Окружающая среда

Поддержание адекватной температуры и влажности

Пациент

Укрывание пациента при его транспортировке, а также во время индукции анестезии

Согревание орошающих и вводимых в/в жидкостей и крови

Согревание пациента пластиковыми покрывалами и пеленками (конечности, голова) Согревающие одеяла (более эффективны при укрывании пациента сверху)

Помещение открытых внутренних органов в пласти­ковые пакеты

Согревание и увлажнение вдыхаемых газов

Ведение

К общим мерам относятся обнаже­ние поверхности тела, обкладывание пузырями со льдом, применение обдувания и охлаждение инфузионных растворов. Необходимость специ­фических мер зависит от случая.

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ Этиология

Осведомленность при анестезии оз­начает слуховое или иное восприя­тие пациентом происходящего во время операции. Поскольку во вре­мя анестезии мозг не утрачивает функции памяти и способности к обработке информации, можно пред­положить существование спектра осведомленности, коррелирующей с глубиной анестезии. Клиническое значение имеет ситуация, когда па­циент способен вспомнить после операции происходившие во время нее события. Хотя осведомленность наиболее вероятна у пациенток, подвергающихся экстренному кеса­реву сечению под общим наркозом, риск ее возникновения существует при общей анестезии у всех пациен­тов. По имеющимся данным, ее час­тота при неакушерской анестезии составляет приблизительно 2:1000. Осведомленность ассоциируется со

слабой анестезиологической техни­кой, низкой концентрацией ингаля­ционных анестетиков (либо недоста­точной для данного пациента, либо во время эпизода гипотензии) и проблемами с оборудованием, та­кими как рассоединение в дыхатель­ном контуре и утечки.

Ведение

Оценка глубины анестезии весьма трудна. Традиционно она базирует­ся на определении активности ав­тономной нервной системы (напри­мер, тахикардия, потливость), хотя эти признаки не всегда служат на­дежным показателем глубины анес­тезии. Использование мышечных релаксантов при сбалансированной анестезии еще более маскирует не­которые признаки поверхностной анестезии. Методика изолированно­го предплечья и мониторинг пери­стальтики нижних отделов пищево­да также являются ненадежными методами оценки глубины анесте­зии. Однако изменения вызванного слухового потенциала при анестезии, по-видимому, коррелируют с ее глу­биной, и определение этих измене­ний является весьма обнадежива­ющим методом.

Обсуждение риска и причин ос­ведомленности во время предопера­ционного визита анестезиолога к пациенту позволяет ослабить трево­гу пациента в случае ее проявления. Возможно, целесообразно также выборочное обсуждение этой темы с пациентками, которым предстоит подвергнуться операции кесарева сечения под общей анестезией. Для снижения риска осведомленности жизненно важны скрупулезная под­готовка аппаратуры и применение соответствующих анестезиологических методов. Если пациент жалуется на воспоминания, связанные с ходом операции, анестезиолог должен быть об этом информирован; следует по­сетить пациента, лучше совместно со старшим коллегой. Анестезиолог должен установить (или уточнить) время интраоперационного эпизода и дифференцировать такого рода воспоминания и сновидения. Если установлена истинная осведомлен­ность и анестезиологическая ошибка очевидна, рекомендуются честное признание и извинения. Все детали случая должны быть зафиксированы в истории болезни. Хотя подавля­ющее большинство вспоминаемых событий не связано с болезненностью (до 90% пациентов с осведомлен­ностью не испытывают боли), ос­ведомленность психологически трав­мирует пациента. Она может иметь определенные последствия, включая бессонницу, депрессию и страх смер­ти. Ситуация усугубляется, если пер­сонал проявляет недоверие к подоб­ным жалобам пациента или игно­рирует их. Очень важно дать воз­можность пациенту полностью вы­сказаться и обсудить происшедшее.

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Большинство интраоперационных повреждений связано с небрежным позиционированием или трахеаль­ной интубацией. Неврологические, стоматологические и офтальмоло­гические повреждения часто бывают предметом судебных разбирательств, хотя большинство из них вполне нредотвратимо. Термические и элект­рические повреждения более редки, но они потенциально катастрофичны.

