Проведение общей анестезии при выполнении оперативных вмешательств у ожоговых больных

Несмотря на достаточно широкий спектр оперативных вмешательств, выполняемых в комбустиологической практике, около 90% операций проводятся по выполнению двух основных типов оперативных вмешательств:

1. Удаление омертвевших тканей (некрэктомия).

2. Восстановление утраченного кожного покрова.

Особенности проведения общего обезболивания у тяжелообожженных больных обусловлены:

1. Наличием сопутствующей патологии: ИБС, артериальная гипертензия, пороки сердца, нарушение сердечного ритма, хронические заболевания легких, эндокринная патология и др.

2. Большими потерями тепла с обожженной поверхности, возрастающими за счет испарения и неспособности сосудов кожи к констрикции и предотвращению теплопотери.

3. Увеличением образования тепла вследствие повышенного уровня метаболизма.

4. Повышением расхода кислорода вследствие гиперметаболизма.

5. Возможностью развития гипотермии (температуру в операционной необходимо поддерживать на уровне до 28-32°С и влажность на уровне 50%).

6. Необходимостью в проведении массивной трансфузии, контроле температуры тела, коррекции нарушений водно-электролитного обмена и свертывания при расширенном иссечении струпа.

7. Вследствие этого следует избегать введения сукцинилхолина через сутки после ожога и в течение года, с угрозой развития гиперкалиемии (наблюдается значительное увеличение уровня калия в плазме, если площадь ожога >10% обшей поверхности тела).

8. Формированием устойчивости к недеполяризующим миорелаксантам с пиком к 5-6-й неделе у пациентов с ожогом >30% поверхности тела.

Технические трудности, возникающие при проведении обезболивания у тяжелых ожоговых больных:

1. В связи с наличием кровоточащих и болезненных пораженных тканей при ожогах лицевой части головы ограничение возможности применения лицевой маски.

2. Выраженное ограничение движения шеи и суставов нижней челюсти в связи с формированием деформации мягких тканей, что может существенно осложнить интубацию трахеи и использование ларингеальной маски.

3. Высокий риск распространения инфекции делает трахеостомию нежелательной.

Оптимальные сроки для выполнения некрэктомии

В настоящее время превалирует мнение о том, что некрэктомию следует выполнять только после выведения пострадавшего из состояния ожогового шока и стабилизации его состояния. Некоторые авторы считают возможным выполнять операции до окончательного выведения пострадавшего из состояния ожогового шока на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии.

Допустимо выполнять раннюю некрэктомию при соблюдении следующих условий:

• нормализация функции внешнего дыхания;

• стабилизация гемодинамики (АД, ЦВД, частоты пульса);

• восстановление диуреза;

• наличие положительной динамики основных показателей крови (КОС, газы крови, НЬ, Нt, уровень белка и др.).

В большинстве случаев оптимальными сроками для выполнения операции некрэктомии являются 2-5-е сутки после травмы.

Планирование операции

В ходе подготовки к осуществлению оперативного лечения необходимо решить следующие вопросы:

• определить сроки начала лечения;

• определить допустимый масштаб операции;

• избрать области тела, где иссечение омертвевших тканей будет производиться в первую очередь и в последующем;

• выбрать метод иссечения;

• осуществить прогноз возможной интраоперационной кровопотери;

• решить вопрос о методах гемостаза, подготовить достаточно гемостатических средств;

• определить необходимое количество трансфузионных сред;

• избрать методы закрытия образовавшихся раневых поверхностей и подготовить необходимые материалы;

• осуществить выбор донорского места для срезания лоскутов аутологичной кожи.