ккал.
Надо помнить еще одно обстоятельство, доказана возможность инфицирования ожоговых ран микробами, поступающими в организм с пищей. Проходя через желудочно-кишечный тракт, они с фекалиями переносятся на раневую поверхность. Поэтому рекомендуют использовать термически обработанные продукты, а сырые фрукты и овощи исключают из рациона.
Особенности ухода при лечении отморожения
Больных с отморожением госпитализируют в «гнойную» палату. И это не случайно, поскольку при его развитии формируются некрозы, которые становятся благоприятной средой для инфекции. У пациентов возникает нагноение пузырей, острый лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит и даже сепсис. В связи с изложенным при выполнении перевязок и хирургических вмешательств тщательно придерживаются правил асептики, а также соблюдают меры личной и общественной гигиены во время манипуляций, связанных непосредственно с уходом за больным (подкладывание судна, смена белья и т.д.). Тем самым достигается предупреждение госпитальной инфекции и развитие грозных инфекционных осложнений.
Наличие обширных некрозов при отморожении сопряжено с тем, что в пораженной области создаются оптимальные условия для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Бактериальные исследования подтверждают смешанный аэробно-анаэробный характер микрофлоры в зоне развитие гнойно-некротического процесса. Именно анаэробы, вырабатывая газообразные вещества с неприятным запахом, определяют зловоние, которое исходит от повязок. Устраняют неприятные запахи с помощью антисептиков, обладающих дезодорирующим эффектом (средства из группы окислителей - перекись водорода и перманганат калия). Для этого не менее 2 раз в сутки выполняют перевязки, во время которых для рук и ног делают ванночки с названными растворами.
При организации ухода за больным с отморожением надо помнить, что травме чаще подвергаются руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их поражения характерна интенсивная боль, которая усиливается после отогревания и при движениях. Кроме того, даже при отморожении I степени имеет место тугоподвижность в межфаланговых суставах, она сохраняется до двух недель. Эти два обстоятельства обусловливают значительную несостоятельность двигательной функции рук и ног.
Вместе с тем, при отморожении общее состояние страдает мало и быстро нормализуется, в том числе в связи с образованием демаркационного барьера при глубоком поражении. У пациентов сохраняется аппетит, двигательная активность в кровати, возникает потребность в перемещении по палате и за ее пределами. Однако функциональная неполноценность конечностей, особенно рук, существенно затрудняет, а нередко и полностью исключает возможность самостоятельного проведения гигиенических мероприятий (умывание, чистка зубов и полости рта, бритье), кормления, физиологических отправлений. Длительное время (месяцами в стационаре, а иногда и после выписки на амбулаторное лечение) больные остаются беспомощными и вынуждены постоянно обращаться за содействием к соседям по палате, к медицинскому персоналу.
Уход за такими больными включает организацию и оказание им помощи в повседневных ситуациях (накормить, помочь умыться т.п.). Немаловажное значение приобретает социальная адаптация пациента, которая осуществляется при непосредственном участии медицинских работников. В нее входит, в том числе обучение пострадавшего хождению на костылях, обеспечение каждого больного индивидуальным креслом-каталкой.
И еще (из раздела медицинской этики): помимо всего прочего при уходе за отмороженным особо значимым становится чувство сострадания к пациенту со стороны врача, медсестры, санитарки и «коллег по несчастью». Воспитание этого чувства является основой создания атмосферы так нужного благоприятного морального климата в палате и в отделении.
Пролежни.
Пролежни – это дистрофические язвенно-некротические процессы, возникающие у ослабленных больных, длительное время находящихся в постели. Чаще всего пролежни образуются в области лопаток, крестца, большого вертела, на локтях, затылочной области, задней поверхности пяток. |
Образованию пролежней способствует плохой уход за кожей, неудобная постель, редкое перестилание. Один из первых признаков пролежней – бледность кожи и смятость, с последующим покраснением, отечностью и отслаиванием эпидермиса. Затем появляются пузыри и некроз кожи. Присоединение инфекции может привести к сепсису и быть причиной смерти.
Профилактика пролежней:
поворачивать больного на бок несколько раз в день, если позволяет его состояние (изменять позу больного);
ежедневно несколько раз в день стряхивать простыню, чтобы не было крошек в постели;
следить за тем, чтобы на постельном и нательном белье не было складок и заплаток;
тяжелобольным, длительно находящимся в постели, подложить надувной резиновый круг, на который надета наволочка, так, чтобы крестец находился над отверстием круга;
ежедневно протирать кожу дезинфицирующим раствором: камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а при их отсутствии протирать кожу полотенцем, смоченным теплой и мыльной водой, и вытирать насухо, слегка растирая при этом кожу.
Для протирания конец чистого полотенца смачивают дезинфицирующим раствором, слегка отжимают и протирают шею, за ушами, спину, ягодицы, переднюю поверхность грудной клетки и подмышечные впадины. Особое внимание следует обращать на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образоваться опрелости. Затем кожу вытирают насухо в том же порядке.
Эти процедуры производятся ежедневно на ночь больным, которые не могут еженедельно принять гигиеническую ванну, а также больным находящимся в бессознательном состоянии. Таким образом, при правильном уходе кожа больного должна быть всегда сухой и чистой.
Организация работы
Преподаватель знакомит студентов со структурой травматологического и комбустиологического отделений, режимом из работы. Студенты знакомятся со спецификой пребывания больных травматологического профиля в стационаре. Студенты под контролем преподавателя работают в хирургических отделениях. Принимают активное участие в санитарно-гигиенических мероприятиях по уходу за больными. Кормят больных. Проводят санитарную обработку больных после приема пищи. Перестилают кровати. Проводят профилактику пролежней.
Преподаватель контролирует и обращает внимание на ошибки, которые допускают студенты с последующим разбором, и дает рекомендации, как избежать их.
Итоговый контроль
устный опрос студентов,
тестирование
решение ситуационных задач
.
Заключение
В конце занятия преподаватель подводит итоги работы каждого студента на занятии, учитывая при этом его теоретическую подготовку и активность в овладении практическими навыками, обращая внимание на допущенные ошибки при работе.
Литература
Гребенев А.Л., Шептулин А.А.. Основы общего ухода за больными//Учеб. пособие. Москва: Медицина, 1991.
Буянов В.М., Воскресенский П.К.. Уход за хирургическими больными//Учеб. пособие. Москва: Медицина, 1987.
Заликина Л.С. Общий уход за больными//Учеб.пособие. Москва: Медицина, 1984.
Введение в клиническую медицину (Основы ухода за больными): Учеб.пособие.-СПб.:Изд-во С.-Петербург. Ун-та,2000.
Колб Л.И., Леонович С.И., Колб Е.Л.. Сестринское дело в хирургии. Минск. Вышэйшая школа, 2007.