Неврологические повреждения

Хотя неврологические проблемы проявляются в послеоперационный период, их возникновение обычно бывает интраоперационным.

Периферические повреждения

По имеющимся данным, частота повреждений периферических нервов составляет примерно 1 : 1000. При­чинным фактором чаще всего явля­ется небрежное позиционирование больного. Плечевое сплетение и по­верхностные нервы конечностей (лок­тевой, радиальный и общий мало­берцовый) повреждаются наиболее часто. Обычным механизмом по­вреждения поверхностных нервов является ишемия вследствие сдавле­ния vasa vasorum ранорасширителя-ми, приспособлениями для поддерж­ки ног и другим оборудованием, соприкасающимся с пациентом. Ве­роятность такого повреждения уве­личивается в период снижения пе­риферической перфузии вследствие гипотензии и гипотермии. Механиз­мом повреждения плечевого сплете­ния обычно является чрезмерная тракция абдуктора плеча. При ре­гионарной анестезии могут иметь место химические повреждения или повреждения иглой.

При позиционировании пациента необходима чрезвычайная осторож­ность. Под турникеты и в местах наибольшего давления следует по­местить мягкие прокладки. Следует также избегать крайних положений суставов. Весьма важно строгое наблюдение за временем турникетной ишемии. Хотя большинство по­вреждений проходит в течение не­скольких месяцев, все пациенты с периферическими повреждениями должны находиться под постоян­ным наблюдением невропатолога. Во многих случаях паралич локте­вого нерва возникает у пациентов с анатомической предрасположен­ностью, которая обычно может быть выявлена по анамнестическим дан­ным, указывающим на онемение после сна или в результате работы в статическом положении. Во время операции у таких пациентов не сле­дует разгибать руку в локтевом суставе.

Центральные повреждения

Диапазон повреждений центральной нервной системы весьма широк: от минимальной дисфункции до ин­сульта и даже смерти. Их механиз­мом обычно являются гипоксемия и(или) гипотензия, а также причин­ные факторы, перечисленные выше. Шейный отдел спинного мозга мо­жет быть поврежден при интубации трахеи или позиционировании па­циента с нестабильностью шейного отдела позвоночника вследствие пе­релома, ревматоидного артрита или некоторых врожденных состояний (например, синдромы Клиппеля-Вейля, Моркио и Дауна). Крайние положения головы и шеи иногда мо­гут вызвать церебральную ишемию у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью. Ишемическое по­вреждение спинного мозга может произойти при обширных операциях на сосудах или спинном мозге.

Стоматологические повреждения

Повреждение зубов- наиболее часто описываемое анестезиологическое

повреждение, обычно имеющее мес­то при небрежной или трудной ла­рингоскопии. Стоматологические по­вреждения варьируют от царапин и ссадин десен до поломки и трав­матологической экстракции зубов, чаще всего верхних резцов. Пред­операционный осмотр и документи­рование зубной формулы необходи­мы. При случайном выпадении зуб следует реимплантировать на место при минимальном вмешательстве и как можно скорее проконсультиро­ваться по этому поводу с хирур­гом-стоматологом.

Офтальмологические повреждения

Царапины роговицы связаны с не­адекватной защитой глаза, особенно при транспортировке пациента или определенном его позиционировании (положение на животе). Фактором риска является также использование пластыря для фиксации век. Пред­почтительным методом обеспечения безопасности глаз может быть при­менение обработанных стерильным парафином марлевых повязок. На всех этапах следует избегать меха­нического давления на глазное яб­локо. Описаны случаи отслойки сет­чатки при крайнем положении Трен­деленбурга и в результате давления на глазное яблоко в положении па­циента на животе.

Термические и электрические повреждения

Потенциальным источником таких повреждений является ток высокого напряжения, который применяется при хирургической диатермии. Если путь возвратного тока прерван в результате неправильного наложения диатермической платины, то ЭКГ- электроды или точки контакта кожа-металл могут стать альтерна­тивным электрическим путем, что приведет к серьезным ожогам. Вы­ход из строя приборов термостати­ческого контроля обогревателей также служит источником термиче­ского поражения.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОБОРУДОВАНИЕМ

Около трети критических инциден­тов связано с неисправностью обо­рудования, и большинство из них вполне предотвратимо. Большинст­во проблем, связанных с оборудо­ванием, затрагивает пациента, по­этому они были описаны ранее в случаях их клинического выявления (например, утечка и разгерметиза­ция наркозных аппаратов и систем газоснабжения). Кроме того, серьез­ные проблемы могут возникать при работе с мониторным оборудова­нием, а также при использовании турникетов конечностей.

Мониторинг

Оборудование, применяемое для мониторинга, может выдавать не­точную информацию, что вводит в заблуждение неопытного анестезио­лога. Например, показания прибо­ров для неинвазивного измерения кровяного давления могут быть не­надежными при низких и высоких значениях давления, а пульсокси-метры способны давать неверную информацию у пациентов со слабой периферической перфузией. Безуслов­но, при проведении анестезии анес­тезиолог должен полагаться прежде всего на клинический опыт. Еще од­ним источником осложнений явля­ется инвазивный мониторинг. Кате­теризация центральных вен и легоч­ной артерии связана с рядом проб­лем и осложнений, включая тром­боз, сепсис, пневмоторакс и повреж­дение глубоких структур. Установка канюль в артериях и перифериче­ских венах может стать причиной тромбофлебита, сепсиса, воздушной эмболии и повреждения тканей вследствие экстравазации жидкостей и лекарств.

Турникеты

Неправильное применение турнике­тов и повязок может травмировать кожу, выдавливать глубокие веноз­ные тромбы и вызывать ишемию нервов и мышц. Снятие турникета после периода ишемизации конеч­ности сопровождается поступлением в циркуляцию закисленной крови. У пациентов с ослабленной сердеч­но-легочной функцией гиперкапния, ацидоз и кардиальная депрессия мо­гут быть клинически значимыми. Турникеты конечностей противопо­казаны пациентам с серповидно-клеточной анемией, периферической нейропатией, инфекцией конечности и периферическим сосудистым забо­леванием, включая тромбоз глубо­ких вен. Турникет должен приме­няться с адекватным прокладыва-нием во избежание повреждений костными выступами. Давление в раздутых турникетах для рук и ног должно превышать систолическое кровяное давление на 50 и 100 мм рт. ст. соответственно. Длительность ишемии конечностей у здоровых па­циентов не должна превышать 2 ч без реперфузионного времени по крайней мере в 20 мин.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Brown D. L. (ed). Risk and outcome in anaesthesia,

2nd edn.-Philadelphia: JB Lippincott, 1992. Buck N.. Devlin H. B„ Lunn J. N. The report of

a confidential enquiry into perioperative

deaths. The Nuffield Provincial Hospitals

Trust, London, 1987.

Cooper J. В., Newbower R. 5., Kitz R. J. An ana­lysis of major errors and equipment failures in anaesthesia management: considerations for prevention and detection.- Anesthesiology, 1984, 60, 34.

Harrison G. G„ Meissner P. N.. Hi ft R. J. Anaest­hesia for the porphyric patient- Anaesthesia, 1993, 48, 417.

Hunter J. M. Editorial: histamine release and neuromuscular blocking drugs,- Anaesthesia, 1993, 48, 561.

King Т. A., Adams A. P. Failed tracheal intuba­tion.-British Journal of Anaesthesia, 1990, 65, 400.

Latto I. P., Rosen M. (eds). Difficulties in tracheal

intubation- London: Bailliere Tindall,

1985. Levy J. H. Anaphylactic reactions in anesthesia

and intensive, care, 2nd edn- Boston:

Butterworth Heinemann, 1992. Taylor Т.Н. Editorial: avoiding iatrogenic injuries

in theatre.-British Medical Journal, 1992,

305, 595.

Taylor Т. H., Major E. (eds). Hazards and com­plications of anaesthesia, 2nd edn.- London:

Churchill Livingstone, 1993. Tunstall M. E. Failed intubation drill- Anaesthesia,

1976, 31, 850.